Зуд является симптомом, способным вызывать выраженный дискомфорт, и служит одной из основных причин обращения к дерматологу. Зуд приводит к расчесам, которые могут вызвать воспаление, дегидратацию кожи и возможно вторичную инфекцию. На коже могут формироваться лихенизация, чешуйки и экскориации.
(См. также Оценка дерматологического пациента (Evaluation of the Dermatologic Patient)).
Патофизиология зуда
Зуд может быть вызван разными стимулами, включая легкое прикосновение, вибрацию и контакт с шерстяной тканью. Имеется ряд химических медиаторов, а также различные механизмы, опосредующие возникновение чувства зуда. Специфические периферические сенсорные нейроны делают возможным ощущение зуда. Эти нейроны отличаются от тех, которые реагируют на легкое прикосновение или боль; они содержат рецептор MrgA3, стимуляция которого вызывает ощущение зуда.
Медиаторы
Гистамин - хорошо известный медиатор. Он синтезируется и запасается в тучных клетках в коже и высвобождается в ответ на воздействие различных стимулов. Другие медиаторы (например, нейропептиды) могут либо вызывать высвобождение гистамина, либо действовать как пруритоген, что может объяснить, почему антигистаминные препараты в одних случаях уменьшают зуд, а в других – нет. Опиоиды оказывают центральное пруритогенное действие, а также стимулируют периферический зуд, опосредуемый гистамином.
Механизмы
Различают 3 механизма формирования зуда
Дерматологический: этот механизм обычно вызывается воспалением или другим патологическим процессом (например, при крапивнице, экземе).
Системный: Этот механизм связан с заболеваниями других органов, помимо кожи (например, при холестазе)
Нейрогенный: этот механизм связан с нарушениями центральной или периферической нервной системы (например, при рассеянном склерозе).
Интенсивный зуд вызывает сильное расчесывание, которое может привести к вторичным изменениям кожи (например, воспаление, экскориация, инфекция). В свою очередь, при нарушении кожного барьера, зуд усиливается. Путем активации торможения нейронных цепей, расчесывание может временно уменьшить ощущение зуда, но впоследствии это приведет к усилению зуда на уровне мозга, что усугубляет порочный круг "зуд-расчесывание".
Этиология зуда
Зуд может быть симптомом первичного кожного заболевания или системного заболевания. Кроме того, медикаменты и различные вещества могут стать причиной появления зуда (см. таблицу Некоторые причины зуда).
Кожные заболевания
Многие кожные расстройства сопровождаются зудом. Среди наиболее частых следующие:
Системные заболевания
При системной патологии зуд может возникать как в сопровождении сыпи, так и без нее. Однако при выраженном зуде без каких-либо идентифицируемых поражений кожи следует более серьезно задуматься о системных заболеваниях, принимаемых медикаментах и наркотиках. Системные заболевания значительно реже становятся причиной зуда, нежели кожная патология, но наиболее типичные причины системного зуда включают:
Аллергическая реакция (например, на продукты питания и медикаменты)
Холестаз
Менее распространенные системные причины зуда включают гипертиреоз, гипотиреоз, диабет, железодефицитную анемию, герпетиформный дерматит, истинную полицитемию.
Медицинские препараты
Медикаменты и другие вещества могут вызывать зуд как аллергическую реакцию или непосредственно вызвать высвобождение гистамина (чаще всего это морфин, некоторые в/в контрастные вещества).
