Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических веществ, лекарств и токсинов (например, металлов, веществ растительного происхождения). Заболевание может передаваться через продукты питания, воду, от человека к человеку или иногда через зоонозным путем. В Соединенных Штатах ежегожно 1 из 6 человек страдает инфекционным гастроэнтеритом с пищевым путем передачи. Симптоматика включает анорексию, тошноту, рвоту, диарею, дискомфортные ощущения в животе. Диагностика основывается на клинических данных или результатах культурального исследования кала, хотя чаще стали использоваться полимеразная цепная реакция и иммунологические методы. Лечение поддерживающее и направлено на устранение симптомов, но некоторые паразитарные и бактериальные инфекции требуют специфической антиинфекционной терапии.
Большинство эпизодов гастроэнтерита и без лечения проходят самостоятельно, но вызывают неприятные симптомы. Выраженная потеря воды и электролитов у исходно здоровых людей, как правило, не развивается, но может носить угрожающий характер у очень молодых людей (см. Дегидратация у детей), в пожилом возрасте или у лиц с ослабленной иммунной системой либо при наличии серьезных сопутствующих расстройств.
В Соединенных Штатах каждый год около 48 миллионов человек заболевают расстройствами пищевого происхождения, при этом 3000 из них умирают от одного из них (1).
Ежегодно во всем мире от инфекционного гастроэнтерита умирает около 1,6 миллиона человек (2); хотя это число и высокое, оно указывает на значительное снижение летальности, по сравнению с предыдущими данными. Снижение смертности, по всей видимости, связано с улучшением санитарного состояния воды в разных частях света и адекватным проведением пероральной регидратации детям младенческого возраста, страдающим диареей.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Germs and Illnesses. По состоянию на 21 апреля 2023 года.
2. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators: Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 18(11):1211–1228, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1
Этиология гастроэнтерита
Инфекционный гастроэнтерит вызывают вирусы, бактерии, паразиты. Отдельные виды возбудителей подробней рассмотрены ниже в разделе по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases section).
Вирусный гастроэнтерит
Вирусы являются наиболее распространенной причиной гастроэнтерита в Соединенных Штатах, при этом большинство вирусных гастроэнтеритов вызвано
Большинство других вирусных гастроэнтеритов вызвано астровирусом или кишечным аденовирусом.
Инфекция астровирусом может наблюдаться в любом возрасте, но чаще – у детей младенческого и младшего возраста. В умеренном климате инфекция наиболее распространена в зимние месяцы, а в тропических регионах она чаще встречается летом. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–4 дня.
Аденовирусы занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще – летом. В основном болеют дети в возрасте < 2 лет. Передача происходит фекально-оральным, а также воздушно-капельным путем. Инкубационный период 3–10 дней.
Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. В результате происходит транссудация жидкости и электролитов в просвет кишечника; иногда углеводы, неабсорбированные в результате мальабсорбции в пораженном кишечнике, впоследствии ухудшают симптомы, вызывая осмотическую диарею. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов (БКК) и эритроцитов (ККК) и даже, видимо, крови в кале не характерна.
У пациентов с иммунодефицитом гастроэнтерит могут вызывать и другие вирусы (в частности, цитомегаловирус, энтеровирус).
Бактериальный гастроэнтерит
Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:
Escherichia coli (особенно серотип O157:H7);
Стафилококки, вызывающие стафилококковое пищевое отравление
Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы.
Определенные виды (например, Vibrio cholerae, энтеротоксигенные штаммы E. coli) обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции; за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. C. difficile вырабатывает сходный токсин.
Экзотоксины, контаминирующие зараженную пищу, производятся некоторыми бактериями (например, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после употребления контаминированной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 часов.
Инвазия в слизистую оболочку наблюдается при наличии других бактерий (например, подтипов Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, E. coli), которые проникают в слизистую оболочку тонкой или толстой кишки, при этом вызывают изъязвления, кровоточивость, образование богатого белком экссудата и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо от того, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Возникающая диарея подтверждает инвазию и воспаление с участием лейкоцитов и эритроцитов, видимых при микроскопии, а иногда и с обильным кровотечением.
Salmonella и Campylobacter – распространенные бактериальные возбудители диареи в Соединенных Штатах. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы; возможный источник заражения также – непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями.
