A bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta lactentes < 24 meses. É caracterizada por desconforto respiratório, sibilos e/ou estertores. O diagnóstico é lembrado pela história, incluindo apresentação durante epidemia conhecida; a causa primária é o vírus sincicial respiratório, identificável com um rápido ensaio. O tratamento é principalmente de suporte com suplementação de oxigênio e hidratação. O prognóstico é geralmente excelente, mas alguns pacientes desenvolvem apneia ou insuficiência respiratória.
A bronquiolite costuma ocorrer em epidemias, especialmente em crianças < 24 meses, com pico de incidência entre 2 a 6 meses de idade. A cada ano, 150 milhões de novos casos de bronquiolite são notificados em todo o mundo. Desses lactentes, 2 a 3% necessitam de hospitalização (1).
A maioria dos casos de bronquiolite ocorre no inverno. No hemisfério norte, o pico de incidência é de dezembro a fevereiro. No hemisfério sul, o pico de incidência é de maio a julho (2).
Referências gerais
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Etiologia da bronquiolite
A maioria dos casos de bronquiolite é causada por
Rinovírus
As causas menos frequentes são os vírus da influenza A e B, vírus da parainfluenza tipos 1 e 2, metapneumovírus humano, adenovírus e Mycoplasma pneumoniae.
Os fatores de risco de doença mais grave incluem baixo peso ao nascimento e exposição pré-natal à fumaça do tabaco e ao fumo passivo (1).
Referência sobre etiologia
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Fisiopatologia da bronquiolite
O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado.
Sinais e sintomas dabronquiolite
Em geral, um neonato afetado tem sintomas de infecção do trato respiratório superior. Alguns lactentes apresentam desconforto respiratório progressivo, caracterizado por taquipneia, retrações e sibilos ou tosse seca.
Lactentes mais novos (< 2 meses de idade) e prematuros podem apresentar episódios recorrentes de apneia, seguidos de resolução da apneia e início dos sintomas mais típicos da bronquiolite ao longo de 24 a 48 horas. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. Febre é usual, mas nem sempre presente. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem ficar profundamente letárgicos à medida que a doença progride. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente.
A êmese e a ingestão oral reduzida podem causar desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela sibilos, tempo expiratório prolongado e, geralmente, crepitações finas. Mais da metade das crianças entre 3 e 18 meses apresenta otite média aguda concomitante (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Diagnóstico da bronquiolite
Avaliação clínica
Oximetria de pulso
Radiografia de tórax para casos mais graves
Testes para antígenos de vírus sincicial respiratório (VSR) em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais para crianças gravemente enfermas
O diagnóstico da bronquiolite baseia-se nos dados de história, exame físico e ocorrência epidêmica da doença. Sintomas similares à bronquiolite podem resultar da exacerbação da asma, que frequentemente é precipitada por uma infecção viral respiratória e é mais provável nas crianças > 18 meses de idade, especialmente se houver história de episódios prévios de dispneia e de casos familiares. Refluxo gástrico com aspiração do conteúdo gástrico também pode levar a quadro clínico de bronquiolite; episódios múltiplos em um lactente podem ser indicadores para esse diagnóstico. A aspiração de um corpo estranho ocasionalmente causa sibilância e deve ser considerada se o início for súbito e não estiver associado a manifestações de infecção respiratória superior, especialmente se o exame pulmonar for assimétrico. A insuficiência cardíaca associada à derivação da esquerda para a direita, manifestada com 2 a 3 meses de idade, também pode ser confundida com bronquiolite.
Pacientes com suspeita de bronquiolite devem ser submetidos a oxigenação com oximetria de pulso. Casos leves com níveis normais de oxigênio não necessitam de outros testes; porém, nos casos de hipoxemia e esforço respiratório grave, a radiografia de tórax ajuda no diagnóstico e tipicamente mostra pulmões hiperinsuflados, diafragma deprimido e marcas hílares proeminentes. Infiltrados podem estar presentes resultantes de atelectasias e/ou pneumonia por VSR; a pneumonia por VSR é relativamente comum em lactentes com bronquiolite por VSR.
Os testes rápidos do antígeno para VSR realizados em lavados nasais, aspirados nasais ou swabs nasais são diagnósticos, mas geralmente não são necessários; pode-se reservá-los para pacientes com doença grave o suficiente para requerer hospitalização porque podem orientar o isolamento e decisões de internação. Outros exames laboratoriais não são específicos e não são rotineiramente indicados.