Некоторые причины зуда
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Первичные кожные заболевания | ||
Наличие эритемы, возможно лихенификации, волосяного кератоза, ксероза, линий Денни-Моргана, гиперлинеарности ладоней Обычно в семейном анамнезе присутствует атопия или хронический рецидивирующий дерматит | Только клиническое обследование | |
Дерматит, связанный с действием аллергенов; эритема, везикулы | Только клиническое обследование | |
Дерматофития (например, стригущий лишай, трихофития гладкой кожи, трихофития промежности, эпидермофития стоп) | Локализованный зуд, кольцеобразные поражения с приподнятыми чешуйчатыми границами, области облысения Распространенные места поражения: область гениталий и стоп у взрослых; волосистая часть кожи головы и тело – у детей Иногда – предрасполагающие факторы (например, опрелости, ожирение) | Исследование соскобов с применением раствора КОН |
Области утолщения кожи вследствие многократного расчесывания Поражения являются изолированными, эритематозными, с чешуйчатыми бляшками, четко очерченными, кожа грубая и с лихенификацией | Только клиническое обследование | |
Распространенные места поражения: волосистая часть головы, подмышечные впадины, талия и лобок Области экскориации, возможные точечные повреждения от свежих укусов, возможен двусторонний блефарит | Визуальное обнаружение яиц (гнид), а иногда и вшей | |
Бляшки с серебристыми чешуйками, как правило, на разгибательных поверхностях локтей и коленей, волосистой части головы и туловище Зуд не обязательно ограничивается областью бляшек Возможно появление артрита мелких суставов, который проявляется скованностью и болью | Только клиническое обследование | |
Маленькие эритематозные или темные папулы на одном конце тонкой, волнистой, слегка чешуйчатой линии длиной до 1 см (ход); их появление возможно между пальцами, на линии пояса, сгибательных поверхностях, ареолах сосков у женщин и половых органах у мужчин Члены семьи или члены близкого общества с подобными симптомами Интенсивный ночной зуд | Клиническое обследование Микроскопическое исследование соскобов с ходов | |
Непостоянные, очерченные, приподнятые, эритематозные поражения с бледным центром Может быть острым (< 6 недель) или хроническим (≥ 6 недель) | Только клиническое обследование | |
Ксероз (сухая кожа) | Чаще всего проявляется в зимнее время Зудящая, сухая, шелушащаяся кожа, в основном, на нижних конечностях Состояние усугубляется от сухого тепла | Только клиническое обследование |
Системные заболевания | ||
Аллергическая реакция, внутренняя (многочисленные вещества, попавшие внутрь через пищеварительный тракт) | Распространенный зуд, сыпь с макулами и папулами или крапивница С установленной аллергией или без таковой | Выявление раздражителей путем исключения Иногда – кожная скарификационная проба |
Рак (например, лимфома Ходжкина, истинная полицитемия, грибовидный микоз) | Зуд может предшествовать любым другим симптомам Жгучий зуд, в основном в нижних конечностях (лимфома Ходжкина) Зуд после купания (истинная полицитемия) Гетерогенные кожные повреждения – бляшки, пятна, опухоли, эритродермия (грибовидный микоз) | Развернутый общий анализ крови и биопсия костного мозга при истинной полицитемии Биопсия лимфатических узлов или костного мозга при лимфоме Ходжкина Биопсия кожи при грибовидном микозе |
Холестаз | Симптомы, указывающие на повреждение или дисфункцию печени или желчного пузыря (например, желтуха, стеаторея, утомляемость, боль в правом верхнем квадранте) Обычно распространенный зуд без сыпи, зуд иногда появляется на поздних сроках беременности | Печеночные тесты |
Частое мочеиспускание, жажда, потеря веса, нарушения зрения | Содержание глюкозы в моче и в крови Уровень HbA1C | |
Утомляемость, головная боль, раздражительность, непереносимость физической нагрузки, извращенный аппетит, истончение волос | Показатели гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, сывороточного ферритина, железа и железосвязывающей способности | |
