- Обзор экстрапирамидных и мозжечковых расстройств (Overview of Movement and Cerebellar Disorders)
- Хорея, атетоз и гемибаллизм
- Дистонии
- Шейная дистония
- Синдром FXTAS (тремор/атаксия, ассоциированные с ломкой Х-хромосомой) (FXTAS)
- Болезнь Хантингтона
- Миоклонус
- Болезнь Паркинсона
- Вторичный и атипичный паркинсонизм
- Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)
- Тремор
- Можечковые нарушения
Вторичный паркинсонизм относится к группе заболеваний, клинически сходных с болезнью Паркинсона, но другой этиологии. Атипичный паркинсонизм относится к группе нейродегенеративных заболеваний, отличимых от болезни Паркинсона, которые имеют некоторые признаки болезни Паркинсона, но имеют некоторые другие клинические признаки, патоанатомию, реакцию на лечение, и худший прогноз. Диагноз устанавливают при клиническом обследовании и по реакции на леводопу. Если это возможно, то лечение направлено на причину.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор двигательных и мозжечковых расстройств).
Патогенез вторичного паркинсонизма связан с блокадой или изменением действия дофамина в базальных ганглиях.
Атипичный паркинсонизм охватывает такие нейродегенеративные заболевания, как
Кортикобазальная дегенерация
Ювенильная Болезнь Хантингтона (вестфальский вариант)
Определенные спиноцеребеллярные атаксии
Этиология вторичного и атипичного паркинсонизмов
Паркинсонизм может развиваться вследствие применения лекарственных препаратов, заболеваний, отличных от болезни Паркинсона, воздействия экзогенных токсических веществ.
Самой распространенной причиной вторичного паркинсонизма является
Использование препаратов, снижающих дофаминергическую активность
Эти препараты включают:
Нейролептики (например, фенотиазин, тиоксантен, бутирофенон)
Противорвотные и желудочно-кишечные препараты (например, метоклопрамид, прохлорперазин, цинитаприд, клебоприд)
Препараты, которые истощают запасы дофамина (например, тетрабеназин, резерпин)
За пределами США, циннаризин и флунаризин
Некоторые причины вторичного и атипичного паркинсонизма
Причина | Примечания |
|---|---|
Нейродегенеративные заболевания | |
Комплекс острова Гуам: боковой амиотрофический склероз-паркинсонизм-деменция | Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Кортикобазальная дегенерация | Асимметричное начало, как правило, после 60 лет Характеризуется наличием симптомов корковой дисфункции и признаков поражения базальных ядер, часто в сочетании с апраксией, дистонией, миоклониями и синдром чужой конечности (движения в конечности, не поддающиеся произвольному контролю пациентом) Вызывает неподвижность примерно через 5 лет и смерть через 7-10 лет в зависимости от причины Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Различные варианты деменции (например, болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция, сцепленная с хромосомой 17, деменция с тельцами Леви) | Паркинсонизму часто предшествует деменция, обычно со следующими проявлениями:
|
Может сопровождаться стремительно прогрессирующими вегетативными нарушениями (ортостатическое головокружение, недержание мочи или кала) Может сопровождаться стремительно прогрессирующими мозжечковыми нарушениями Может включать тяжелые проявления паркинсонизма, как правило, со слабым ответом на леводопу Может включать пирамидальные признаки Часто приводит к раннему появлению падений и постуральных нарушений Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов | |
Манифестирует с изменения походки и постуральных нарушений В классической форме вызывает прогрессирующий офтальмопарез, начинающийся, как правило, с пареза взора вниз Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов | |
Спиноцеребеллярные атаксии (обычно типа 1, 2 или 3) | Обычно сначала проявляется нарушением равновесия и плохой координацией, но может иметь дополнительные классические симптомы (например, признаки поражения пирамидного тракта при типе 1, медленные саккады и полинейропатию при типе 2, паркинсонизм и дистонию при типе 3) Незначительный эффект от применения противопаркинсонических лекарственных препаратов |
Другие заболевания | |