Tratamento da bronquiolite
Terapia de suporte
Suplementação de oxigênio conforme necessário
Hidratação IV se necessário
O tratamento da bronquiolite é geralmente de suporte, e a maioria das crianças pode ser tratada em casa com hidratação e cuidados gerais.
As indicações para hospitalização são
Aceleração do desconforto respiratório
Aparência enferma (p. ex., cianose, letargia, fadiga)
Apneia de acordo com a história
Hipoxemia
Ingestão oral inadequada
Crianças com doenças de base, como cardiopatia, imunodeficiência ou displasia broncopulmonar, que as colocam em risco ou complicação grave da doença, também são consideradas candidatas a hospitalização.
Para a criança hospitalizada, 30 a 40% de oxigênio por cânula nasal, máscara facial ou tenda é geralmente suficiente para manter saturação de oxigênio > 90%. Indica-se entubação endotraqueal para casos de apneia recorrente grave, hipoxemia que não responde a administração de oxigênio, retenção de CO2 ou se a criança não consegue eliminar secreções brônquicas. Terapia com cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou ambos são frequentemente utilizados para evitar a entubação em pacientes com risco de insuficiência respiratória.
A hidratação deve ser mantida com administração frequente de pequenas quantidades de líquidos claros. Para os casos mais graves, a hidratação inicial deve ser IV e o nível de hidratação deve ser monitorado por volume urinário, densidade urinária e eletrólitos séricos.
Corticoides sistêmicos parecem ser benéficos quando administrados precocemente no início da doença ou a pacientes portadores de doenças que respondem a corticoterapia (p. ex., displasia broncopulmonar, asma), mas não há benefício para lactentes previamente saudáveis.
Os antibióticos devem ser descartados, a menos que haja infecção bacteriana secundária (uma sequela rara).
Broncodilatadores não são uniformemente eficazes, mas um subconjunto substancial de crianças pode responder com melhora a curto prazo. Isso é particularmente verdadeiro para lactentes que tinham sibilado previamente. Isso provavelmente não encurtará o período de hospitalização.
Ribavirina, um antiviral ativo in vitro contra o vírus sincicial respiratório (VSR), influenza e sarampo, não tem eficácia clínica comprovada e não é mais recomendada, exceto para crianças com infecção de VSR grave; é também potencialmente tóxica para a equipe do hospital. Tentou-se imunoglobulina contra VSR, mas sem eficácia.
Dois anticorpos monoclonais utilizados para profilaxia contra VSR em lactentes e crianças pequenas estão disponíveis nos Estados Unidos. Nirsevimabe é preferível, mas pode não estar disponível para alguns lactentes devido a limitações de suprimento; neste caso, lactentes e crianças elegíveis de alto risco devem receber palivizumabe (ver também Prevenção de VSR para indicações).
Prognóstico para a bronquiolite
O prognóstico é excelente. A maioria das crianças se recupera em 3 a 5 dias sem sequelas, embora tosse e chiado possam permanecer por 2 a 4 semanas. A mortalidade é < 0,1%, quando há atendimento médico adequado.
Suspeita-se de maior incidência de asma em crianças que tiveram bronquiolite na primeira infância, mas essa associação é controversa porque as crianças que desenvolvem asma posteriormente podem ser mais gravemente afetadas pelo VSR e, portanto, mais propensas a procurar atendimento médico. A frequência parece diminuir com a idade da criança.
Pontos-chave
Bronquiolite é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior que afeta lactentes < 24 meses e é tipicamente causada por VSR (vírus sincicial respiratório), rinovírus ou vírus parainfluenza tipo 3.
Edema e exsudato em brônquios e bronquíolos de pequeno e médio calibre causam obstrução parcial e aprisionamento de ar; a atelectasia e/ou pneumonia causa hipoxemia nos casos mais graves.
Manifestações típicas incluem febre, taquipneia, retrações, sibilos e tosse.
A avaliação clínica é geralmente adequada para o diagnóstico, mas crianças mais severamente enfermas devem ser submetidas à oximetria de pulso, radiografia de tórax e teste rápido para VSR.
Indicações para hospitalização incluem aumento da desconforto respiratório, aspecto enfermo (p. ex., cianose, letargia, fadiga), história de apneia, hipoxemia e ingestão oral inadequada.
O tratamento é de suporte; broncodilatadores algumas vezes aliviam os sintomas, mas provavelmente não reduzem o tempo de hospitalização, e corticoides sistêmicos não são indicados em lactentes previamente saudáveis com bronquiolite.
Imunização passiva contra VSR é recomendado para todas as crianças apropriadas < 19 meses de idade.