Непостоянный интенсивный зуд, онемение, покалывание в конечностях, неврит зрительного нерва, потеря зрения, спастические явления или слабость, головокружение | МРТ Анализ спинномозговой жидкости Иногда вызванные потенциалы | |
Психическое заболевание | Линейные царапины, наличие психического заболевания (например, клиническая депрессия, дерматозойный бред) | Клиническое обследование Диагноз исключения |
Заболевания почек | Терминальная стадия заболевания почек Распространенный зуд, может ухудшаться во время диализа, может быть особенно выраженным на спине | |
Заболевания щитовидной железы* | Потеря веса, ощущение учащенного сердцебиения, потливость, раздражительность (гипертиреоз) Увеличение веса, депрессия, сухость кожи и волос (гипотиреоз) | Уровни ТТГ, T4 |
Медицинские препараты | ||
Например, опиоиды, пенициллин, ингибиторы АПФ, статины, противомалярийные препараты, ингибиторы эпидермального фактора роста, интерлейкин-2, вемурафениб, ипилимумаб, другие противоопухолевые агенты | Анамнез использования препарата | Только клиническое обследование |
*Пациенты крайне редко обращаются за помощью по поводу зуда. | ||
HbA1C = гликозилированный гемоглобин; КОН = гидроксид калия; T4 = тироксин; ТТГ = тиреотропный гормон. | ||
Обследование при зуде
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания следует определить момент манифестации зуда, инициальную локализацию, закономерности течения, продолжительность, клинические особенности (например, ночной или дневной зуд; ремиттирующий или персистирующий; сезонный), а также установить наличие/отсутствие высыпаний. Необходимо собрать полную информацию о всех рецептурных и безрецептурных препаратах, которые принимал пациент, особое внимание нужно уделить тем лекарственным средствам, которые использовались в последнее время. Следует пересмотреть увлажняющие и другие местные средства (напр., гидрокортизон, дифенгидрамин), которые использовал пациент. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на факторы, которые облегчают или усиливают зуд
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Раздражительность, потливость, потеря веса и учащенное сердцебиение (гипертиреоз)
Депрессия, сухость кожи и увеличение веса (гипотиреоз)
Головная боль, извращенный аппетит, истончение волос и непереносимость физической нагрузки (железодефицитная анемия)
Общесоматические симптомы – потеря веса, утомляемость, ночная потливость (рак)
Периодическая слабость, онемение, покалывание, нарушение или потеря зрения (рассеянный склероз)
Стеаторея, желтуха и боль в правом верхнем квадранте (холестаз)
Частое мочеиспускание, усиленная жажда, потеря веса (сахарный диабет)
Сведения о ранее перенесенных заболеваниях должны помочь выявить возможные этиологические факторы (например, заболевание почек, холестаз, химиотерапия по поводу рака), а также определить эмоциональное состояние пациента. При сборе семейного анамнеза следует сконцентрироваться на данных о родственниках со схожими кожными симптомами, страдающих от зуда (например, чесотка, педикулез); при выяснении профессионального анамнеза требуется анализ связи зуда с профессиональными вредностями и контактом с растениями, животными, химическими веществами, что также актуально при выявлении факта путешествий в предшествовавшее заболеванию время.
Объективное обследование
Физикальное обследование начинается с общего осмотра на предмет симптомов желтухи, потери или прибавки веса, а также слабости. Следует внимательно осмотреть кожный покров, фиксируя наличие, морфологию, распространенность и локализацию высыпаний. При осмотре кожи также необходимо обращать внимание на признаки вторичной инфекции (например, эритему, отечность, локальную гипертермию, наличие желтых или желто-коричневых корок).