Сосудистые заболевания головного мозга | Манифестируют мышечной ригидностью и брадикинезией или акинезией (акинетико-ригидный синдром) с преимущественным вовлечением нижних конечностей, что приводит к значительному изменению походки и симметричности развивающихся симптомов Редко наблюдается ответ на противопаркинсонические препараты, а в случае положительного ответа могут потребоваться высокие дозы леводопы (не менее 1000 мг в день). |
Опухоли головного мозга в области базальных ядер | Манифестируют гемипаркинсонизмом (т.е., ограничены на стороне тела, противоположной пораженной стороне) |
Хроническая травматическая энцефалопатия (вследствие повторной черепно-мозговой травмы) | Характеризуется прогрессирующим паркинсонизмом, деменцией и аффективными расстройствами, включая суицидальные мысли Ранее известная как деменция боксеров, но теперь распознаваемая у занимающихся различными видами контактного спорта и у солдат со взрывными травмами |
Обычно характеризуется нормальным давлением СМЖ и вызвана различными механизмами (например, повышенной пульсацией СМЖ, снижением дренажа СМЖ [1]) | |
Вызывает кальцификацию базальных ядер Может вызывать паркинсонизм, хорею и атетоз | |
Вирусный энцефалит (например, энцефалит Западного Нила), инфекционный или аутоиммунный постинфекционный | Может вызывать транзиторный (в течение острого периода) или, реже, необратимый паркинсонизм (например, постэнцефалитический паркинсонизм после эпидемии летаргического энцефалита в 1915-1926 годах) При постэнцефалитическом паркинсонизме наблюдаются насильственное запрокидывание головы и глаз (окулогирные кризы), иные дистонические проявления, а также вегетативные нарушения, депрессия и личностные изменения |
Медицинские препараты | |
Может вызывать обратимый† паркинсонизм (лекарственный или фармакологический паркинсонизм) | |
Аналоги меперидина (N-MPTP)‡ | Могут вызывать внезапный, необратимый паркинсонизм из-за примеси нелегально изготовленного меперидина Встречается у лиц, употребляющих в/в наркотики |
Метоклопрамид Прохлорперазин Резерпин (не доступен в США) Препараты лития (при длительном применении) | Могут вызывать обратимый† паркинсонизм Может быть дозозависимым или обусловленным предрасположенностью (факторы риска включают в себя пожилой возраст и женский пол) Применение препаратов лития иногда вызывает нарушения функции мозжечка; такое может возникнуть у пациентов с серотонинергическим синдромом |
Токсины | |
Отравление монооксидом углерода | Может вызывать необратимый паркинсонизм из-за внутреннего двустороннего некроза бледного шара |
Метанол | При отравлении суррогатами алкоголя; может вызывать геморрагический некроз в области базальных ядер |
Марганец | При хронической интоксикации может вызывать паркинсонизм в сочетании с дистонией и когнитивными нарушениями; характерной является петушиная походка§, а также T1-взвешенная гиперинтенсивность в лентикулярном ядре Обычно есть связь с профессиональной деятельностью (например, у шахтеров или промышленных рабочих), но может быть результатом злоупотребления меткатиноном (метаболитом эфедрина), который, предположительно, вызывает форму отравления марганцем, о которой сообщалось у людей, употребляющих внутривенно наркотики и вводящих самостоятельно приготовленные препараты меткатинона. |
*Расстройства речи могут включать в себя экспрессивную (небеглую первичную прогрессирующую) афазию или рецептивную (первичную прогрессирующую семантическую) афазию. | |
†При отмене препарата симптомы, как правило, регрессируют в течение нескольких недель, хотя могут сохраняться и несколько месяцев. | |
‡ N-МФТП образуется при неудачных попытках подпольного синтезирования меперидина для незаконного применения. | |
§ Особенности дистонического расстройства походки включают ходьбу на пальцах ног, согнутые локти и выпрямленный позвоночник. | |
ЦСЖ = цереброспинальная жидкость; N-MPTP = Nметил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Wang Z, Zhang Y, Hu F, et al: Pathogenesis and pathophysiology of idiopathic normal pressure hydrocephalus. CNS Neurosci Ther 26 (12):1230-1240, 2020. Epub 2020 Nov 26. doi: 10.1111/cns.13526
Симптомы и признаки вторичного и атипичного паркинсонизма
Клинические признаки вторичного и атипичного паркинсонизма аналогичны таковым при болезни Паркинсона (например, тремор покоя, ригидность, брадикинезия, постуральная нестабильность).
