Интраамниотическая инфекция — инфекция, приводящая к воспалению хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты, децидуальной оболочки, плода или их комбинации. Инфекции повышают риск развития акушерских осложнений и заболеваний у плода и новорожденного. Симптомы включают лихорадку, болезненность матки, наличие гнилостного запаха амниотической жидкости, гнойные выделения из шейки матки, тахикардию у матери или плода. Диагноз устанавливают по перечисленным клиническим критериям или, при субклиническом течении, путем анализа амниотической жидкости. Лечение включает антибиотики широкого спектра, жаропонижающие и ускоренное родоразрешение.
Интраамниотическая инфекция обычно является следствием инфекции, восходящей через половые пути, и часто бывает полимикробной. Листерия моноцитогенес, возбудитель листериоза, вызывает гематогенную интраамниотическую инфекцию.
Факторы риска
Факторы риска внутриамниотической инфекции включают следующее:
Пролонгированный разрыв оболочек (промежуток между разрывом и родами от 18 до 24 часов)
Амниотическая жидкость, окрашенная меконием
Наличие возбудителей заболеваний половых путей (например, стрептококки группы В)
Множественные пальцевые влагалищные исследования в родах при вскрытых плодных оболочках
Внутренний мониторинг состояния плода
Осложнения
Интраамниотическая инфекция может быть следствием или причиной преждевременного ДРПО или преждевременных родов.
Осложнения у плода или новорожденного включают повышенный риск следующего:
Преждевременные роды
Оценка по шкале Апгар < 3
Неонатальные инфекции (например, сепсис, пневмония, менингит)
Судороги
Смерть
Осложнения у матери включают повышенный риск следующего:
Бактериемия
Необходимости кесарева сечения
Атонии матки
Тазового абсцесса
Раневых осложнений
Септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и острый респираторный дистресс-синдром также являются потенциальными осложнениями, но не характерны при лечении инфекции.
Симптомы и признаки внутриамниотической инфекции
Интраамниотическая инфекция вызывает лихорадку. Другие возможные признаки: тахикардия у матери, тахикардия у плода, болезненность матки, амниотическая жидкость с гнилостным запахом и/или гнойное отделяемое из влагалища. Иногда инфекция не проявляется типичными симптомами (т.е., субклиническая инфекция).
Диагностика внутриамниотической инфекции
Лихорадка у матери во время родов без других идентифицируемых причин
Амниоцентез при подозрении на субклиническую инфекцию
Внутриамниотическая инфекция подозревается и диагностируется на основании клинических, а иногда и лабораторных критериев. Существует 3 диагностические категории (1):
Изолированная лихорадка у матери: однократный подъем температуры при оральном измерении ≥ 39° C или оральная температура от 38 до 38,9° C, которая сохраняется при повторном измерении температуры через 30 минут (изолированная материнская лихорадка не ведет к автоматическому диагнозу инфекции)
Подозрение на внутриамниотическую инфекцию: материнская лихорадка и один или несколько из следующих признаков: повышенное количество лейкоцитов [WBC] в крови матери, тахикардия у плода или гнойные выделения из шейки матки
Подтвержденная интраамниотическая инфекция: иногда показано дальнейшее обследование для подтверждения интраамниотической инфекции с помощью анализов амниотической жидкости (окрашивание по Граму, посев образцов, уровень глюкозы) или гистологических признаков плацентарной инфекции или воспаления
Наличие одного симптома или признака, которые могут иметь другие причины, недостаточно для постановки диагноза. Например, тахикардия у плода может быть связана с его дистрессом, развившимся по другим причинам, например, вследствие приема медикаментов, кокаина или имеющегося гипертиреоза у матери.
Субклиническая инфекция
Преждевре-менные роды (развивающиеся, несмотря на токолиз) могут быть вызваны субклинической инфекцией. Если оболочки разрываются преждевременно, до срока, клиницисты должны провести обследование на субклиническую инфекцию, чтобы решить, показана ли индукция родов.
Амниоцентез с последующим посевом амниотической жидкости может помочь в диагностике субклинической инфекции. Следующие данные исследования жидкости позволяют заподозрить инфекцию:
Выявление бактерий или лейкоцитов при окрашивании по Граму
Уровень глюкозы < 14 мг/дл
Лейкоцитоз > 30 клеток/мкл
Следы или повышенная активность лейкоцитарной эстеразы (проверяется с помощью тест-индикаторной полоски для мочи)
Положительный результат посева
Изучаются возможности других тестов для диагностики субклинической инфекции.
Справочные материалы по диагностике
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Лечение внутриамниотической инфекции
Антибиотики широкого спектра, действующие на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы
Жаропонижающие
Родоразрешение при наличии показаний
Лечение внутриамниотической инфекции рекомендуется, когда
Внутриамниотическая инфекция предполагается или подтверждена.