Разные виды Shigella также являются распространенной причиной бактериальной диареи в Соединенных Штатах; обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae тип 1, который редко встречается в США (1), продуцирует Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.
Гастроэнтерит, вызванный E. coli может быть вызван несколькими различными подтипами бактерий. Эпидемиологические характеристики и клинические проявления различаются в зависимости от подтипа.
В прошлом, заражение инфекцией, вызванной К.диффициле (Clostridioides difficile), происходило почти исключительно у госпитализированных больных, получавших антибиотики. С появлением в Соединенных Штатах в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции. C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в Соединенных Штатах (2).
Здравый смысл и предостережения
|
Некоторые другие бактерии вызывают гастроэнтерит, но большинство из них редко встречаются в Соединенных Штатах. Yersinia enterocolitica может вызвать гастроэнтерит или синдром, который имитирует аппендицит, потому что у пациентов может быть боль в правом нижнем квадранте. Микроб передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio (например, V. parahaemolyticus) вызывают диарею при употреблении морепродуктов с недостаточной тепловой обработкой. V. cholerae иногда вызывает тяжелую обезвоживающую диарею в регионах, где люди не имеют доступа к чистой питьевой воде и санитарно-гигиеническому удалению отходов жизнедеятельности человека, и представляет собой особую проблему после стихийных бедствий или в лагерях беженцев. Листерии редко вызывают пищевые гастроэнтериты, но часто могут быть причиной бактериемии или менингита у беременных, новорожденных (см. Неонатальный листериоз) или пожилых людей. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызвать диарею у пациентов, которые ели сырых моллюсков или путешествовали по тропическим регионам с низким уровнем ресурсов.
Справочные материалы по бактериальному гастроэнтериту
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers. По состоянию на 12 мая 2023 года.
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
Паразитарный гастроэнтерит
Паразиты, наиболее часто встречающиеся в странах с высоким уровнем ресурсов, включают:
Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (G. lamblia), прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в Соединенных Штатах и в мире регистрируется повсеместно. Инфекция может стать хронической и может вызвать синдром мальабсорбции. Как правило, паразиты передаются от человека к человеку (часто в детских учреждениях) или цисты попадают в организм из загрязненной ими воды или пищевых продуктов.
Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею и иногда могут вызывать схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 недели. У пациентов с иммунной недостаточностью проявления могут быть тяжелыми и длительными, сопровождаться значительной потерей электролитов и жидкости. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в Соединенных Штатах служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.
Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayetanensis и, у пациентов с иммунной недостаточностью, Cystoisospora (Isospora) belli и ряд микроорганизмов группы микроспоридий (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (см. Амебиаз) является частой причиной подострой кровавой диареи в регионах с низким уровнем ресурсов и плохими санитарными условиями, но редко встречается в США. Амебиаз может вызывать язвенный колит, имитирующий язвенный колит, поэтому его необходимо исключить при постановке диагноза.
Симптомы и признаки гастроэнтерита
Характер и выраженность симптомов гастроэнтерита могут быть разными.
Как правило, начало острое, с появлением анорексии, тошноты, рвоты, схваткообразной боли в животе, диареи (с или без примеси крови и слизи). Могут развиться недомогание и миалгии. Возможно вздутие и некоторая болезненность живота; в тяжелых случаях может определяться мышечная защита. Могут пальпироваться растянутые газами петли кишечника. Гиперактивный кишечный шум присутствует при аускультации даже в отсутствие диареи (важная особенность, позволяющая отдифференцировать паралитическую непроходимость кишечника, при которой кишечный шум отсутствует либо ослаблен). Продолжающаяся рвота и дарея могут приводить к уменьшению объема циркулирующей крови, гипотензии и тахикардии. Гиповолемический шок с тяжелым сосудистым коллапсом и олигурической почечной недостаточностью.
Если основной причиной потери жидкости служит рвота, может присоединяться метаболический алкалоз и гипохлоремия. Если преобладает диарея, более вероятно развитие метаболического ацидоза. Как рвота, так и диарея могут вызывать гипокалиемию. Возможно развитие гипонатриемии, особенно если в качестве заместительной терапии применяются гипотонические жидкости.
