Стронгилоидоз – инвазия, вызываемая стронгилоидами Strongyloides stercoralis. Симптомы включают боли в животе и диарею, сыпь, легочные симптомы (включая кашель и свистящее дыхание) и эозинофилию. Диагноз ставится по выявлению личинок в кале или содержимом тонкого кишечника, иногда в мокроте или при обнаружении антител в крови. Лечение – ивермектин или албендазол.
(См. также Подход к лечению паразитарных инфекций (Approach to Parasitic Infections)).
Стронгилоидоз является одним из основных паразитарных заболеваний, передающихся через почву. Во всем мире заражено приблизительно 30–100 миллионов человек. Стронгилоидоз является эндемичным повсюду в тропиках и субтропиках, включая сельские районы юга Соединенных Штатов, в местах, где голая кожа соприкасается с инфекционными личинками в почве, загрязненной людьми. S. stercoralis обладает уникальной способностью развиваться до зрелого возраста как в почве, так и в кишечнике человека. Кроме того, в отличие от других круглых червей, передающихся через почву, S. stercoralis способен создавать условия для аутоинфекции, которая может привести к хроническому заболеванию, длящемуся десятилетиями, или вызвать синдром гиперинфекции у лиц, принимающих кортикостероиды или другие иммунодепрессанты, или у лиц с нарушениями Th2-опосредованного иммунитета, особенно тех, кто инфицирован Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа (HTLV-1).
При синдроме гиперинфекции большое количество личинок попадает в кровоток, легкие, центральную нервную систему и другие органы. Полимикробная бактериемия и менингит могут возникать вследствие нарушения целостности слизистой оболочки кишечника и наличия бактерий на поверхности попавших в организм личинок.
Серьезный С. стеркоралис (S. stercoralis) инфекции возникли у реципиентов трансплантатов солидных органов, как у тех, у кого была предсуществующая субклиническая инфекция, так и у тех, кто получил органы от бессимптомных, но инфицированных доноров (1).
Strongyloides fülleborni, который заражает шимпанзе и бабуинов, может вызвать ограниченные инфекции у людей.
Общие справочные материалы
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Патофизиология стронгилоидоза
Взрослые особи Strongyloides живут в слизистой и подслизистой оболочке двенадцатиперстной и тонкой кишки. Яйца откладываются в просвете кишечника, из которых выходят рабдитовидные личинки. Большинство личинок выходят со стулом. После нескольких дней в почве они превращаются в инвазионные филяривидные личинки. Как и анкилостомы, личинки Strongyloides проникают через кожу человека, мигрируют через кровоток к легким, проходят через капилляры легких, поднимаются по дыхательным путям, проглатываются и достигают кишечника, где они созревают приблизительно в течение 2 недель. В почве личинки, которые не попали в организм человека, могут развиться в свободно живущих взрослых червей, которые могут воспроизвести несколько поколений, прежде чем их личинки вновь найдут хозяина-человека.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Аутоинфекция
Некоторые рабдитовидные личинки в кишечнике превращаются в инвазионные филяриформные личинки, которые снова немедленно внедряются в стенку кишечника, замыкая короткий жизненный цикл (внутренняя аутоинфекция). Иногда филяриформные личинки выходят вместе с калом во внешнюю среду. Если испражнения загрязняют кожу (например, ягодицы или бедра), то личинки могут повторно проникать через кожу (внешняя аутоинфекция).
Аутоинфекция объясняет, почему стронгилоидоз может сохраняться в течение многих десятилетий, и помогает понять, почему при синдроме гиперинфекции обнаруживается такое большое количество червей и диссеминированный стронгилоидоз.
