Деменция с тельцами Леви включает клинически диагностированную деменцию с тельцами Леви, а также деменцию, возникающую при болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви характеризуется хроническим нарушением когнитивных функций с появлением внутриклеточных включений, называемых тельцами Леви, в цитоплазме нейронов коры полушарий большого мозга. Деменция при болезни Паркинсона является когнитивным расстройством, характеризующимся образованием телец Леви в черной субстанции; она развивается поздно при болезни Паркинсона.
(См. также Обзор делирии и деменции и Деменция).
Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности.
Деменция с тельцами Леви – 3-ий по распространенности вид деменции. Начало заболевания обычно приходится на возраст старше 60 лет.
Тельца Леви представляют собой сферические, эозинофильные, цитоплазматические нейрональные включения, состоящие из агрегатов синаптического белка альфа-синуклеина. Они появляются в коре головного мозга пациентов, страдающих деменцией с тельцами Леви. При этом заболевании изменяются уровни нейромедиаторов и нарушаются нейрональные связи между стриатумом и неокортексом.
Тельца Леви обнаруживаются также и в черной субстанции у пациентов с болезнью Паркинсона, и деменция (деменция при болезни Паркинсона), в некоторых случаях, может развиться позже в ходе болезни. У около 40% пациентов с болезнью Паркинсона развивается деменция при болезни Паркинсона; что обнаруживается, как правило, в возрасте 70 лет, и спустя 10-15 лет после того, как болезнь Паркинсона была диагностирована.
Поскольку тельца Леви присутствуют как при деменции с тельцами Леви, так и при деменции болезни Паркинсона, некоторые эксперты считают, что оба расстройства могут быть частями генерализованной синуклеинопатии, поражающей и центральный, и периферический отделы нервной системы. Тельца Леви могу также иногда выявляться и при болезни Альцгеймера, а у больных с деменцией с тельцами Леви в некоторых случаях также наблюдается образование нейритических бляшек и нейрофибриллярных клубочков. Таким образом, в некоторой степени деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера имеют общие черты. Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения этих взаимоотношений.
Оба вида деменции – с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона – имеют прогрессирующее течение с неблагоприятным прогнозом.
Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие особенности обычно помогают отличить деменцию от бредового состояния:
Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.
Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.
Другие специфические характеристики также помогают различить эти два вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции).
Клинические проявления
Деменция с тельцами Леви
Начальное ухудшение когнитивных функций при деменции с тельцами Леви напоминает состояние, проявляемое и при других видах деменции. Однако, деменция с тельцами Леви часто проявляется ранним и выраженным дефицитом внимания, нарушением способности к целенаправленной деятельности и зрительно-перцептивной способности. Выраженные или стойкие нарушения памяти, как правило, возникают по мере прогрессирования деменции.
Развиваются экстрапирамидные симптомы (как правило, в их число входят ригидность, брадикинезия и нестабильность походки). Однако при деменции с тельцами Леви (в отличие от болезни Паркинсона) когнитивные нарушения и экстрапирамидные симптомы обычно развиваются в течение г. Также, экстрапирамидная симптоматика отличается от таковой при болезни Паркинсона; при деменции с тельцами Леви тремор не развивается на ранних стадиях болезни, раньше этого возникают ригидность аксиальных мышц и нарушения походки, и симптоматика имеет симметричное распределение. Часто наблюдаются повторные падения.
Флуктуация когнитивных функций представляет собой относительно специфичный симптом для деменции с тельцами Леви. Периоды пребывания пациента в активном состоянии, с адекватными поведением и ориентацией могут сменяться периодами спутанности и отсутствия реакции на задаваемые вопросы, которые обычно длятся дни и недели, но затем вновь сменяются способностью вступать в контакт.
Ухудшается память, но ухудшение проявляется в большей степени за счет дефицита живости и внимания, чем собственно памяти; таким образом, кратковременный отклик затронут меньше, чем запоминание диапазона цифр (способность повторить 7 цифр вперед и 5 назад).
Пациенты могут смотреть в одну точку в течение долгого времени. Чрезмерная сонливость днем- распространенное явление.
Зрительно-пространственная ориентация и зрительно-конструкциональная способность (тесты с применением блочной конструкции, рисование часов или копирование фигур) страдают больше других когнитивных функций.