Вирусный гастроэнтерит
При вирусных инфекциях наиболее типичный симптом – водянистая диарея; слизь или кровь в стуле определяется редко. Информацию о проявлениях, специфичных для норовируса и ротавируса, см. в разделах Норовирусный гастроэнтерит и Ротавирусный гастроэнтерит.
Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита – диарея, сохраняющаяся 1–2 недели. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1–2 дня спустя после начала диареи. Небольшое повышение температуры тела бывает примерно в 50% случаев. Возможны симптомы респираторных заболеваний. Они обычно умеренные, но могут длиться дольше, чем в присутствии других вирусных возбудителей гастроэнтерита.
Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.
Цитомегаловирус может вызвать кровавую диарею у пациентов с иммунодефицитом.
Бактериальный гастроэнтерит
Инфекция бактериями, обладающими способностью к инвазии (например, Шигелла,Сальмонелла), чаще сопровождается лихорадкой, нарушениями сознания и кровянистой диареей.
E. coli O157:H7, инфекция как правило, начинается с сильных спазмов в животе и водянистой диареи, которая продолжается 1–2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно.
Спектр заболеваний при инфекциях, вызванных C. difficile, варьирует от слабовыраженной спастической боли в животе и диареи с выделением слизи до тяжелого геморрагического колита и шока.
Бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (например, S. aureus, B. cereus, C. perfringens), обычно вызывают водянистую диарею. Рвоту вызывают преимущественно S. aureus и некоторые штаммы B. cereus.
Паразитарный гастроэнтерит
Паразитозы, как правило, вызывают подострую или хроническую диарею. Большинство вызывает некровавый понос; Исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию (см. Амибиаз (Amebiasis)). При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.
Диагностика гастроэнтерита
Клиническая оценка
Исследование стула в отдельных случаях
Нужно исключить другие заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся сходными симптомами (например, аппендицит, холецистит, язвенный колит) (см. также раздел оценка диареи (evaluation of diarrhea)).
Признаки, предполагающие гастроэнтерит, включают следующее:
Обильную водянистую диарею
Употребление потенциально зараженной пищи (особенно во время установленной вспышки), неочищенной поверхностной воды или известного раздражителя ЖКТ
Недавние путешествия
Контакт с инфицированными людьми или некоторыми животными
E. coli O157:H7 - возбудитель диареи печально известна скорее как геморрагический синдром, чем инфекционный процесс, и проявляется желудочно-кишечным кровотечением с небольшим выделением или полным отсутствием каловых масс. Гемолитико-уремический синдром может сопровождаться почечной недостаточностью и гемолитической анемией.
В случае недавнего перорального применения антибиотиков (в течение последних 3 месяцев) следует заподозрить инфекцию C. difficile. Однако, примерно у четверти пациентов с внебольничной инфекцией C. difficile недавний прием антибиотиков в анамнезе не отмечен.
Исследование стула
При выборе методик исследования кала руководствуются клиническими данными и предположениями о микроорганизмах-возбудителях, основанных на истории болезни и эпидемиологических факторах (например, иммуносупрессия, неблагоприятное воздействие известной инфекционной вспышки, недавнее путешествие, недавний прием антибиотиков). (См. также the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) Случаи заболеваний обычно можно разделить на следующие группы:
Острая водянистая диарея
Подострая или хроническая водянистая диарея
Острая воспалительная диарея
Более часто используют мультиплексные системы для проведения полимеразной цепной реакции, способные идентифицировать возбудителей в каждой из этих категорий (1). Однако это тестирование дорогостоящее и, поскольку данные категории часто можно отличить по клиническим признакам или они проходят без лечения, идентификация конкретных микроорганизмов в зависимости от типа и продолжительности диареи обычно более экономична. Кроме того, исследование с помощью полимеразной цепной реакции не позволяет проводить анализ на чувствительность к антибиотикам.
Острая водянистая диарея, вероятно, вызвана вирусом, поэтому анализы не выполняют до тех пор, пока диарея сохраняется. Инфекции, вызванные ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируются с помощью имеющихся в продаже экспресс тестов, которые определяют вирусные антигены в кале, данные тесты назначаются редко.