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз
Синдром гиперинфекции может последовать за недавно приобретенной инфекцией, вызванной Strongyloides, или за активацией инфекции, которая ранее была бессимптомной. В любом случае, это может привести к диссеминированному заболеванию органов, которые обычно не являющиеся частью нормального жизненного цикла паразита (например, центральная нервная система (ЦНС), кожа, печень, сердце). Гиперинфекция обычно возникает у людей с нарушением клеточно-опосредованного иммунитета Th2-типа, в том числе у тех, кто принимает кортикостероиды или иммуносупрессивные биологические препараты, получает иммуносупрессивную терапию для трансплантации паренхиматозных органов или гемопоэтических стволовых клеток или инфицирован человеческим Т-лимфотропным вирусом 1 (HTLV-1). Также гиперинфекция была ассоциирована с алкоголизмом и недоеданием. Однако гиперинфекция и диссеминированный стронгилоидоз менее распространены, чем можно было бы предположить, среди пациентов с ВИЧ/СПИД, даже среди тех, кто проживает в областях, где Strongyloides высокоэндемичен.
При инициации терапии кортикостероидами у пациентов с недиагностированным стронгилоидозом, заболевание может прогрессировать до гиперинфекции или диссеминированного заболевания, включая пациентов с COVID-19 принимающих дексаметазон или другие кортикостероиды. Для людей, которые могли заразиться (например, в эндемичных регионах) S. stercoralis (1), была предложена стратегия «диагностика и последующая терапия» ("test and treat").
Справочные материалы по патофизиологии
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Симптомы и признаки стронгилоидоза
Острый и хронический стронгилоидоз может быть бессимптомным.
Начальным проявлением острого стронгилоидоза может быть зудящая эритематозная сыпь в том месте, где личинки внедрились в кожу. Кашель может появляться, когда личинки мигрируют через легкие и трахею. Личинки и взрослые черви, находящиеся в желудочно-кишечном тракте, могут быть причиной боли в животе, диареи и анорексии.
Хронический стронгилоидоз может сохраняться годами из-за аутоинфекции. Инфекция может быть протекать бессимптомно или характеризоваться желудочно-кишечными, легочными и/или кожными симптомами. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в виде боли в животе и периодической диареи и запора. Могут быть положительными анализы на скрытую кровь в кале, а в редких случаях и проявления явного желудочно-кишечного кровотечения. Симптомы могут имитировать симптомы язвенного колита, а также и других заболеваний, таких, как хроническая мальабсорбция, или дуоденальная обструкция.
Личинка кишечной угрицы может внедриться в кожу перианальной области (результат аутоинвазии), что приводит к развитию клинической картины «lARVA MIGRANS», характерной для инфекции Strongyloides. Сыпь обычно начинается в перианальной области и сопровождается интенсивным зудом. Как правило, ползучая сыпь представляет собой линейные или серпигинозные, быстро мигрирующие (до 10 см/час) эритематозные уртикарные повреждения кожи. Также может развиться неспецифическая макулопапулезная или похожая на крапивницу сыпь.
Image courtesy of Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Легочные признаки нехарактерны, хотя тяжелые инфекции могут вызвать синдром Леффлера с кашлем, хрипами и эозинофилией, поскольку личинки в результате аутоинвазии мигрируют в легких. Симптомы позволяют предположить аллергическую астму или хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ)
Синдром гиперинфекции и диссеминированный стронгилоидоз
Симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта и легочные проявления весьма характерны. Бактериемия может развиться, когда личинки проникают в кишечник, разрушая слизистую оболочку и перенося бактерии на их поверхности. Может развиться кишечная непроходимость, обструкция, обильное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, тяжелое нарушение абсорбции и перитонит. Легочные признаки включают одышку, кровохарканье и дыхательную недостаточность. Инфильтраты могут быть видны на рентгенограммах грудной клетки или КТ изображениях
Другие симптомы зависят от того, какие органы поражены. Поражения центральной нервной системы (ЦНС) проявляются симптомами менингита, абсцессом головного мозга и диффузным поражением головного мозга. Вторичный грамотрицательный менингит и бактериемия, которая регистрируется с высокой частотой, вероятно, связаны с разрушением слизистой оболочки кишечника и миграцией личинок, вместе с которыми бактерии попадают в кровь и ЦНС. Инфекция с поражением печени может привести к холестатическому и гранулематозному гепатиту.