При осмотре необходимо отмечать присутствие выраженной аденопатии, которая может быть проявлением онкозаболевания. При обследовании живота следует обращать внимание на увеличение внутренних органов (органомегалия), опухолевидные образования и болезненность (заболевания, сопровождающиеся холестазом или рак). При неврологическом обследовании нужно заострить внимание на слабости, спастических явлениях или онемении (рассеянный склероз).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Общесоматические симптомы – потеря в весе, утомляемость, ночная потливость
Слабость в конечностях, онемение, покалывание
Боль в животе и желтуха
Частое мочеиспускание, жажда, похудание
Интерпретация результатов
Генерализованный зуд, который начинается вскоре после приема медикамента или контакта с веществом (например, в/в введение контрастного вещества), вероятно, вызван этим самым агентом. Локализованный зуд (часто с сыпью), который возникает в области контакта с каким-либо веществом, скорее всего вызван этим веществом. Однако во многих случаях системную аллергию бывает трудно идентифицировать, поскольку обычно пациенты сообщают об употреблении множества различных продуктов и о контактах со многими веществами, предшествовавших развитию зуда. Аналогичным образом может быть затруднительно выявление вызывающего зуд лекарственного средства у пациентов, принимающих сразу несколько препаратов. Иногда пациент принимает «препарат-виновник» в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем возникает реакция на него.
Если причину зуда не удается установить сразу, помочь в постановке диагноза могут внешний вид и локализация кожной сыпи (см. таблицу Некоторые причины зуда).
У небольшой части пациентов, у которых отсутствует кожная сыпь, следует заподозрить системное заболевание. Некоторые заболевания, вызывающие зуд, легко выявляются при осмотре (например, хронические заболевания почек, холестатическая желтуха). Другие системные заболевания, сопровождающиеся зудом, предполагаются по результатам обследования (см. таблицу Некоторые причины зуда). В редких случаях зуд выступает в качестве первого симптома серьезной системной патологии (например, истинной полицитемии, некоторых видов рака, гипертиреоза).
Обследование
Многие кожные заболевания диагностируются клинически. Однако если зуд сопровождается отчетливой кожной сыпью неясной этиологии, может потребоваться биопсия.
При подозрении на аллергическую реакцию, когда вызывающее ее вещество неизвестно, часто выполняются накожные тесты (скарификационные тесты или аппликационые тесты, в зависимости от предполагаемого аллергена).
При подозрении на системное заболевание обследование проводится в зависимости от предполагаемой причины и обычно включает развернутый общий анализ крови, измерение функций печени, почек и щитовидной железы, а также соответствующее обследование на возможное наличие сопутствующего онкозаболевания.
Лечение зуда
Необходимо лечение любого первичного заболевания. Поддерживающая терапия включает следующее (см. также таблицу Некоторые терапевтические подходы к лечению зуда):
Уход за кожей
Наружная терапия
Системная терапия
Уход за кожей
Зуд вне зависимости от вызвавшей его причины облегчается мытьем холодной или чуть теплой (вместо горячей) водой, использованием мягкого или увлажняющего мыла, небольшой продолжительностью и частотой водных процедур, частым смазыванием зудящего участка кожи маслами, увлажнением сухого воздуха, избеганием ношения раздражающей одежды. Избегание контактных раздражителей (например, ношения одежды из шерсти) также может уменьшить зуд.
Наружная терапия
При локализованном зуде может оказаться достаточным применение наружной терапии. Последняя включает лосьоны или кремы, содержащие камфору и/или ментол, прамоксин, капсаицин или кортикостероиды. Кортикостероиды эффективны в отношении зуда, обусловленного воспалительным процессом, однако их следует избегать при состояниях, не сопровождающихся воспалением.
Следует избегать наружного применения бензокаина, дифенгидрамина и доксепина (в РФ не зарегистрирован), поскольку эти препараты могут вызывать сенсибилизацию кожи.
Системная терапия
Показано применение системных средств при зуде всего тела или локальном зуде, резистентном к наружной терапии. Антигистаминные средства, прежде всего гидроксизин, характеризуются высокой эффективностью, особенно в отношении ночного зуда, и используются наиболее часто. Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, особенно в дневное время суток, потому что это может приводить к падениям пациентов, а более новые антигистаминные средства без седативного эффекта (например, лоратадин, фексофенадин, цетиризин) можно назначать в течение дня. Другие системные препараты, обладающие противозудным эффектом, включают доксепин (обычно назначаемый на ночь из-за выраженного седативного эффекта), холестирамин (при зуде, ассоциированном с почечной недостаточностью, холестазом и истинной полицитемией), опиоидный антагонист налтрексон (при билиарном генезе зуда), габапентин (при уремическом зуде).