Диагностика вторичного и атипичного паркинсонизма
Клиническая оценка
Плохой ответ на терапию леводопой
Иногда нейровизуализационное обследование для дифференциальной диагностики
При дифференциальной диагностике болезни Паркинсона и вторичного или атипичного паркинсонизма необходимо принимать во внимание, что при болезни Паркинсона применение препаратов леводопы приводит к значительному улучшению состояния пациента.
Для выяснения причин вторичного паркинсонизма может быть полезным:
Подробный анамнез, в том числе сведения о профессии, приеме лекарственных препаратов и других веществ, а также семейный анамнез
Провести неврологическое обследование для выявления дефицитарных симптомов, характерных для нейродегенеративных нарушений, но не для болезни Паркинсона
Нейровизуализация при наличии показаний
Заподозрить не болезнь Паркинсона, а другие нейродегенеративные нарушения можно при следующих дефицитарных симптомах: паралич взора, признаки дисфункции корково-спинномозгового пути (например, гиперрефлексия), миоклонус, вегетативная дисфункция (ранняя или тяжелая), мозжечковая атаксия, выраженная дистония, идеомоторная апраксия (неспособность имитировать движения руки), ранняя деменция, ранние падения, невозможность обойтись без инвалидной коляски.
Лечение вторичного и атипичного паркинсонизма
Лечение причины заболевания
Лечебная физкультура
Необходимо корректировать или, по возможности, лечить причину вторичного паркинсонизма, что может привести к клиническому улучшению или полному регрессу симптомов.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения болезни Паркинсона, часто оказываются неэффективны, или их положительный эффект преходящий. Однако в случае паркинсонизма вследствие приема нейролептиков применение амантадина или холиноблокаторов (например, бензатропина) может уменьшить выраженность акинетико-ригидного синдрома. Однако, поскольку эти препараты могут усугублять снижение когнитивных функций и, возможно, усиливать патологию тау-белка и нейродегенерацию, их использование должно быть ограничено (1, 2).
Полезными являются физические меры поддержания мобильности и независимости (как и при болезни Паркинсона). Целью является максимальная физическая активность. Пациентов необходимо побуждать как можно больше заниматься повседневными делами. При невозможности этого могут быть полезны занятия лечебной физкультурой и эрготерапия, что в определенной степени позволит поддерживать физическую активность. Физиотерапевтам необходимо обучать пациентов адаптивным методикам, давать рекомендации по адаптации домашних условий (например, установка поручней для предупреждения падений) и советовать полезные адаптивные устройства.
Важно также обеспечить хорошее питание.
Справочные материалы по лечению
1. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K: Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model. Neurobiol Dis 2012 45 (1):329-336, 2012. doi: 10.1016/j.nbd.2011.08.017
2. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, et al: Does anticholinergic activity affect neuropathology? Implication of neuroinflammation in Alzheimer's disease. Neurodegener Dis 15 (3):140-148, 2015. doi: 10.1159/000381484
Основные положения
Паркинсонизм может быть вызван лекарственными препаратами, токсинами, нейродегенеративными нарушениями и другими заболеваниями, влияющими на головной мозг (инсульт, опухоли, инфекции, травмы, гипопаратиреоз и др.)
