Бородавки – это часто встречающиеся доброкачественные новообразования кожи, вызванные вирусом папилломы человека. Они могут возникать на любом участке кожного покрова и могут иметь разное строение. Диагноз ставится при осмотре. Бородавки обычно самостоятельно регрессируют, но возможно проведение терапии деструктивными методами (например, путем иссечения, коагуляции, криодеструкции, деструкции жидким азотом) или с использованием наружных или инъекционных средств.
Бородавки встречаются практически повсеместно в популяции; они поражают пациентов в любом возрасте, но чаще всего развиваются у детей и не характерны для лиц пожилого возраста.
Этиология кондилом
Происхождение кондилом - вирусы папилломы человека (ВПЧ); существует более 100 подтипов ВПЧ (1).
Травма и мацерация способствуют инициальной инокуляции в эпидермис. Затем инфекция может распространяться путем аутоинокуляции. По-видимому, на процесс распространения инфекции влияют местные факторы и состояние иммунной системы в целом; больные с иммуносупрессией (в особенности с ВИЧ или трансплантированной почкой) подвержены повышенному риску развития генерализованных высыпаний, трудно поддающихся терапии.
Устойчивость к инфекции обеспечивает гуморальный иммунитет; структуры клеточного иммунитета обеспечивают элиминацию возникшей инфекции.
Справочные материалы по этиологии
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Симптомы и признаки кондилом
Название бородавок дается по их клиническому виду и расположению; разные формы связаны с различными типами ВПЧ (их необычные проявления см. в таблице Варианты бородавок и другие поражения, связанные с ВПЧ). Большинство типов бородавок протекают бессимптомно. Однако некоторые кондиломы болезненны, в частности расположенные на участках кожи, подверженных механическим нагрузкам (например, на подошве стопы), могут быть несколько болезненными.
Разновидности бородавок и другие поражения, вызванные ВПЧ
Клиническая форма | Тип папилломавируса человека | Описание |
|---|---|---|
16, 55 | Плоские, коричневые, бородавчатые папулы на слизистой вульвы и полового члена | |
Опухоль Бушке-Левенштейна | 6 | Большая опухоль, напоминающая цветную капусту, на поверхности аногенитальной области |
Бородавка мясника (бородавка обвальщиков мяса) | 7 | Распространенный вид кондилом, как правило, представлен доброкачественными образованиями на руках людей, работающих с мясом Могут иметь более выраженную форму цветной капусты, чем обычные кондиломы |
Обыкновенные бородавки | 1, 2, 4, 7, 75–77 | Представляют собой светло-серые, желтые, коричневые или серо-черные узелки с четкими границами, шероховатой поверхностью, округлыми или неправильными очертаниями, достигающие в диаметре 2–10 мм |
Бородавчатая эпидермодисплазия | 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36–39, 47, 49 | Плоские белые, коричневые или красные папулы или более крупные и более возвышающиеся папулы, напоминающие себорейный кератоз В редких случаях наследственная предрасположенность к развитию распространенной ВПЧ-инфекции и раку кожи (например, плоскоклеточному раку), у пациентов начиная с 20-летнего возраста |
Внешние генитальные кондиломы | 6 и 11 (наиболее часто), и 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 65, 72, 81 , 89† | Дискретно расположенные плоские или с широким основанием, гладкие или бархатистые папулы или шершавые выросты на ножке в перианальной, периректальной областях, на половых губах и половом члене. |
Плоские (юношеские) кондиломы | 3, 10, 26–29, 41 | Гладкие, с плоской вершиной папулы желто-коричневого, розового или телесного цвета |
77 | Считается высокодифференцированным плоскоклеточным раком кожи | |
Папилломы гортани | 6, 11 | Одно или множество папиломоподобных образований на поверхности гортани или других участков дыхательных путей называемое рецидивирующий респираторный папилломатоз, у детей |
Оральная фокальная эпителиальная гиперплазия (болезнь Хека) | 13, 32 | Множественные, бледные, с плоской вершиной, папулы по типу "булыжной мостовой" на слизистой полости рта |