Подострая и хроническая водянистая диарея требуют исследования на паразитов-возбудителей, как правило, при помощи микроскопии кала на яйца гельминтов и простейших. Для Giardia, Cryptosporidia, а также Entamoeba histolytica проводят тесты на фекальные антигены, они более чувствительны, чем микроскопическое исследование кала.
Острую воспалительную диарею без обильного кровотечения можно распознать присутствием лейкоцитов в анализах кала. У пациентов в кале должны присутствовать культуры типичных кишечных патогенов (например, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).
Пациентам с острой воспалительной диареей с обильным кровотечением следует провести специфический анализ на наличие E. coli O157:H7, как и пациентам с диареей без кровотечения во время установленной вспышки заболевания. Для некоторых специфических возбудителей могут понадобиться дополнительные исследования, поскольку такие организмы не могут быть обнаружены на стандартных культуральных средах, используемых при анализе кала. В качестве альтернативы можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения токсина Шиги в стуле; анализ показывает заражение инфекцией E. coli O157:H7 или каким-либо другим серотипом энтерогеморрагической E. coli. (ПРИМЕЧАНИЕ: виды Shigella в Соединенных Штатах не вырабатывают Шига-токсин). Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах применяется полимеразная цепная реакция для выявления Шига-токсина.
Взрослым с выраженной кровавой диареей для дальнейшей оценки может потребоваться эндоскопическое обследование (сигмоскопия или колоноскопия). Кандидатами на эндоскопию являются пациенты из группы риска, например, с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника или иммунодефицита (при подозрении на цитомегаловирусный колит). Внешние проявления со стороны слизистой оболочки толстого кишечника могут способствовать диагностированию амебной дизентерии и инфицирования E. coli O157: H7, хотя язвенный колит может вызывать похожие поражения. Для постановки диагноза эффективны биопсия и посев.
У пациентов с недавним приемом антибиотиков в анамнезе или другими факторами риска в отношении инфекции C. difficile, например, воспалительными заболеваниями кишечника, следует выполнить анализ стула на присутствие токсина C. difficile, однако такой анализ также следует выполнять у пациентов с выраженным заболеванием даже в отсутствие этих факторов риска, поскольку в настоящее время примерно 25% случаев инфекции C. difficile отмечают у людей без выявленных факторов риска. Исторически для диагностирования инфекции C. difficile использовались иммуноферментные анализы на токсины А и В. Однако было показано, что анализы амплификации нуклеиновых кислот, нацеленные на идентификацию одного из генов, кодирующих токсины C. difficile или их регулятора, имеют более высокую чувствительность, и на сегодня, в большинстве случаев, являются диагностическими анализами выбора.
Общие исследования
Для оценки степени гидратации и кислотно-основного состояния при тяжелом течении необходимо провести исследование уровня электролитов, концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке.
Показатели общего анализа крови (ОАК) неспецифичны, хотя эозинофилия может указывать на наличие паразитоза.
Анализы функции почек и общий анализ крови следует выполнять примерно через неделю после проявления симптомов у пациентов с E. coli O157: H7 для выявления ранних стадий гемолитическо-уремического синдрома.
Справочные материалы по диагностике
1. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w
Лечение гастроэнтерита
Пероральная или внутривенная регидратация
Соображения относительно антидиарейных агентов в случае отсутствия подозрения на инфекцию C. difficile или E. coli O157: H7
Антибиотики назначают только в отдельных случаях
В большинстве случаев необходимо только поддерживающее лечение. Показан постельный режим, желательно обеспечить доступ к туалету и судну.
Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить дегидратацию и восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. Даже в условиях рвоты пациент должен принимать эти жидкости частыми малыми глотками; рвота может уменьшаться по мере гидратации. У пациентов с E. coli O157:H7 регидратация с помощью внутривенного введения изотонических растворов способствует уменьшению тяжести поражения почек в рамках гемолитико-уремического синдрома. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов, см. Оральная регидратация). Газированные напитки и спортивные напитки не обладают должным соотношением содержания глюкозы и натрия и поэтому не подходят для применения, особенно у детей в возрасте < 5 лет. Если ребенок получает грудное кормление, его необходимо продолжать. Если рвота затяжная или имеется выраженное тяжелое обезвоживание, необходимо внутривенное восстановление объема и электролитов (см. Внутривенная реанимация).