Паркинсонизм можно заподозрить по данным клинической оценки и дифференцировать от болезни Паркинсона по отсутствию реакции на терапию леводопой; может потребоваться нейровизуализация.
Проверяют наличие дефицитарных симптомов, позволяющих заподозрить нейродегенеративные нарушения, помимо болезни Паркинсона.
По возможности корректируют или лечат причину заболевания, рекомендуют физические мероприятия для поддержания подвижности.
- Обзор экстрапирамидных и мозжечковых расстройств (Overview of Movement and Cerebellar Disorders)
- Хорея, атетоз и гемибаллизм
- Дистонии
- Шейная дистония
- Синдром FXTAS (тремор/атаксия, ассоциированные с ломкой Х-хромосомой) (FXTAS)
- Болезнь Хантингтона
- Миоклонус
- Болезнь Паркинсона
- Вторичный и атипичный паркинсонизм
- Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)
- Тремор
- Можечковые нарушения
Прогрессирующий надъядерный паралич - редкое нейродегенеративное заболевание с поражением центральной нервной системы, характеризующееся прогрессирующим нарушением произвольных движений глазами и вызывающее брадикинезию, мышечную ригидность с прогрессирующей дистонией аксиальных мышц, псевдобульбарный синдром и деменцию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение нацелено на облегчение симптомов.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор двигательных и мозжечковых расстройств).
Причина развития прогрессирующего надъядерного паралича остается неясной.
При этом заболевании наблюдается дегенерация нейронов базальных ядер и ствола головного мозга с наличием нейрофибриллярных клубочков, содержащих в себе избыточно фосфорилированный тау-протеин.
Симптомы и признаки прогрессирующего надъядерного паралича
Симптомы прогрессирующего супрануклеарного пареза взора начинают появляться, как правило, в пожилом возрасте.
Первым симптомом может быть
Невозможность посмотреть вверх или вниз, не двигая головой, или трудности при подъеме или спуске с лестницы
Добровольные движения глаз, особенно при взгляде вниз, становятся затрудненными, но вертикальные рефлекторные движения глаз, вызванные пассивными движениями головы (сгибание шеи, разгибание), не нарушены.
Движения замедляются, мышцы становятся ригидными и развивается аксиальная дистония. Пациенты, как правило, падают назад.
Часто развиваются дисфагия и дизартрия с эмоциональной лабильностью (псевдобульбарным параличом), депрессия и нарушения сна. Может развиваться тремор в покое.
На поздних стадиях присоединяется деменция. Многие пациенты теряют способность к самообслуживанию уже в течение 5 лет и умирают примерно в течение 10 лет (1).
Прогрессирующий надъядерный паралич имеет несколько различных клинических типов, основанных на преобладающих симптомах или признаках (2):
Прогрессирующий надъядерный паралич с синдром Ричардсона (ПНП-СР): классический прогрессирующий надъядерный паралич с прогрессирующей надъядерной офтальмоплегией и тяжелыми нарушениями равновесия (наиболее распространенная форма, в ≥ 70% случаев)
Прогрессирующий надъядерный паралич с предоминантным паркинсонизмом (ПНП-ПП): паркинсонический тип прогрессирующего надъядерного паралича, который отвечает на леводопу, что приводит к небольшому транзиторному улучшению
Прогрессирующий надъядерный паралич с глазодвигательной дисфункцией (ПНП-OM): характеризуется глазодвигательными аномалиями (например, надъядерный паралич вертикального взора)
Прогрессирующий надъядерный паралич с прогрессирующим замораживанием походки (ПНП-ПЗП): характеризуется прогрессирующим замораживанием походки
ПНП с преобладающим нарушением речи (ПНП-НР): характеризуется прогрессирующей неплавной афазией или нарушением речи
Прогрессирующий надъядерный паралич с преобладанием лобных симптомов (ПНП-ЛС): характеризуется лобно-височной дегенерацией с когнитивными нарушениями или поведенческими изменениями
Прогрессирующий надъядерный паралич с преобладающим кортикобазальным синдромом (ПНП-КБС): характеризуется кортикобазальным синдромом, вызывающим глубокие асимметричные симптомы
Прогрессирующий надъядерный паралич c преобладающим первичным латеральным склерозом (ПНП-ПЛС): характеризуется симптомами поражения мотонейрона, связанными с первичным латеральным склерозом
Прогрессирующий надъядерный паралич с преимущественной мозжечковой атаксией (ПНП-М): характеризуется признаками со стороны мозжечка
Прогрессирующий надъядерный паралич с преобладающей постуральной нестабильностью (ПНП-ПН): характеризуется постуральной нестабильностью
При других формах, кроме синдрома Ричардсона (неклассические формы [атипичный паркинсонизм]), развитие офтальмоплегии может быть отсрочено на годы.
