Тромбоэмболические осложнения – тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущие причины материнской смертности.
Во время беременности риск увеличивается, поскольку:
Емкость венозного русла и венозное давление в нижних конечностях увеличены, что приводит к застою.
Беременность вызывает определенную степень гиперкоагуляции.
Однако большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении (1). Риск развития тромбоэмболических осложнений вероятно, повышен в течение примерно 6 недель после родов. Кесарево сечение, как и другие операции, также повышает риск.
Симптомы могут быть такими же, как и у небеременных пациенток. Тромбоэмболические осложнения могут развиться бессимптомно, с минимальными симптомами или со значительными симптомами. Кроме того, отек, судороги и болезненность икроножных мышц, которые обычно возникают во время беременности, могут имитировать признак Гоманса (дискомфорт в икрах, вызванный тыльным сгибанием голеностопного сустава с разогнутым коленом).
Септический тазовый тромбофлебит – редкое послеродовое состояние, при котором бактериальная инфекция присутствует в тромбах, образующихся в яичниковой, подвздошной и/или нижней полой венах. Могут возникнуть септические эмболы. Септический тазовый тромбофлебит можно заподозрить у пациенток после родов, у которых температура держится не менее 3–5 дней, несмотря на антибиотикотерапию, и при отсутствии другой идентифицируемой этиологии.
Справочные материалы
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Диагностика тромбоэмболических расстройств при беременности
При ТГВ – допплерография или иногда КТ с контрастированием
Для ТЭЛА – спиральная КТ
Диагностика ТГВ обычно проводится с помощью допплерографии во время беременности и в послеродовом периоде. Уровни D-димера увеличиваются во время беременности, а затем постепенно снижаются после родов; поэтому этот тест не имеет смысла проводить во время беременности или в послеродовой период, за исключением случаев, когда тест отрицательный (что исключает наличие тромба).
При подозрении на септический тазовый тромбофлебит необходимо провести КТ или МРТ.
Для диагностики ТЭЛА чаще используют СКТ, чем вентиляционно-перфузионное сканирование, потому что при КТ радиационная нагрузка ниже, а чувствительность одинакова. Если диагноз ТЭЛА сомнителен, следует выполнить ангио-графию легочной артерии.
Лечение тромбоэмболических расстройств при беременности
Такое же, как и вне беременности, но исключает варфарин
Для женщин с повышенным риском профилактически назначают низкомолекулярный гепарин на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов
Если ТГВ или ТЭЛА выявлены во время беременности, антикоагулянтом выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ, по причине молекулярного размера, не проходит через плаценту. Он не вызывает остеопороза и тромбоцитопении у матери, которая может развиться из-за длительного (≥ 6 месяцев) применения нефракционированного гепарина. Варфарин проникает через плаценту и может вызвать аномалии развития или смерть плода (см. таблицу Безопасность некоторых лекарств при беременности).
Показания к тромболитической терапии при беременности те же, что и вне ее.
Если ТЭЛА развивается, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, показано вмешательство обычно в виде установки кава-фильтра в нижней полой вене дистальнее почечных сосудов.
Если у женщин во время предыдущей беременности развивались ТГВ или ТЭЛА, или если присутствуют сопутствующие тромбофилические заболевания, им в целях профилактики назначают препараты НМГ (например, эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в день) с началом курса, когда беременность была впервые диагностирована, и продолжением до 6 недель после родов.
Основные положения
Во время беременности повышается риск тромбоэмболических нарушений, хотя большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении.
Симптомы могут быть такими же, как у небеременных пациенток, но пациентка может быть бессимптомной или симптомы могут быть приняты за типичные симптомы беременности (например, одышка, отек нижних конечностей).
Диагноз тромбоза глубоких вен устанавливают с помощью допплеровского ультразвукового исследования; при подозрении на септический тазовый тромбофлебит проводят КТ или МРТ.
Диагноз эмболии легочной артерии устанавливают с помощью спиральной КТ или, при необходимости, ангиопульмонографии.
Терапией выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ); варфарин следует избегать.
Женщинам с высоким риском необходимо назначить НМГ с профилактической целью сразу после установления факта беременности и продолжать на протяжении 6 недель после родов.