Зрительные галлюцинации являются характерным и, зачастую, угрожающим жизни проявлением заболевания, в отличие от доброкачественных галлюцинаций при болезни Паркинсона. Слуховые, обонятельные и тактильные галлюцинации менее типичны. У 50–65% больных возникает бред, носящий сложный, причудливый характер, что отличает его от простого бреда преследования при болезни Альцгеймера.
Часто развиваются вегетативные нарушения с возникновением необъяснимых обморочных состояний. Вегетативные нарушения могут возникать одновременно с появлением когнитивного дефицита либо вскоре после его возникновения. Типичной является повышенная чувствительность к нейролептикам.
Часто наблюдаются нарушения сна. У многих пациентов наблюдается нарушение поведения во время фазы сна с быстрыми движениями глаз (REM), парасомнией, которая характеризуется яркими сновидениями без паралича скелетной мускулатуры, что обычно наблюдается в фазу сна REM. В результате сны могут сопровождаться моторной деятельностью, что иногда приводит к травмированию партнера по кровати.
Деменция при болезни Паркинсона
При деменции при болезни Паркинсона (в отличие от деменции с тельцами Леви), когнитивные нарушения, приводящие к деменции, как правило, начинаются через 10-15 лет после появления неконтролируемых двигательных симптомов.
Деменция при болезни Паркинсона может повлиять на несколько познавательных доменов, в том числе, на внимание, память, зрительно-пространственную ориентацию и конструкционную и исполнительную функций. Исполнительная дисфункция, как правило, наступает раньше и чаще при деменции при болезни Паркинсона, чем при болезни Альцгеймера.
Психиатрические симптомы (например, галлюцинации, бред), по-видимому, являются менее частыми и/или менее тяжелыми, чем при деменции с тельцами Леви.
При деменции при болени Паркинсона, постуральная неустойчивость и аномалии походки встречаются чаще, снижение моторной функции происходит быстрее, и падения бывают чаще, чем при болезни Паркинсона без деменции.
Диагностика
Клинические критерии
Нейровизуализация для исключения иных заболеваний
Диагноз устанавливается клинически, однако чувствительность и специфичность такого подхода низкие.
Для постановки общего диагноза деменции требуется наличие всех следующих критериев:
Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы, которые влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.
Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.
Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.
Оценка когнитивных нарушений включает анамнез как от самого пациента, так и от его знакомых плюс так называемое прикроватное обследование психического статуса или, если результаты неоднозначны, формальные нейропсихологические тесты.
Диагноз деменции с тельцами Леви рассматривается как вероятный, если присутствуют 2 из 4 следующих ключевых признаков, и рассматривается как возможный при наличии только 1 признака:
Когнитивная неустойчивость
Зрительные галлюцинации
Нарушение поведения в фазу сна с быстрым движением глаз БДГ
Паркинсонизм
Подтверждающие диагноз критерии включают повторяющиеся падения, синкопальные состояния, дисфункцию вегетативной нервной системы, патологическую дневную сонливость и повышенную чувствительность к нейролептикам.
Перекрытие симптомов деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона может затруднять постановку диагноза:
В случае если двигательные нарушения (например, тремор, брадикинезия и мышечная ригидность) предшествуют и более выражены, чем когнитивные, обычно ставится диагноз деменции при болезни Паркинсона.
Если же преобладают ранние когнитивные нарушения (в частности, исполнительная дисфункция) и изменение поведения, обычно ставится диагноз деменции с тельцами Леви.
Пациенты с деменцией с тельцами Леви часто имеют нарушения внимания, что более характерно для делирия, чем для деменции, поэтому должна проводиться оценка на предмет делирия, в частности, при таких распространенных причинах, как
Прием медикаментов, в особенности, холиноблокаторов, психотропных препаратов и опиоидов
Дегидратация
Инфекция
Также должны быть исключены другие причины деменции.
Паркинсонические признаки при деменции с тельцами Леви (например, аксиальная ригидность, падения) могут возникать на ранних стадиях других нейродегенеративных заболеваний (например, прогрессирующего надъядерного паралича). У людей с прогрессирующим надъядерным параличом также может развиваться подкорковая деменция. Выявление других характерных признаков прогрессирующего надъядерного паралича, таких как нарушение вертикального движения глаз и атрофия среднего мозга на среднесагиттальной проекции МРТ ("симптом колибри"), может помочь дифференцировать прогрессирующий надъядерный паралич от деменции с тельцами Леви.
