Obstipação em crianças

As causas orgânicas da obstipação envolvem disfunções estruturais específicas, neurológicas, tóxico/metabólicas ou intestinais. São raras, mas importantes de reconhecer (ver tabela Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças).

A causa orgânica mais comum é

• Doença de Hirschsprung

Outras causas orgânicas que podem se manifestar durante ou após o período neonatal incluem

• Malformações anorretais

• Fibrose cística

• Disfunções metabólicas (p. ex., hipotireoidismo, hipercalcemia, hiperpotassemia)

• Anormalidades da medula espinal

A obstipação funcional é a passagem dificultosa das fezes por razões que não causas orgânicas.

As crianças são propensas a desenvolver obstipação funcional durante 3 períodos:

• Após a introdução de cereais e alimentos sólidos

• Durante o treinamento esfincteriano

• Ao começar a frequentar a escolar

Cada uma dessas etapas tem o potencial de converter a defecação em uma experiência desagradável.

As crianças podem que adiar os movimentos intestinais porque a passagem das fezes durante a defecação pode ser desconfortável ou porque elas não querem interromper as brincadeiras. Para evitar o peristaltismo intestinal, as crianças contraem o músculo esfincteriano, empurrando as fezes acima da ampola retal. A repetição desse comportamento alonga o reto para acomodar o bolo fecal. O estímulo para a evacuação diminui e as fezes tornam-se mais duras, levando a um círculo vicioso de evacuação dolorosa e piora da obstipação. Ocasionalmente, fezes amolecidas escapam ao redor das fezes endurecidas, causando incontinência fecal (encoprese).

Nas crianças maiores, a obstipação é mais frequentemente causada por uma dieta com fibras insuficientes e rica em produtos de laticínios, o que pode provocar a eliminação de fezes endurecidas que provocam desconforto e podem causar fissura anal. As fissuras anais causam dor na passagem das fezes, levando a um círculo vicioso semelhante de evacuação tardia, que resulta em fezes mais endurecidas e passagem mais dolorosa.

Estresse, desejo de controle e abuso sexual também são algumas das causas funcionais de retenção fecal e subsequente obstipação.

História da doença atual no neonato deve determinar se houve eliminação do mecônio e quando isso aconteceu. Para lactentes maiores e crianças, os médicos devem perguntar sobre a história de eliminação tardia de mecônio nas primeiras 24 a 48 horas de vida. A história também deve registrar o início e a duração da obstipação, frequência e consistência das fezes e o momento dos sintomas — se começaram após um evento específico, como a introdução de certos alimentos ou algum fator de estresse que possa levar à retenção fecal (p. ex., início do treinamento esfincteriano). Sintomas associados importantes incluem roupas sujas (incontinência fecal), desconforto durante a evacuação e sangue nas fezes. Anotar ainda a composição da dieta, especialmente a quantidade de líquidos e fibras.

A revisão dos sistemas deve focar sintomas que possam sugerir causas orgânicas, como novo início de sucção insatisfatória, hipotonia, ingestão de mel antes dos 12 meses de idade (botulismo infantil), intolerância ao frio, pele seca, fadiga, hipotonia, hiperbilirrubinemia neonatal prolongada, frequência urinária, sede excessiva, (endocrinopatias), alteração da marcha, dor ou fraqueza nos membros inferiores, incontinência urinária (alterações da medula espinal), sudorese noturna, febre, perda ponderal (câncer), vômitos, dor abdominal, deficiência do crescimento, diarreia intermitente e obstipação (disfunções intestinais).

A história clínica deve indagar sobre disfunções conhecidas que possam causar obstipação, como a fibrose cística e a doença celíaca. A exposição a fármacos obstipantes ou poeira de tintas à base de chumbo deve ser observada. Os médicos devem indagar sobre episódios anteriores de obstipação e história familiar.

Em geral, começa com avaliação do nível de conforto e aparência geral (incluindo condições da pele e dos cabelos). Peso e altura devem ser avaliados e marcados em curvas de crescimento.

O exame deve focalizar abdome, ânus e exame neurológico.

Avaliar abdome distendido, fazer ausculta de ruídos intestinais, verificar existência de massa abdominal e dor à palpação. Inspeção anal para verificar fissura (com os devidos cuidados para não forçar e provocar fissura). O exame de toque retal deve ser feito delicadamente para verificar a consistência fecal e obter uma amostra para testar sangue oculto nas fezes. O exame retal deve observar a rigidez da abertura retal e a presença ou ausência de fezes na ampola retal. O exame inclui a verificação da disposição do ânus e a existência de quaisquer tufos de pelos ou depressão na região sacral.

O exame neurológico nos lactentes deve focalizar tônus e força muscular. Nas crianças maiores, o foco é dirigido para marcha, reflexos dos tendões e sinais de fraqueza nos membros inferiores.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Atraso na eliminação do mecônio (> 24 a 48 horas após o nascimento)

• Hipotonia e sucção fraca (sugerem botulismo do lactente)

• Marcha e reflexos tendíneos profundos anormais (sugerem comprometimento da medula espinal)

Um achado primário que sugere causa orgânica nos neonatos é a obstipação desde o nascimento; nos que tiveram movimentos peristálticos normais, é improvável que tenham disfunção estrutural significativa.

Nas crianças maiores, as pistas para causa orgânica incluem sintomas constitucionais (particularmente perda ponderal, febre ou vômitos), deficit de crescimento (percentil decrescente na curva de crescimento), aspecto enfermo e qualquer anormalidade observada durante o exame físico (ver tabela Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças). Uma criança com boa aparência, sem outros sintomas além da obstipação, que não está tomando medicamentos obstipantes e com exame físico normal, provavelmente apresenta um distúrbio funcional.

Na criança normal, o reto distendido contendo fezes ou com fissura anal é compatível com obstipação funcional. A obstipação pode ser atribuída ao uso de fármaco obstipante ou a uma alteração dietética relacionada a esse fármaco ou alimento. Alimentos famosos por serem obstipantes incluem lacticínios (p. ex., leite, queijo, iogurte), farinha e alimentos conservados que não contêm fibras. Entretanto, se os sintomas da obstipação começarem após a ingestão de trigo, doença celíaca deve ser considerada. História de um novo estresse (p. ex., um novo irmão) ou outras causas potenciais de comportamento de retenção de fezes, com achados físicos normais, confirmam etiologia funcional.

Pacientes com história compatível com obstipação funcional não precisam se submeter aos exames, a não ser que não haja resposta aos tratamentos convencionais da obstipação. Realizar radiografia abdominal se os pacientes não responderem ao tratamento ou se houver suspeita de processo orgânico.

Os exames para causas orgânicas devem se basear nos dados de história e exame físico (ver tabela Causas orgânicas de obstipação em lactentes e crianças):

• Enema baritado, manometria retal e biópsia (doença de Hirschsprung)

• Radiografias simples da coluna lombossacra; RM considerada (medula espinal presa ou tumor)

• Hormônio tireoide-estimulante e tiroxina (hipotireoidismo)

• Nível sérico de chumbo (envenenamento por chumbo)

• Teste para toxina botulínica nas fezes (botulismo infantil)

• Prova do suor e análise genética (fibrose cística)

• Cálcio e outros eletrólitos (alterações metabólicas)

• Rastreamento sorológico geralmente à procura de anticorpos antitransglutaminase tissular IgA (doença celíaca)