Оральные папилломы | 2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57 | Чаще всего безболезненное поражение любого участка полости рта |
16 (преимущественно), 18 | Может поражать язык, миндалины, мягкое небо или стенки глотки | |
Ладонные и подошвенные кондиломы | 1, 2, 4 | Часто бывают болезненными, а подошвенные бородавки могут вызывать дискомфорт при ходьбе и в положении стоя |
Околоногтевые бородавки | 1, 2, 4, 7‡ | Утолщенная, покрытая трещинами, похожая на цветную капусту кожа вокруг ногтевой пластины, как правило, бессимптомная, но может быть болезненной при их увеличении |
Кондиломы у пациентов после трансплантации почки | 75–77 | Часто являются многочисленными и трудно поддаются лечению |
ВПЧ-ассоциированные раковые заболевания слизистых оболочек и аногенитальной области | 16 и 18 (наиболее часто) и 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 | Различные проявления, см. рак анального канала, рак шейки матки, рак полового члена, рак влагалища, рак вульвы |
*Касается женщин и женщин-партнеров инфицированных пациентов: необходимо регулярно проходить обследование для выявления рака шейки матки. | ||
† Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4 | ||
‡ Причинами чаще всего являются подтипы, которые вызывают появление обычных бородавок. | ||
ВПЧ = вирус папилломы человека. | ||
Some data adapted from Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2):21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007 | ||
Обыкновенные бородавки
Обыкновенные кондиломы (verrucae vulgaris) вызваны 1, 2, 4 и 7 типами ВПЧ, иногда у иммуносупрессивных пациентов – другими типами (например, 75-77)
Они обычно протекают бессимптомно, но иногда вызывают умеренную боль при локализации на участках кожи, подверженных действию повышенных механических нагрузок (например, на подошве стопы).
Обыкновенные кондиломы представляют собой светло-серые, желтые, коричневые или серо-черные узелки с четкими границами, шероховатой поверхностью, округлыми или неправильными очертаниями, достигающие в диаметре 2–10 мм. Чаще всего они возникают на участках кожи, подверженных травматизации (например, на пальцах, локтях, коленях, лице), но могут распространяться на любые участки кожного покрова. Варианты с нетипичной морфологией (например, на ножке или по типу цветной капусты) чаще всего возникают на коже головы и шеи, в особенности на коже волосистой части головы и в области бороды.
Ладонные кондиломы и подошвенные кондиломы
Причинами появления этих бородавок являются ВПЧ 1, 2 и 4 типов. Они появляются на ладонях и подошвах.
Ладонные и подошвенные бородавки уплощаются под давлением и окружены ороговевшим эпителием. Они часто болезненны, а подошвенные бородавки могут вызывать дискомфорт при ходьбе и в положении стоя. Их можно отличить от мозолей и кожного рога по образованию точечных геморрагий при срезании поверхностного слоя.
Плоские (юношеские) кондиломы
Плоские бородавки вызваны ВПЧ типа 3 и 10 и иногда 26–29 и 41. Они чаще встречаются у детей и молодых людей и развиваются путем аутоинокуляции.
Эти бородавки представляют собой гладкие, желтовато-коричневого, розового или телесного цвета папулы с плоскими вершинами, расположенные чаще всего на лице и вдоль экскориаций.
В целом они не сопровождаются симптомами, но трудно поддаются терапии.
Мозаичные кондиломы
Мозаичные кондиломы – это бляшки, сформировавшиеся при слиянии множества маленьких близко расположенных подошвенных кондилом. Как и другие подошвенные кондиломы, часто сопровождаются болезненностью.
Нитевидные бородавки
Эти кондиломы имеют длинные тонкие разрастания по типу папоротника, обычно расположенные на коже век, лица, шеи или губ. Обычно они протекают бессимптомно.
Этот морфологический вариант бородавок носит доброкачественный характер и легко поддается терапии.
Околоногтевые бородавки
Причинами появления околоногтевых бородавок являются ВПЧ 1, 2, 4 и 7 типов.
Эти кондиломы имеют вид утолщения кожи вокруг ногтевой пластины с трещинами на поверхности, напоминающего цветную капусту. Они обычно бессимптомны, но при росте кондилом трещины могут вызывать болезненность. Часто утрачивается кутикула и формируется склонность к паронихии.