Различные клинические типы прогрессирующего надъядерного паралича имеют различные характеристики (например, признаки паркинсонизма, кортикобазальный синдром, проблемы с речью, признаки лобно-височных дегенераций, акинезия, застывание при ходьбе).
Справочные материалы по симптоматике
1. Cosseddu M, Benussi A, Gazzina S, et al: Natural history and predictors of survival in progressive supranuclear palsy. J Neurol Sci 15:382:105–107, 2017. doi: 10.1016/j.jns.2017.09.043
2. Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M, et al: Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The Movement Disorder Society criteria. Mov Disord 32 (6):853–864, 2017. doi:10.1002/mds.26987
Диагностика прогрессирующего надъядерного паралича
Клиническая оценка
Диагноз прогрессирующего надъядерного паралича устанавливается на основе клинической картины (1).
Обычно проводят МРТ для исключения других заболеваний. На поздних стадиях при МРТ выявляют характерное снижение размера среднего мозга, лучше всего видимое в среднесагиттальной проекции, вследствие которого средний мозг начинает напоминать по форме птиц колибри или императорских пингвинов. На аксиальных снимках, средний мозг может напоминать цветок вьюнка (2).
Living Art Enterprises/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Справочные материалы по диагностике
1.Höglinger GU, Respondek G, Stamelou M, et al: Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The Movement Disorder Society criteria. Mov Disord (32) 6,:853–864, 2017. Epub 2017 May 3. doi: 10.1002/mds.26987
2. Adachi M, Kawanami T, Ohshima H, et al: Morning glory sign: a particular MR finding in progressive supranuclear palsy. Magn Reson Med Sci 3 (3):125–132, 2004.
Лечение прогрессирующего надъядерного паралича
Поддерживающая терапия
Лечение прогрессирующего надъядерного паралича направлено на облегчение симптомов; можно применять противопаркинсонические препараты, но они облегчают симптомы гораздо менее эффективно, чем у пациентов с болезнью Паркинсона. Физическая и профессиональная терапия может помочь увеличить подвижность и функционирование и уменьшить риск падений.
Поскольку пациенты с прогрессирующим надъядерным параличом имеют плохой прогноз, им и их семьям рекомендуется заблаговременно обсудить предварительные медицинские распоряжения. Ожидаемое ухудшение состояния при прогрессирующем надъядерном параличе включает ранние когнитивные нарушения с дисфагией. Аспирация является распространенной причиной смерти.
Основные положения
Первыми симптомами классического прогрессирующего надъядерного паралича могут быть невозможность посмотреть вверх или вниз, не двигая головой, или трудности при подъеме или спуске с лестницы.
Различные клинические типы прогрессирующего надъядерного паралича имеют различные характеристики (например, признаки паркинсонизма, кортикобазальный синдром, проблемы с речью, признаки лобно-височных дегенераций, акинезия, застывание при ходьбе).
Диагностика основана на клинических проявлениях болезни, но для исключения других заболеваний следует проводить МРТ.
Необходимо сфокусироваться на облегчении симптомов; рассмотреть возможность применения леводопы и/или амантадина для уменьшения ригидности, а также назначать физическую и трудовую терапию.