При деменции с тельцами Леви на КТ и МРТ не выявляется каких-либо специфических изменений, однако проведение этих исследований необходимо для исключения иных причин развития деменции. Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) головного мозга с 123И-ФП-ЦИТ (N-3-фторпропил-2-beta-карбометокси-3бета- [4-йодфенил] -тропан), радиоактивный индикатор переносчика дофамина, может помочь обнаружить базальные ганглии дофаминергическую дисфункцию нейронов и функцию биомаркера для диагностики деменции с тельцами Леви.
Другие методы визуализации, которые могут помочь идентифицировать деменцию с тельцами Леви, включают
Позитронно-эмисионную томографию (ПЭТ) мозга с использованием фтор-18 (18F)-меченой дезоксиглюкозы (фтордезоксиглюкозы, или ФДГ)
Сцинтиграфию миокарда с йод-123-метайодбензилгуанидином (MIBG; при деменции с тельцами Леви захват MIBG миокардом снижается, поскольку при этом наблюдается дегенерация постганглионарных симпатических волокон, иннервирующих сердце)
Тем не менее, эти тесты обычно не используются в клинической практике.
Подтверждение нарушений фазы «быстрого сна» с использованием полисомнографии может помочь в установке диагноза деменции с тельцами Леви.
Окончательная постановка диагноза требует исследования вещества головного мозга при аутопсии.
Лечение
Поддерживающая терапия
Лечение деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона обычно является вспомогательным. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.
Опасные когнитивные и поведенческие симптомы, такие как галлюцинации, параноидальные мысли, раздражительность и агрессивность, лечатся с помощью лекарств только в тех случаях, когда другие меры неэффективны.
Медицинские препараты
Ингибиторы холинэстеразы могут улучшить когнитивные функции и могут быть полезным у пациентов с деменцией с тельцами Леви или деменцией при болезни Паркинсона.
Для лечения деменции с тельцами Леви (и деменции при болезни Паркинсона) может быть использован ривастигмин, ингибитор холинэстеразы. Начальная доза составляет 1,5 мг перорально два раза в сутки, доза может быть подобрана, в случае необходимости, до 6 мг, для попытки улучшения когнитивной функции. Применение иных ингибиторов холинэстеразы также может быть также эффективным.
Приблизительно у половины пациентов с деменцией с тельцами Леви экстрапирамидные симптомы уменьшаются на фоне применения противопаркинсонических препаратов, однако это может усугублять психиатрические проявления заболевания. В случае, если необходимо применение противопаркинсонических препаратов, предпочтение следует отдавать леводопе.
При деменции с тельцами Леви следует избегать применения типичных нейролептиков даже в весьма низких дозах, т.к. они могут приводить к резкому усугублению экстрапирамидной симптоматики.
Пимавансерин — недофаминергический препарат, селективный обратный агонист серотониновых 5-HT2A рецепторов, может использоваться для лечения психоза (галлюцинации, бред) у пациентов с деменцией на фоне болезни Паркинсона.
Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни
В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.
На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.
Основные положения
Поскольку тельца Леви появляются при деменции с тельцами Леви и при болезни Паркинсона, некоторые эксперты предполагают, что оба нарушения являются частью той же синуклеинопатии, что затрагивает центральную и периферическую нервные системы.
Следует подозревать деменцию с тельцами Леви, если деменция развивается почти одновременно с признаками паркинсонизма, а также в случаях, когда деменция сопровождается колебаниями в когнитивной функции, потерей внимания, реалистическими сновидениями, психиатрическими симптомами (например, зрительных галлюцинаций; сложного, причудливого бреда) и вегетативной дисфункцией.
Следует подозревать деменцию при болезни Паркинсона, если деменция начинается спустя несколько лет после появления паркинсонизма, в частности, если появляется ранее возникновение исполнительной дисфункции.
Рекомендуется использовать ривастигмин, и, иногда, другие ингибиторы холинэстеразы, для попытки улучшения когнитивной функции у пациентов с деменцией с тельцами Леви или деменцией при болезни Паркинсона.