Околоногтевые кондиломы чаще развиваются у больных с привычкой грызть ногти или по роду деятельности часто работающих руками в воде, например у посудомоек и буфетчиков.
Генитальные кондиломы
Генитальные бородавки вызваны ВПЧ типов 6 или 11 (наиболее часто) и типами 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81 и 89 (1).
Эти кондиломы возникают в виде дискретно расположенных плоских или с широким основанием, гладких или бархатистых папул или шершавых выростов на ножке в перианальной, периректальной областях, на половых губах и половом члене. Они, как правило, имеют бессимптомный характер, но периректальные бородавки часто зудят.
Инфицирование типами ВПЧ высокого риска (в особенности 16 и 18 типами, но также типами 31, 33, 35 и 39) является основной причиной развития рака шейки матки.
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Справочные материалы по генитальным бородавкам
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Диагностика кондилом
Клиническая оценка
Редко требуется биопсия
Диагностируют бородавки на основании клинической картины; биопсия требуется редко.
Ключевым признаком бородавок является отсутствие кожного рисунка на поверхности и наличие черных точек (тромбированные капилляры) или кровоточивость при срезании. Их удаление обычно проводят без анестезии.
Здравый смысл и предостережения
|
Дифференциальный диагноз бородавок следует проводить с такими заболеваниями, как:
омозолелость: кожный рисунок может отсутствовать, но при срезании гиперкератотических масс отсутствуют затромбированные капилляры;
красный плоский лишай: может имитировать плоские бородавки, но может сопровождаться сетчатыми высыпаниями на слизистой оболочке полости рта и стриями Уикхема, а также могут быть распределены симметрично;
себорейный кератоз: может иметь вид приклеенного к коже образования, может быть пигментным и иметь роговые кисты, заполненные кератином;
старческая фиброма (акрохордон): может располагаться на ножке и иметь более гладкую поверхность и телесный цвет в отличие от бородавок;
плоскоклеточная карцинома: может изъязвляться, персистировать и характеризоваться неравномерным ростом
В некоторых медицинских центрах доступно типирование ДНК этого вируса, но в целом это не требуется.
Лечение кондилом
Наружные раздражающие вещества (например, салициловая кислота, кантаридин, подофиллотоксин - последние два не зарегистрированы в РФ)
Деструктивные методы (например, криодеструкция, электрокоагуляция, кюретаж, иссечение, лазерная коагуляция)
Другие виды местного лечения, внутриочаговые инъекции или их комбинации
Не существует надежных показаний к проведению лечения бородавок.
Назначение терапии может быть показано при косметически неприемлемых бородавках, при локализации, влияющей на функции органов, или болезненных бородавках. Больных следует мотивировать на соблюдение режима лечения, который может потребовать длительного времени и оказаться неэффективным. Лечение менее эффективно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Механизм действия многих раздражающих веществ заключается в инициации иммунной реакции на ВПЧ. К таким раздражающим веществам относятся салициловая кислота (СК), трихлоруксусная кислота (не зарегистрирована в РФ), 5-фторурацил, подофиллотоксин (не зарегистрирован в РФ), (например, подофилокс), третиноин и кантаридин (не зарегистрирован в РФ). Синекатехины могут быть использованы для лечения генитальных бородавок.
Крем имиквимода 5% (не зарегистрирован в РФ) для наружного применения вызывает локальную продукцию противовирусных цитокинов клетками кожи. Для лечения бородавок использовались наружное нанесение цидофовира и контактную иммунотерапию (например, дибутиловый эфир скваровой кислоты и антиген Candida). Бородавки можно сначала вымачивать в горячей воде при температуре 45° С в течение 30 минут ≥ 3 раза/неделю. После вымачивания кожа становится более проницаемой для местнодействующих агентов. Также непосредственно в очаги поражения может быть введен антиген Candida.
Препараты для перорального приема включают циметидин (который имеет сомнительную эффективность), изотретиноин и препараты цинка. Можно также использовать в/в цидофовир. В большинстве случаев следует комбинировать методы терапии для увеличения вероятности успеха. Прямое противовирусное действие может быть достигнуто при внутриочаговом введении блеомицина и интерферона альфа-2b, но эти методы лечения используются только при наиболее резистентных бородавках.