Гиперинфекция и диссеминированный стронгиолоидоз может быть смертельным для пациентов с ослабленным иммунитетом, даже при лечении.
Диагностика стронгилоидоза
Выявление личинок с помощью микроскопического исследования образцов, включая стул или материал, полученный путём аспирации из двенадцатиперстной кишки, а также исследования бронхиальных смывов, мокроты или других жидкостей организма у лиц с синдромом гиперинфекции и диссеминированного стронгиолоидоза.
Иммуноферментный анализ на антитела
По результатам микроскопического исследования одного образца кала личинки обнаруживают приблизительно в 25% случаев неосложненных инфекций, вызванных Strongyloides. Повторное исследование концентрированных образцов кала повышает чувствительность; рекомендуется проводить исследование от не менее 3 до 7 образцов кала. Специализированные методы исследования кала повышают точность диагностики. Они включают в себя пластины с культурами питательных сред на агаре, метод воронки Бермана и метод Харады и Мори (культивирование лечинок гельминтов на фильтровальной бумаге).
При инфекциях нижних отделов желудочно - кишечного тракта может быть положительным исследование эндоскопической аспирации содержимого тонкой кишки или биопсия подозрительных очагов в двенадцатиперстной или тощей кишке.
При синдроме гиперинфекции и диссеминированного стронгиолоидоза филяриевидные личинки могут быть обнаружены в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки, моероте и бронхиальных смывах, а иногда в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), моче или плевральной или асцитической жидкости. Их также можно увидеть при биопсии легочной ткани или ткани других органов. Рентгенография грудной клетки может показать диффузные интерстициальные инфильтраты, уплотнение легочной ткани или абсцесс.
Доступно несколько иммунодиагностических тестов для определения анти-стронгилоидных антител в сыворотке крове. ИФА рекомендуется из-за его большей чувствительности (>90%). Сывороточные антитела IgG могут обнаруживаться даже у пациентов с ослабленным иммунитетом при диссеминированном стронгилоидозе, однако отсутствие обнаруживаемых антител не исключает инфекцию. Перекрестные реакции у пациентов с филяриатозом или другими инфекциями, вызванными нематодами, могут привести к ложно-положительным анализам. Результаты исследования на антитела не могут использоваться, чтобы дифференцировать острую инфекцию от перенесенной в прошлом. Положительный анализ говорит о том, что нужно проявить настойчивость для обнаружения личинок, чтобы подтвердить диагноз паразитологически.
Серологический мониторинг может быть полезным при сероэпидемиологических обследованиях, но необходимо учитывать тот факт, что через 6 месяцев после излечения уровень специфических антинел может существенно снижаться.
Молекулярные тесты для диагностики S. stercoralis, включая методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), доступны в некоторых референсных лабораториях. Чувствительность и специфичность молекулярных тестов варьируется, и они все еще не заменили микроскопические и серологические тесты для подтверждения диагноза.
Эозинофилия часто присутствует, но у пациентов, принимающих кортикостероиды или цитостатические химиотерапевтические препараты, она может не наблюдаться.
Скрининг
Лица, которые, возможно, подвергались воздействию Strongyloides, должны быть обследованы с помощью анализа кала и/или серологического исследования. В кандидаты для скрининга включают тех людей, в чьих анамнезах присутсвует информация о путешествиях или проживании в эндемичных районах (в последнее время или даже в далеком прошлом) и любой из следующих критериев:
Симптомы, предполагающие стронгилоидоз
Необъяснимая эозинофилия
Инфицированние ТЛВЧ-1
Предстоящая трансплантация органов (реципиент или донор)
Предстоящее лечение кортикостероидами
Пациенты с ВИЧ/СПИДом, по-видимому, не подвержены непропорционально высокому риску гиперинфекции или диссеминации стронгилоидоза и не являются кандидатами на скрининг при отсутствии других факторов риска.
Лечение стронгилоидоза
Ивермектин
Альтернативно – альбендазол
Все пациенты со стронгилоидозом нуждаются в лечении. Скорость излечения выше при ивермектине, чем при албендазоле (1).