Если пациент хорошо переносит жидкости – без возникновения рвоты – и отмечается восстановление аппетита, можно постепенно возобновить употребление пищи. Не было продеминстрировано пользы от ограничения диеты пресной пищей (например, хлопьями, желатином, бананами, тостом), несмотря на то, что обычно оно рекомендуется. У некоторых пациентов временно развивается непереносимость лактозы.
Противодиарейные (препятствующие моторике) препараты не рекомендуются в педиатрических случаях и поэтому их назначения следует избегать у детей < 18 лет с острой диареей (см. также 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea Американского общества инфекционных болезней [IDSA]). Использование антидиарейных препаратов противопоказано детям < 2 лет. Эти препараты, как правило, безопасны для взрослых пациентов с водянистой диареей (что подтверждено негативными результатами анализа на скрытую кровь в кале). Однако антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение состояния больных инфицированных C. difficile или E. coli O157:H7, поэтому, до установления окончательного диагноза, их не следует назначать пациентам, недавно получавшим антибиотики, имеющим положительные результат на наличие скрытой крови в стуле или страдающим кровянистым стулом или диареей на фоне высокой температуры тела.
Эффективными противодиарейными препаратами являются лоперамид или дифеноксилат/атропин.
Если рвота является тяжелой и хирургическое состояние (например, тонкокишечная непроходимость) была исключена, может принести пользу противорвотное средство. Препараты, используемые у взрослых, включают ондансетрон, прохлорперазин и прометазин.
Здравый смысл и предостережения
|
Детям, у которых после 24 часов все еще продолжается рвота, требуется повторное обследование.
Хотя пробиотики лишь незначительно уменьшают продолжительность диареи, есть веские доказательства, что они положительно влияют на исход болезни (в частности, уменьшают потребность во внутривенной регидратации и/или госпитализации), поэтому они рекомендуются для лечения и профилактики инфекционной диареи (1).
Справочные материалы по пробиотикам
1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060
Антибактериальные препараты
Эмпирическая терапия антибиотиками рекомендуется лишь в отдельных случаях диареи путешественников или при обоснованном подозрении на инфекцию Shigella или Campylobacter (например, при указаниях на контакт с больными этими инфекциями). (См. также изданные группой экспертов 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea). В противном случае антибиотики не следует назначать, пока не известны результаты посева кала, особенно детям, у которых более высокие показатели инфицирования E. coli O157:H7 (антибиотики увеличивают риск развития гемотилитическо-уремического синдрома у пациентов, инфицированных E. coli O157:H7).
При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда необходимо назначение антибиотиков. Они не оказывают полезного действия при инфицировании Salmonella и могут увеличивать продолжительность бактериовыделения со стулом. Исключение составляют пациенты с иммунной недостаточностью, новорожденные и больные с бактериемией Salmonella. Антибиотики также не оказывают эффекта при токсическом гастроэнтерите (вызванном токсином S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неизбирательное использование антибиотиков способствует появлению резистентных к лекарственным средствам микроорганизмов, увеличивает риск побочных эффектов и увеличивает вероятность инфицирования C. difficile Однако при некоторых инфекциях антибиотики необходимы (см. таблицу Отдельные антибиотики для перорального приема в лечении инфекционного гастроэнтерита).
Первичная терапия псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, включает, при возможности, отмену антибиотика, являющегося причиной. Препаратом выбора для лечения колита, вызванного C. difficile, является пероральный ванкомицин, который имеет преимущества перед метронидазолом. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получавших ванкомицин. Частота рецидивов при лечении фидаксомицином может быть несколько ниже, чем при лечении ванкомицином или метронидазолом. В руководстве 2021 года Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американского общества эпидемиологии в здравоохранении (SHEA) фидаксомицин рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии при новых и повторных случаях инфекции, вызванной C. difficile (1).
Во многих центрах используется пересадка фекальных микроорганизмов у пациентов с множественными повторяющимися колитами, обусловленными C. difficile. Было показано, что это лечение, как правило, безопасно и эффективно, но все еще существуют проблемы с контролем качества, особенно в отношении передачи инфекции (см. лечение рецидивов C. difficile-индуцированной диареи) (2). Новейшая терапия фекальной микробиотой может быть назначена пациентам с рецидивирующей инфекцией C. difficile (3).