Эти препараты можно использовать в комбинации с деструктивными методами лечения (например, криодеструкцией, электрокоагуляцией, кюретажем, иссечением, лазерной коагуляцией), поскольку даже если бородавку физически удалить деструктивным методом, вирус может сохраняться в тканях и вызывать рецидив.
Внутриочаговые инъекции можно использовать для лечения бородавок, которые являются рефрактерными, множественными или находятся в чувствительных зонах (1).
Для лечения аногенитальных бородавок см. также лечение папилломавирусной инфекции у человека (treatment of human papillomavirus infection).
Обыкновенные бородавки
У больных с иммуносупрессией обыкновенные бородавки обычно регрессируют в течение 2–4 лет, но некоторые сохраняются в течение многих лет. Можно использовать ряд вариантов терапии. К деструктивным методам относятся электрокоагуляция, криодеструкция жидким азотом и лазерная коагуляция. Также часто используются препараты салициловой кислоты.
Выбор метода лечения зависит от локализации и степени тяжести высыпаний.
Наиболее распространенным препаратом местного применения является салициловая кислота (СК). СК доступна в жидкой форме, в форме пластыря или импрегнированной пленки. Например, на пальцах можно использовать 17%-ный раствор СК, а на подошвах - 40% -ный пластырь СК. Больные наносят СК на бородавки на ночь и оставляют на 8–48 часов в зависимости от локализации. Для усиления проникающей способности СК может быть покрыта пленкой. СК может быть смешана с 5-фторурацилом в различных формах для лечения общих бородавок на ладонях и подошвах.
Кантаридин (0,7% на участках с тонкой кожей и 1% на участках с более толстой кожей) можно использовать отдельно или в комбинации с 30% SCA и 5% подофиллом на коллодийной основе. Кантаридин при нанесении в чистом виде смывается водой с мылом через 6 часов; кантаридин с СК или подофиллотоксином смывается через 2 часа (не зарегистрированы в РФ). Чем дольше эти вещества находятся в контакте с кожей, тем интенсивнее ответная реакция с образованием пузырей.
Криодеструкция – болезненная, но очень эффективная процедура. Электродиссекция с кюретажем, лазерной коагуляцией и комбинация этих методов эффективна и показана при изолированных высыпаниях, но может приводить к образованию рубца.
Примерно у 35% больных в течение 1 года развиваются рецидивы или появляются новые бородавки, поэтому методы лечения, вызывающие образование рубцов, следует применять как можно реже, чтобы избежать образования множественных рубцов. По возможности эти методы следует использовать в косметически незначимых областях и при резистентных бородавках.
Нитевидные бородавки
Лечение нитевидных бородавок проводят удалением скальпелем, ножницами, кюреткой или жидким азотом. Жидкий азот следует наносить таким образом, чтобы побелел ободок здоровой кожи вокруг бородавки шириной до 2 мм. Повреждение кожи формируется при оттаивании, которое обычно занимает 10–20 секунд. Через 24–48 часов после проведения процедуры с применением жидкого азота могут возникнуть пузыри.
Следует соблюдать осторожность при лечении бородавок в косметически значимых областях, например на коже лица и шеи, поскольку после терапии жидким азотом часто развиваются гипопигментация или гиперпигментация. У больных с темной кожей может развиться перманентная депигментация.
Плоские бородавки
Лечение плоских бородавок затруднено, и, в отличие от обыкновенных, они более стойкие, резистентны к терапии, а локализация в косметически значимых зонах делает использование наиболее эффективных (деструктивных) методов наименее желательным.
Обычно терапией первой линии является ежедневное применение третиноина (крем с ретиноевой кислотой 0,05% - в РФ не зарегистрирован). Если отшелушивание недостаточно для удаления бородавки, можно после нанесения препарата третиноина последовательно применять другое раздражающее вещество (например, 5% бензоила пероксид) или 5% крем с салициловой кислотой. Имиквимод 5% крем (не зарегистрирован в РФ) может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с местными средствами или деструктивными мероприятиями. Также можно наружно использовать 5-фторурацил (1% или 5%-ный крем).