Для неосложненной инфекции используется ивермектин 200 мкг/кг перорально 1 раз в день в течение 2 дней и, как правило, он хорошо переносится. До начала лечения ивермектином пациенты должны быть обследованы на коинфекцию с Лоа лоа, если они проживали или путешествовали в районах Центральной Африки, которые являются эндемичными по заболеванию Лоа лоа. Ивермектин может вызвать тяжелые побочные реакции у пациентов с лоаозом и высоким уровнем микрофилярий. Альбендазол 400 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней является альтернативой лечению стронгилоидоза.
Пациентам с ослабленным иммунитетом может понадобиться пролонгированная терапия до тех пор, пока результаты анализов мокроты и/или стула не будут отрицательными в течение 2 недель. Иногда нужны повторные курсы лечения. У тяжелобольных пациентов, которые неспособны принимать лекарства перорально, используют ректальные препараты ивермектина или ветеринарную подкожную форму ивермектина.
Здравый смысл и предостережения
|
Синдром гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза у пациентов является угрожающим жизни экстренным медицинским случаем. Прием ивермектина по 200 мкг/кг перорально 1 раз в день продолжается до тех пор, пока анализы мокроты и кала на рабдитовидные и филяриевидные личинки не дают отрицательных результатов в течение 2-х недель. Антибиотики широкого спектра действия используются для лечения одновременных полимикробных бактериальных инфекций, связанных с личиночной инвазией из кишечника.
После лечения стронгилоидоза эффективность терапии должна быть подтверждена исследованиями кала в течение последующих 2-4 недель. Если результаты анализа кала остаются положительными, показана повторная терапия.
Справочные материалы по лечению
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Профилактика стронгилоидоза
Профилактика первичных Strongyloides инфекций – такая же, как и при анкилостомах. Она включает в себя
Предотвращение фактов негигиеничной дефекации (например, путем использования уборных или туалетов)
Избегание прямого контакта кожи с почвой (например, ношение обуви и использование защитных материалов при сидении на земле)
Профилактика гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза
Если у пациентов обнаружен стронгилоидоз, необходимо начать лечение, и, по возможности, излечение от паразитов должно быть подтверждено до начала иммуносупрессии. Людям с ослабленным иммунитетом, у которых выявлен рецидивирующий стронгилоидоз, требуются дополнительные и/или длительные курсы лечения до полного выздоровления.
Основные положения
Личинки Strongyloides проникают через человеческую кожу, когда люди ходят босиком или сидят на зараженной почве.
Личинки мигрируют через кровоток в легкие, проникают в альвеолы, поднимаются в дыхательные пути, их проглатывают, а затем они созревают в кишечнике; взрослые черви откладывают яйца, из которых выходят личинки в кишечнике; они могут перерасти в инфекционные филяриевидные личинки, которые вызывают внешнюю или внутреннюю аутоинфекцию, таким образом замыкая цикл.
У пациентов, коинфицированых HTLV-1, которые принимают кортикостероиды или имеют ослабленный клеточный иммунитет из-за других причин, может развиться потенциально смертельный синдром гиперинфекции—диссеминированное заболевание с вовлечением легких, кишечника, кожи и других органов, которые не являются частью нормального жизненного цикла паразита (например, центральной нервной системы (ЦНС), печени, сердца).
Симптомы включают сыпь, легочные признаки (в том числе кашель и хрипы) и боль в животе с диареей.
Диагностику проводят с помощью микроскопического исследования множественных проб кала, чашечного метода на агаре или исследования аспирата дуоденального содержимого; личинки могут быть идентифицированы в мокроте у больных с гиперинфекцией.
Лечение неосложненных инфекций проводится ивермектином в течение 2 дней; альтернативой является применение альбендазола в течение 7 дней.
Синдром гиперинфекции и диссеминированного стронгилоидоза требует длительного лечения ивермектином.
Для всех инфекций Strongyloides документ о лечении должен быть подтвержден повторными паразитологическими исследованиями.