При криптоспоридиозе курс лечения нитазоксанидом может быть эффективен у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.
Отдельные антибиотики для перорального приема в лечении инфекционного гастроэнтерита*
Возбудитель | Антибиотик |
|---|---|
Азитромицин | |
Ципрофлоксацин † | |
Ципрофлоксацин | |
Доксициклин § | |
Азитромицин | |
Ванкомицин | |
Фидаксомицин (в РФ не зарегистрирован) | |
Метронидазол ‖ | |
Метронидазол ¶ | |
Тинидозол ¶ | |
Тинидозол | |
Метронидазол | |
Нитазоксанид | |
Ципрофлоксацин | |
Азитромицин | |
* Показаний к назначению антибиотиков в большинстве случаев нет, но при инфицировании отдельными микроорганизмами они могут применяться как поддерживающее лечение наряду с внутривенной инфузией растворов. | |
† Резистентность увеличивается. | |
‡ При выборе антибиотика следует руководствоваться тестом на чувствительность, если это возможно, поскольку резистентность к доксициклину, фторхинолонам и сульфаметоксазолу/триметоприму (SMX/TMP) увеличивается в определенных регионах и у определенных штаммов. В целом доксициклин является рекомендуемым антибиотиком первой линии для небеременных взрослых. Азитромицин является препаратом первой линии для детей и беременных женщин и 2-й линии для всех остальных. Другие рекомендации различаются, но антибиотиком 2-й линии для детей обычно является TMP/SMX, если штамм, задействованный в данной вспышке, является к нему чувствительным. Ципрофлоксацин является препаратом 2-й или 3-й линии у небеременных взрослых и, хотя обычно он не назначается детям, для них его можно использовать в качестве препарата 2-й линии, если штаммы устойчивы к SMX/TMP. | |
§ Этот антибиотик не следует назначать беременным женщинам. | |
‖ Метронидазол не рекомендуется, но может применяться у пациентов с непереносимостью ванкомицина и фидаксомицина. | |
¶ Лечение должно сопровождаться курсом йодохинола в течение 20 дней или паромомицина в течение 7 дней. | |
Справочные материалы по противомикробным препаратам
1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549
2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281
3. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195
Профилактика гастроэнтерита
Существует две живые ослабленные оральные ротавирусные вакцины для перорального применения, которые показали свою эффективность и безопасность против большинства штаммов, вызывающих заболевание. Иммунизация против ротавирусной инфекции входит в расписание прививок у детей младенческого возраста.
Профилактика осложнена частым бессимптомным течением инфекции и легкостью передачи многих инфекционных агентов, особенно вирусов, от человека к человеку. В целом необходимо соблюдать правила приготовления и хранения пищи. Путешественникам следует избегать употребления контаминированных пищи и напитков.
Для предотвращения передачи инфекции водным путем в местах отдыха необходимо избегать купания при наличии диареи. У детей младенческого и младшего возраста нужно часто проверять подгузники, и их следует менять в ванной комнате, но не у воды. Во время купания нужно избегать проглатывания воды.
Младенцы и другие лица с ослабленным иммунитетом особенно предрасположены к развитию тяжелых случаев сальмонеллеза и не должны иметь контакта с рептилиями, птицами или амфибиями, которые повсеместно являются носителями Salmonella.
Грудное вскармливание обеспечивает определенную защиту от инфекции новорожденным и младенцам.
Персонал, осуществляющий уход за детьми, должен тщательно мыть руки с мылом после смены подгузников; помещения, в которых проводится смена подгузников, следует дезинфицировать свежеприготовленным раствором бытовой хлорной извести в концентрации 1:64 (1/4 чашки разводят в 4,5 л воды). Дети, страдающие диареей, не должны посещать детское учреждение до выздоровления. Дети, инфицированные энтерогеморрагическими E. coli или Shigella также должны иметь два отрицательных результата тестов при повторном бактериальном посеве кала на кишечную группу перед поступлением в детское учреждение.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults (2016)
Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea (2017)
Expert panel: Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea (2017)
