Хроническая боль в области живота и рецидивирующая боль в области живот

Авторы:Jonathan Gotfried, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University
Проверено/пересмотрено мая 2024

Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это боль, которая длится более 3 месяцев и носит характер постоянной либо периодической. Периодическую боль можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). Острая боль в животе подробнее рассматривается в другом разделе.

ХАБ проявляется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. В большом когортном исследовании 11% детей сообщили о рецидивирующей абдоминальной боли при ≥ 1 оценке (1). Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются некоторые хронические желудочно-кишечные нарушения, включая неязвенную диспепсию и различные расстройства со стороны кишечника).

Функциональные расстройства кишечника являются частыми причинами хронической боли в животе. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное расстройство кишечника, которое вызывает рецидивирующую боль в животе и изменение привычного режима дефикации. Центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром, ранее известный как функциональная абдоминальная боль, является аналогичным, но менее распространенным заболеванием, которое не вызывает изменения поведения кишечника. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.

Общие справочные материалы

  1. 1. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047

Патофизиология

Физиологические причины хронической боли в животе (см. таблицу Физиологические причины хронической боли в животе [Physiologic Causes of Chronic Abdominal Pain]) являются результатом стимуляции висцеральных рецепторов (механических, химических или обоих). В зависимости от иннервации и вовлечения в процесс специфических органов, боль может быть локализованной или иррадиирующей.

Синдром раздраженного кишечника и центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром вызывают персистирующую боль в течение > 6 месяцев, при отсутствии признаков физиологического заболевания. Патофизиология этих нарушений сложна и, по-видимому, связана с изменением моторики кишечника, повышенной висцеральной ноцицепцией и психологическими факторами. Висцеральная гипералгезия – это повышенная чувствительность кишечника к нормальному растяжению его стенки и повышенное восприятие боли при наличии нормального количества кишечных газов. Она может быть следствием перестройки нервной регуляции взаимодействия по оси "кишечник-мозг".

Этиология

Возможно, у 10% пациентов имеется скрытое физиологическое заболевание (см. таблицу Физиологические причины хронической боли в животе); у остальных наблюдается функциональный процесс. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.

Таблица
Таблица

Обследование

Анамнез

История настоящего заболевания помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникновения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие облегчение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Необходимо провести специальное исследование относительно того, вызывают ли молоко и молочные продукты спазмы в животе, вздутие или растяжение, поскольку непереносимость лактозы распространена, особенно среди людей африканского, латиноамериканского, азиатского (в частности, восточноазиатского происхождения) и индейского происхождения, причем частота ее увеличивается с возрастом.

Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.

Значительную роль играет характер питания. Например, употребление большого количества напитков с колой, фруктовых соков (которые могут содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) или газообразующих продуктов (например, фасоль, лук, капуста, цветная капуста) может вызывать при других обстоятельствах непонятную боль в области живота.

Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. История приема лекарств/наркотиков должна включать сведения об употреблении рецептурных и запрещенных препаратов, а также алкоголя.

Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.

Объективное обследование

При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.

При общем осмотре следует обратить внимание на наличие желтухи, сыпи и периферических отеков.

При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» [Щеткина – Блюмберга]), а также объемные образования, органомегалию. Оценка боли в брюшной стенке (симптом Карнетта) может помочь различить соматическую и висцеральную боль (1).

Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности и обнаружить объемные образования, а также анализ кала на скрытую кровь.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Лихорадка

  • Анорексия, снижение веса

  • Боль, вызывающая пробуждение пациента

  • Кровь в рвоте, стуле или моче

  • Сильная или частая рвота

  • Желтуха

  • Отеки

  • объемное образование в брюшной полости, или органомегалия

Интерпретация результатов

Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.

Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. При физиологической причине боль, как правило, хорошо локализована, особенно в области, не относящейся к околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами. Некоторые признаки отдельных заболеваний перечислены в таблице Физиологические причины хронической боли в животе.

ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие физиологических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.

Римские критерии IV являются консенсусными рекомендациями, которые обеспечивают основу для диагностики функциональных желудочно-кишечных расстройств, включая синдром раздраженного кишечника (2). Согласно этим критериям, синдром раздраженного кишечника определяется как наличие боли в животе в течение не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца в сочетании как минимум с 2 из следующих признаков:

  • Боль связана с дефекацией.

  • Боль связана с изменением частоты дефекации.

  • Боль связана с изменением консистенции стула.

Справочные материалы по обследованиям

  1. 1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027

  2. 2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

Обследование

Необходимо провести несложные стандартные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, печеночные биохимические показатели, уровни азота мочевины в крови и глюкозы, активность липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследования, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Конкретные тесты зависят от данных обследования (см. Физиологические причины хронической боли в животе), но обычно включают ультразвуковое исследование на предмет рака яичников у женщин старше 50 лет, КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (особенно у пациентов старше 60 лет) или колоноскопию, а также, возможно, визуализацию тонкого кишечника или анализ кала.

Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам > 45 лет или с факторами риска рака толстой кишки (например, семейный анамнез) следует пройти колоноскопию, если они ранее не проходили скрининг; пациенты 45 лет могут наблюдаться или пройти КТ брюшной полости и таза с контрастом, если желательно визуализирующее исследование. При отстутствии специфических показаний к проведению магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и лапароскопии, эти исследования редко вносят вклад в диагностику.

В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.

Лечение

Проводится лечение физиологических заболеваний.

Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.

Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить значение лабораторных данных и природы заболевания, причины возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что может быть тенденция к усиленному восприятию боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе, отказа от общественной деятельности) и содействовать независимости пациента, его участию в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.

Эффективными могут оказаться такие средства, как спазмолитики, масло перечной мяты и трициклические антидепрессанты (1). Следует избегать назначения опиоидов из-за опасений по поводу развития потенциальной зависимости и развития кишечного синдрома, вызванного наркотическими препаратами.

Модификация диеты и потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок могут помочь некоторым пациентам. Доказательства в пользу использования пробиотиков при центрально-опосредованном абдоминальном болевом синдроме в настоящее время ограничены. (See the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)

Когнитивные методы (например, когнитивно-поведенческая терапия, тренинг релаксации, биологическая обратная связь, гипноз) могут помочь, способствуя ощущению благополучия и контроля у пациента (1). Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за течением болезни – еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес – в зависимости от конкретной ситуации – до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных стрессорных ситуаций дома, целеообразно направить его к психиатру.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001

Основные положения

  • Большая часть случаев представлена функциональной патологией.

  • Наличие «красных флагов» указывает на физиологический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.

  • План обследования определяется клиническими проявлениями.

  • При исключении физиологических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  1. American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS