A canulação da artéria radial guiada por ultrassom utiliza ultrassonografia em tempo real (dinâmica) para orientar a punção arterial; utiliza-se um dispositivo integrado de catéter sobre fio-guia ou um angiocatéter (catéter sobre agulha) para inserir o catéter na artéria radial.
(Ver também Acesso vascular.)
A artéria radial é o local mais frequentemente utilizado para o cateterismo arterial.
Quando equipamentos ultrassonográficos e pessoal treinado estão disponíveis, a orientação ultrassonográfica pode ser útil na canulação de artérias não palpáveis (p. ex., por causa de obesidade ou artéria pequena) e aumenta a taxa de sucesso da canulação da artéria radial. Este tópico focará no uso da ultrassonografia para orientar a canulação arterial. O procedimento real para canulação da artéria radial é o mesmo que quando a ultrassonografia não é utilizada; é descrito em detalhes em Como fazer canulação da artéria radial.
Indicações para canulação da artéria femoral guiada por ultrassom
Dificuldade para localizar a artéria radial por palpação
Contraindicações à canulação da artéria radial guiada por ultrassom
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Há algumas contraindicações relativas ao uso de certos locais, mas depois que um local apropriado é identificado, não há contraindicações ao uso da ultrassonografia, exceto
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Complicações da canulação da artéria radial guiada por US
Nenhum
Há algumas complicações da canulação da artéria radial, mas não estão associadas ao uso da ultrassonografia.
Equipamento para a canulação da artéria radial guiada por ultrassom
Além dos equipamentos padrão necessários para canular a artéria radial, os operadores precisarão de:
Aparelho de ultrassom com transdutor (sonda) linear de alta frequência (p. ex., 5-10 MHz ou mais)
Curativo estéril descartável e lubrificante à base de água (preferível ao frasco multiuso do gel de ultrassonografia)
Cobertura de sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão enrolado em uma cobertura estéril)
Considerações adicionais para canulação da artéria radial guiada por ultrassom
Realiza-se o cateterismo arterial sob precauções universais (barreira) e condições estéreis.
A incidência de eixo curto (transversal, seção transversa) costuma ser preferida porque é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Mas a incidência transversal mostra a agulha apenas na seção transversa [ponto hiperecoico (branco)], e a ponta da agulha só pode ser distinguida pela aparecimento e desaparecimento do ponto branco à medida que o plano de imagem atravessa a ponta da agulha.
A incidência ultrassonográfica de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de obter (é necessário manter o transdutor, a veia e a agulha no mesmo plano), mas obtêm-se uma imagem contínua de toda a agulha (inclusive de sua ponta), o que assegura uma inserção intraluminal precisa.
A estreiteza da artéria radial aumenta a dificuldade de se obter a incidência longitudinal.
Anatomia relevante para canulação da artéria radial guiada por ultrassom
A artéria radial encontra-se próxima à pele sobre o aspecto ventrolateral do punho distal, medialmente ao processo estiloide do rádio e lateralmente ao tendão do flexor radial do carpo. A artéria é mais profunda na parte mais proximal do punho e no antebraço.
Posicionamento para canulação da artéria radial por ultrassom
Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.
Apoiar o antebraço do paciente supinado e com o punho estendido sobre o leito ou uma mesa ao lado do leito; um suporte sob o punho pode ser útil.
Permanecer em pé ou sentado na lateral do leito de modo que a mão não dominante esteja proximal no braço com a artéria a ser canulada; isso possibilita o movimento natural da mão dominante para inserir o catéter na direção proximal.
Posicionar o console de ultrassom nas proximidades do ombro ipsilateral, de modo que seja possível ver tanto ele como o local de canulação sem ter de virar a cabeça.
Descrição passo a passo da canulação da artéria radial por ultrassom
O procedimento para preparar o local e inserir e fixar o catéter na artéria radial é o mesmo de quando a orientação ultrassonográfica não é utilizada e não é descrito aqui na íntegra.
Preparar o aparelho de ultrassonografia e identificar a artéria radial
Verificar se o aparelho de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: configurar o aparelho no modo 2-D ou modo B. Certificar-se de que a imagem na tela se correlaciona com a orientação espacial da sonda ao segurar e movê-la. A marca lateral na extremidade de contato da sonda corresponde a um ponto/símbolo marcador na tela de ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Fazer uma inspeção preliminar por ultrassom (não estéril) da área para determinar se a veia é adequada para canulação. Utilizar uma incidência transversal (seção transversa, eixo curto) e ajustar a profundidade até que o rádio esteja visível no campo distante da tela (os marcadores de profundidade são exibidos na lateral da tela). Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam anecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. As artérias geralmente são menores, de paredes espessas e arredondadas (em vez de paredes finas e ovais) e são menos facilmente comprimidas (pressionando a sonda contra a pele) do que as veias. Após identificar a artéria radial, ajustar a profundidade de modo a posicioná-la no terço médio do monitor.
Utilizar o modo de Doppler colorido para identificar lúmen patente e o modo de Doppler espectral para identificar o fluxo sanguíneo pulsátil na artéria.
Alguns médicos fazem o teste de Allen para determinar se há fluxo colateral suficiente ao longo da artéria ulnar para perfundir a mão se o catéter ocluir a artéria radial. Enquanto o paciente cerra o punho, comprimir digitalmente as artérias ulnar e radial. Mantendo a compressão arterial, pedir que o paciente abra o punho e espalhe os dedos, o que deve mostrar a palma da mão e os dedos empalidecidos. Então, liberar a compressão da artéria ulnar mantendo a compressão da artéria radial. Se ocorrer perfusão da mão e dos dedos no lado radial após 5 a 10 segundos, considera-se que a circulação colateral é adequada. Alternativamente, certificar-se da presença de fluxo na artéria ulnar por palpação ou avaliação com Doppler.
Supinar o antebraço e prender a mão e o meio do antebraço em uma prancha para braço posicionada dorsalmente, com um rolo de gaze colocado sob o punho para manter uma extensão moderada do punho.
Preparar equipamentos e o campo estéril
Montar o equipamento de monitoramento da pressão arterial: colocar a bolsa de soro fisiológico IV dentro da bolsa de pressão (não pressurizada), conectar o tubo de pressão arterial à bolsa de soro fisiológico e espremer o ar residual da bolsa para dentro da linha. Suspender a bolsa, apertar a câmara de gotejamento para preenchê-la até a metade com líquido e passar a solução pelo tubo para remover o ar. Conectar o transdutor de pressão ao monitor de pressão. Posicionar o transdutor ao nível do coração (isto é, lateralmente à interseção entre a linha axilar média e o 4º espaço intercostal). Abrir o transdutor para remover o ar, configurar o sinal do transdutor como zero no monitor e, em seguida, fechar o transdutor para o ar não entrar. Certificar-se de que todo o ar é removido do tubo. Remover todas as tampas de ventilação e substituir por tampas vedadas em todas as portas. Então pressurizar a bolsa a 300 mmHg. Ao longo de todo o processo, manter a esterilidade de todos os pontos de conexão do tubo.
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Testar o equipamento de canulação: girar o catéter em torno da agulha e deslizar o fio-guia para dentro e para fora da agulha a fim de verificar se o movimento é suave. Empurrar e puxar os êmbolos da seringa para estabelecer movimento livre e expelir o ar das seringas.
Colocar o anestésico local em uma seringa de 3 mL com agulha de calibre 25 conectada.
Limpar a área ventral do punho com solução antisséptica (p. ex., clorexidina/álcool).
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis e campos estéreis grandes sobre o local (os campos estéreis grandes são para manter a esterilidade da sonda de ultrassom e do cordão).
Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom
Pedir para seu assistente (não estéril) aplicar gel de ultrassom (não estéril) na sonda e então segurar a sonda, com a superfície de contato virada para cima, fora do campo estéril.
Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.
Envolver a sonda com a cobertura estéril, primeiro segurando a sonda com a mão dominante (coberta) para inseri-la na cobertura e, então, utilizando a mão não dominante para desenrolar a cobertura estéril em torno da sonda e do cabo da sonda. Não toque no cabo descoberto nem deixe que ele toque no campo estéril ao desenrolar a cobertura.
Encapar firmemente o transdutor para eliminar todas as bolhas de ar.
Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis. A sonda pode agora ser colocada sobre o campo estéril.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.
Pode-se utilizar orientação por ultrassom (incidência transversal) para injetar lidocaína de modo a evitar uma punção vascular.
Injetar 1 a 2 mL do anestésico na pele e por via subcutânea ao longo da via prevista de inserção da agulha.
Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que a agulha avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Inserir a agulha na artéria radial utilizando orientação por ultrassom
Utilizando a mão não dominante, colocar a ponta da sonda na pele, sempre proximal ao ponto de inserção previsto da agulha.
Sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.
Obter uma imagem transversal ótima (seção transversa) da artéria radial no antebraço distal e posicionar a artéria no centro do monitor.
Segurar o dispositivo de canulação entre o polegar e o indicador da mão dominante.
Direcionar a seringa com o bisel da agulha voltado para cima.
Inicialmente, deslizar levemente a sonda de ultrassom distalmente ao local de entrada na artéria alvo para guiar (conduzir) a agulha do local de inserção na pele à entrada da artéria alvo proximalmente. Apontar a agulha em um ângulo de 30 a 45 graus na pele e em direção ao ponto médio da sonda. Manter a agulha estática após a pele ser puncionada. Deslizar a sonda de ultrassom para identificar a ponta da agulha. A agulha é hiperecoica (aparece como um ponto branco no monitor de ultrassonografia na incidência transversal).
Avançar o dispositivo de canulação. É aconselhável manter a incidência transversal ao longo da canulação. Inclinar levemente a sonda para frente e para trás ao avançar a agulha para reidentificar continuamente a ponta da agulha [ponto branco que desaparece/reaparece à medida que você inclina (varre) a sonda]. Ou então, alternar para a incidência longitudinal (eixo longo) (mostrada no vídeo) para observar a agulha e a artéria longitudinalmente. Girar a sonda 90 graus e manter imagens longitudinais completas (no plano) tanto da agulha (incluindo a ponta) como da artéria.
Avançar o dispositivo de canulação para dentro da artéria. À medida que a ponta da agulha se aproxima da artéria, diminuir o ângulo de inserção de modo que a ponta da agulha entre com o máximo de controle possível e em um ângulo mais raso com a artéria. É possível ver inicialmente a agulha penetrando a parede arterial superficial e então atravessando a parede e entrando no lúmen. Um jato simultâneo de sangue vermelho vivo e pulsátil no reservatório ou corpo do dispositivo confirma a inserção intra-arterial.
Manter o dispositivo de canulação estático nesse local.
Seguir os procedimentos padrão para inserir e passar o catéter, assegurando a inserção intra-arterial, fixando-a, aplicando curativo ao local e iniciando o monitoramento da pressão.
Alertas e erros comuns para canulação da artéria radial
Após a agulha perfurar a pele, não é mais útil inspecionar o punho. Em vez disso, analisar o monitor de ultrassom e mover a sonda para procurar a ponta da agulha.
Durante a parada cardiopulmonar ou outras condições de hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Recomendações e sugestões para canulação da artéria radial
É prudente confirmar a inserção verificando a imagem do comprimento do catéter dentro da artéria radial antes de suturar o catéter no local.
Se um assistente não está disponível, cobrir o painel de controle com revestimento estéril transparente para possibilitar a operação do aparelho durante o procedimento.