К физическим факторам, эффективным в отношении зуда, относится ультрафиолетовое излучение при фототерапии.
Некоторые терапевтические подходы к лечению зуда
Препарат/Вещество | Примечания |
|---|---|
Наружная терапия | |
Крем с капсаицином | Может потребоваться ≥ 2 недель для достижения эффекта Удаляется при помощи растительного масла Первоначальное жжение со временем исчезает |
Кремы или мази с кортикостероидами | Избегать попадания на лицо, влажные кожные складки Не следует использовать в течение длительного периода времени (> 2 недель) |
Кремы, содержащие ментол и/или камфору | Эти препараты имеют сильный запах |
Крем с прамоксином | Может вызвать сухость или раздражение в месте применения |
Мазь с такролимусом или крем с пимекролимусом | Не следует использовать в течение длительного периода времени или у детей < 2 лет |
Ультрафиолетовая терапия сочетанным спектром "В" | Могут возникнуть побочные эффекты, характерные для солнечных ожогов Долгосрочный риск рака кожи, в том числе меланомы |
Системная терапия | |
Цетиризин* | Изредка может иметь седативный эффект у пожилых пациентов |
Холестирамин (при холестатическом зуде) | Возможно недостаточное соблюдение схемы лечения Запор Может препятствовать всасыванию других препаратов |
Ципрогептадин† | Седативный эффект, также эффективен, если применяют перед сном |
Дифенгидрамин† | Седативный эффект, также эффективен, если применяют перед сном |
Доксепин (в РФ не зарегистрирован) | Эффективен при тяжелом и хроническом зуде Вызывает выраженную седацию, поэтому принимается перед сном; пожилым пациентам нужно снизить дозу |
Фексофенадин* | Может быть побочный эффект в виде головной боли |
Габапентин (при уремическом зуде) | Дается после гемодиализа Сильно выражен седативный эффект Сначала назначают низкие дозы и медленно увеличивают их до достижения клинического эффекта |
Гидроксизин† | Седативный эффект, также эффективен, если применяют перед сном |
Лоратадин* | Изредка может иметь седативный эффект у пожилых пациентов |
Налтрексон (при холестатическом зуде) | Может привести к появлению абстинентных симптомов у больных с толерантностью к опиоидам |
*Неседативний антигистаминный препарат. | |
†Седативный антигистаминный препарат. | |
Основы гериатрии: зуд
Возрастные изменения в иммунной системе и нервных волокнах могут способствовать высокой распространенности зуда среди пожилых людей.
Ксеротическая (астеатотическая) экзема – очень распространенное состояние у пожилых пациентов. Наиболее характерно появление зуда исходно на нижних конечностях.
Интенсивный, диффузный зуд у пожилого пациента должен прежде всего вызвать онкологическую настороженность, особенно если другие причины зуда не очевидны.
При лечении пожилых пациентов седация может быть серьезной проблемой при назначении антигистаминных препаратов, поэтому снижение дозы препарата может быть целесообразным. Такого побочного эффекта можно избежать, используя неседативные антигистаминные препараты в течение дня, а седативные – на ночь, обильно нанося наружные мази и кортикостероиды (при показаниях), дополняя лечение УФ фототерапией.
Основные положения
Зуд обычно является симптомом кожного заболевания или общей аллергической реакции, однако также может быть следствием системной патологии.
Если кожная сыпь отсутствует, следует обратиться к поиску системных причин.
Необходимо осуществлять уход за кожей (например, ограничить водные процедуры, избегать контакта с ирритантами, обеспечить регулярное увлажнение кожи, а также воздуха).
Уменьшить выраженность симптомов можно с помощью наружной и системной терапии.