Женщины в родах имеют изолированную температуру ≥ 39° C и другие клинические факторы риска лихорадки.
Если температура у женщин составляет от 38 до 39° C и отсутствуют факторы риска лихорадки, можно рассмотреть лечение.
Соответствующее лечение антибиотиками снижает процент смертности матери и новорожденного.
Как только интраамниотическая инфекция диагностирована, ее лечат в/в введением антибиотиков широкого спектра действия и проводят родоразрешение (см. таблицу Рекомендуемые схемы лечения антибиотиками для лечения интраамниотической инфекции).
Схемы назначения антибиотиков для лечения интраамниотической инфекции
Рекомендованые антибиотики | |
| |
Рекомендованные антибиотики (легкая аллергия на пенициллин) | |
| |
Рекомендованные антибиотики (тяжелая аллергия на пенициллин) | |
| |
Роды после кесарева сечения: показана одна дополнительная доза из выбранной схемы лечения. В качестве по крайней мере одной дополнительной дозы добавляют клиндамицин 900 мг внутривенно или метронидазол 500 мг внутривенно. Вагинальные роды: никаких дополнительных доз не требуется; но если назначаются, клиндамицин не показан. | |
Альтернативные схемы | |
| |
Роды после кесарева сечения: показана одна дополнительная доза из выбранной схемы лечения. Дополнительное введение клиндамицина не требуется. Вагинальные роды: никаких дополнительных доз не требуется; но если назначаются, клиндамицин не показан. | |
* Ванкомицин следует использовать, если женщина колонизирована стрептококками группы В, резистентными либо к клиндамицину, либо к эритромицину (если только не выполнены тесты на резистентность к клиндамицину и они не показали отрицательный результат), или если женщина колонизирована стрептококками группы В и тесты на антибиотикочувствительность недоступны. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Типичная схема интранатального введения антибиотиков (для пациентки без аллергии на пенициллин) включает оба следующих препарата:
Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов И
Гентамицин 2 мг/кг в/в (нагрузочная доза) с последующим введением в дозе 1,5 мг/кг в/в каждые 8 часов ИЛИ гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа.
Антибиотики не следует автоматически продолжать после родов; применение должно основываться на клинических результатах (например, бактериемия, продолжительная лихорадка) и на факторах риска послеродового эндометрита, независимо от способа родоразрешения.
Риск послеродового эндометрита и тазовой инфекции выше, по сравнению с вагинальным родоразрешением, после родоразрешения путем кесарева сечения. После родоразрешения путем кесарева сечения пациентки с интраамниотической инфекцией должны получить одну дополнительную дозу антибиотиков во время родов плюс антибиотик, активный в отношении анаэробов; в/в клиндамицин в дозе 900 мг ИЛИ в/в метронидазол в дозе 500 мг вводится после пережатия пуповины.
Антипиретики, предпочтительно ацетаминофен, перед родами следует назначать в дополнение к антибиотикам. Жаропонижающие средства для лечения лихорадки могут улучшить состояние плода во время родов, на основе мониторинга состояния плода (1).
Внутриамниотическая инфекция сама по себе редко является показанием для кесарева сечения. Информирование группы по оказанию помощи новорожденным при подозрении или подтверждении внутриамниотической инфекции, а также о наличии факторов риска, имеет важное значение для оптимизации оценки и лечения новорожденных.
Справочные материалы по лечению
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Профилактика внутриамниотической инфекции
Риск интраамниотической инфекции снижается при исключении или минимизации влагалищных исследований у женщин с ПРО. Антибиотики широкого спектра действия назначают при ПРО с целью продлить безводный промежуток до родоразрешения и снизить риск развития осложнений и смерти младенца.
Универсальный скрининг на стрептококки группы B следует проводить на 35–37 неделе беременности всем беременным пациенткам, а пациенткам с положительным результатом скрининга во время родов необходима антибиотикопрофилактика.
Основные положения
Интраамниотическая инфекция представляет собой инфекционное поражение хориона, амниона, амниотической жидкости, плаценты, или их комбинацию, что увеличивает риск акушерских осложнений и проблем у плода и новорожденного.
Диагноз следует рассматривать, если у женщины имеются классические симптомы инфекции (например, лихорадка, гнойные выделения из шейки матки, боль или болезненность матки) либо если у плода или матери выслушивается тахикардия или плохо поддающиеся медикаментозному воздействию преждевременные роды.
Если у женщины плохо поддающиеся медикаментозному воздействию преждевременные роды или преждевременный PROM, определяют количество лейкоцитов и рассматривают проведение анализа и посева образца амниотической жидкости на флору.
Лечение подозреваемой и подтвержденной интраамниотической инфекции включает введение антибиотиков широкого спектра, жаропонижающих средств и родоразрешение.
Также следует лечить женщин в родах, если у них наблюдается изолированная температура ≥ 39° C при отсутствии других клинических факторов риска лихорадки.