Подошвенные бородавки
Лечение подошвенных бородавок заключается в применении 40% пластыря СК, накладываемого на несколько дней для активного размягчения. Комбинация 17% SCA и 2,5% 5-фторурацила под давящей повязкой в течение 8-12 часов также эффективна. Затем омертвевшие размягчившиеся ткани бородавки удаляют с последующей деструкцией путем заморозки или с применением едких веществ (например, 30–70% трихлоруксусной кислоты - в РФ не зарегистрирована).
Часто эффективны деструктивные методы лечения (например, CO2-лазер, импульсный лазер на красителе, различные кислоты).
Околоногтевые бородавки
Комбинированная терапия с применением жидкого азота и крема имиквимода 5% (в РФ не зарегистрирован), третиноина или СК эффективна и обычно более безопасна по сравнению с применением только жидкого азота или коагуляции.
Жидкий азот и прижигание для лечения околоногтевых и боковых бородавок на пальцах следует использовать осторожно, так как чрезмерно агрессивная обработка может привести к постоянной деформации ногтей и, в редких случаях, к повреждению нервов.
Здравый смысл и предостережения
|
Резистентные бородавки
Несколько методов доступны для лечения резистентных бородавок, но долгосрочная перспектива и риски не полностью известны.
Внутриочаговое введение небольших количеств 0,1% раствора блеомицина в физиологическом растворе часто позволяет излечить упорные подошвенные и околоногтевые бородавки. Однако в месте введения препарата в палец может развиться синдром Рейно или повреждение сосудов, особенно при введении раствора в основание пальца, поэтому метод лечения следует применять с осторожностью.
Также имеются сообщения, что в лечении резистентных бородавок умеренной эффективностью обладала внутриочаговая инъекция антигена Candida.
Инъекции интерферона, в особенности интерферона альфа, внутрь очагов поражения (3 раза/неделю в течение 3–5 недель) или внутримышечно приводили к регрессу резистентных бородавок на коже и гениталиях.
Распространенные бородавки иногда могут исчезнуть при приеме изотретиноина или ацитретина внутрь.
Сообщалось, что использование 9-валентной вакцины против ВПЧ было успешным для лечения устойчивых бородавок у детей, но эффективность данного метода не доказана (1).
Справочные материалы по лечению
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Прогноз при кондиломах
Многие кондиломы спонтанно регрессируют (в особенности обыкновенные кондиломы); остальные сохраняются в течение многих лет и рецидивируют в том же или в новых местах, даже при проведении терапии. По-видимому, факторы, влияющие на развитие рецидива, связаны с общим иммунным статусом пациента, а также с локальными факторами. У больных, подверженных локальным травмам (например, атлетов, механиков, мясников), может развиваться резистентная и рецидивирующая ВПЧ-инфекция.
ВПЧ-инфекция половых органов может приводить к малигнизации, но озлокачествление редко наблюдается при бородавках кожи, вызванных ВПЧ, за исключением случаев заболевания у больных с иммуносупрессией.
Профилактика кондилом
Вакцины против ВПЧ защищают от двух типов ВПЧ, которые вызывают появление бородавок и рак.
Основные положения
Кожные бородавки вызывают вирусы папилломы человека; образования встречаются очень часто и имеют различные формы.
Распространение обычно происходит путем аутоинокуляции и усугубляется травмой и мацерацией.
Большинство бородавок протекают без субъективных ощущений, но возможна легкая болезненность при надавливании.
Большинство бородавок спонтанно регрессируют, в частности обыкновенные бородавки.
При наличии показаний терапия обычно включает применение наружных раздражающих веществ (например, салициловую кислоту, кантаридин, подофиллотоксин - последние два не зарегистрированы в РФ) и/или деструктивные методы (например, криодеструкцию, электрокоагуляцию, кюретаж, иссечение, лазерную коагуляцию).
Упорные бородавки можно лечить другими агентами, вводимыми непосредственно в очаг, и перорального применения, а также 9-валентной вакциной против ВПЧ.
