A canulação guiada por ultrassom da veia subclávia utiliza ultrassom (dinâmico) em tempo real para orientar a punção venosa e um fio-guia (técnica de Seldinger) para inserir um catéter venoso central através da veia subclávia até a veia cava superior. Utilizam-se duas abordagens (infraclavicular e supraclavicular); a abordagem infraclavicular é descrita aqui.
Uso de orientação ultrassonográfica para se aproximar da veia subclávia por via infraclavicular requer que a veia axilar (continuidade distal da veia subclávia) seja imageada e canulada porque a clavícula bloqueia a imagem ultrassonográfica da veia proximal. Pode ser difícil fazer a canulação da veia axilar com ou sem orientação ultrassonográfica, e a orientação ultrassonográfica, se disponível, é obrigatória.
(Ver também Acesso vascular, Cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia subclávia.)
Indicações
Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em outros locais
Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea
Infusão IV de líquidos e fármacos para pacientes com parada cardiorrespiratória
Infusão IV de líquidos concentrados ou irritantes
Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquidos além do que é possível utilizando catéteres venosos periféricos
Monitoramento da pressão venosa central (PVC)
Hemodiálise ou plasmaférese*
Estimulação cardíaca transvenosa (ver vídeo Como inserir um marca-passo por via transcutânea em um adulto) ou monitoramento da artéria pulmonar (catéter de Swan-Ganz)†
* A veia subclávia pode ser menos preferida para catéteres rígidos (por causa da dificuldade de contornar a curva acentuada da veia cava superior) ou catéteres de hemodiálise de grosso calibre (que podem causar estenose venosa que torna o braço ipsilateral inadequado para a colocação de derivação arteriovenosa).
† Para estimulação cardíaca transvenosa e monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.
Catéter venoso central (CVC) subclávio é preferível para acesso venoso de longo prazo em pacientes não acamados (p. ex., pacientes ambulatoriais que precisam de nutrição parenteral, antibióticos ou quimioterapia).
Contraindicações
Contraindicações absolutas
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Veia axilar/subclávia inadequada, trombosada (não compressível) ou inacessível como visualizado por ultrassonografia
Fratura da clavícula ou arcos costais proximais
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Contraindicações relativas
Doença pulmonar unilateral: canulação ipsilateral.
Distorção anatômica local, traumática ou congênita, sem pneumotórax: canulação contralateral.
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Obesidade macroscópica: como a veia axilar é profunda e o plexo braquial está adjacente, pode-se fazer canulação da veia axilar somente em pacientes magros.
Síndrome da veia cava superior maligna
Insuficiência cardiorrespiratória grave ou aumento da pressão intracraniana ou intraocular: esses pacientes serão comprometidos pelo posicionamento em Trendelenburg (cabeça para baixo).
História de cateterização prévia da veia central pretendida
Paciente não cooperativo: sedar, se necessário.
Bloqueio de ramo esquerdo: fio-guia ou catéter no ventrículo direito pode induzir bloqueio cardíaco completo.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia subclávia, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. Um acesso femoral pode ser preferível.
Complicações
(Ver também Complicações do acesso venoso central.)
As complicações são
Pneumotórax [maior risco por causa da pleura apical (especialmente no lado esquerdo) está próxima da via de inserção da agulha]
Punção arterial
Hematoma (risco maior porque a clavícula impede a aplicação de pressão externa para interromper o sangramento arterial ou venoso subclávio)
Dano à veia
Hemotórax
Embolia aérea
Posicionamento incorreto do catéter* (p. ex., veia jugular interna, duto torácico)
Arritmias ou perfuração atrial, geralmente causadas por fio-guia ou catéter
Lesão nervosa
Infecção
Trombose (decorrente do próprio catéter)
* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter incluem cateterismo arterial, hidrotórax, hidromediastino e lesão da valva atrioventricular direita.
O uso da ultrassonografia diminui o risco de punção arterial e possivelmente pneumotórax.
Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.
Equipamento
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Grandes campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Orientação ultrassonográfica
Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência [p. ex., 5 a 10 MHz; (transdutor)]
Gel para ultrassom, não estéril e estéril
Cobertura de sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão enrolado em uma cobertura estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)
Fio-guia, em forma de J
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, comprimento mínimo para catéter axilar/subclávio é de 20 cm para o lado direito e 24 cm para o lado esquerdo)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Em geral, não é necessária para a canulação guiada por ultrassom.
O diâmetro externo do CVC deve ser menor ou igual a um terço do diâmetro interno da veia (medido por ultrassonografia) para reduzir o risco de trombose.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais
A ultrassonografia de eixo curto (transversal) é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Identificar uma ponta de agulha em corte transversal requer alguma habilidade porque a agulha aparece como um ponto ecogênico (isto é, branco) e a ponta só pode ser distinguida pelo desaparecimento e reaparecimento do ponto à medida que a ponta da agulha atravessa o plano da imagem. Em geral, utiliza-se a incidência de eixo curto para determinar um local adequado para empalamento venoso e para orientar inserções da agulha em um ângulo inclinado (p. ex., ≥ 45°).
A ultrassonografia de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de realizar (deve manter a sonda, a veia e a agulha em um mesmo plano), mas mostra a agulha longitudinalmente, de modo que toda a agulha - incluindo sua ponta - pode ser imageada continuamente à medida que se aproxima e se adentra na veia; isso ajuda a evitar colocações errôneas. A incidência de eixo longo é útil quando o ângulo de inserção da agulha é superficial (p. ex., em canulações da veia axilar/subclávia) e para confirmar o alinhamento longitudinal adequado da agulha durante as inserções no eixo curto.
Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a artéria subclávia é canulada erroneamente pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.
Anatomia relevante
A veia subclávia é a continuação proximal da veia axilar e se estende medialmente a partir da borda lateral do primeiro arco costal até a veia braquiocefálica.
Como as ondas de ultrassom não penetram no osso, realiza-se teste por imagem da veia axilar (veia subclávia distal) inferior à clavícula lateral (para a abordagem infraclavicular).
A veia axilar se estende lateralmente do primeiro arco costal ao músculo redondo maior, onde se torna a veia braquial. A variação anatômica na direção da veia e artéria axilar é grande, de modo que a orientação ultrassonográfica é de particular importância (e é recomendada como obrigatória) nessa região.
Os vasos axilares são mais bem identificados utilizando uma incidência de eixo curto (seção transversal) na área inferior à clavícula distal, onde os vasos são mais superficiais e têm o maior diâmetro.
Uma incidência de eixo longo (longitudinal) e ângulo raso de inserção da agulha são úteis para a canulação da veia axilar a fim de evitar o empalamento da pleura.
O local de inserção na pele é influenciado tanto por exames de imagem como pelas dimensões da ponta do transdutor (isto é, o local de inserção na pele para orientação por ultrassom no eixo longo pode estar vários centímetros distal daquele da orientação por ultrassom no eixo curto).
A canulação da veia subclávia direita, versus esquerda, é às vezes preferível porque evita o ducto torácico e porque o ápice pleural direito é mais baixo do que o esquerdo. Algumas vezes, prefere-se a canulação esquerda porque possibilita uma via com menos angulação, mais direta, à veia cava superior, com menor probabilidade de direcionamento errôneo no cateterismo da veia jugular interna.
Posicionamento
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou na posição de Trendelenburg (leito inclinado com a cabeceira para baixo em 10 a 20º) para distender a veia axilar e evitar embolia aérea.
O braço pode repousar confortavelmente na lateral do paciente e a cabeça é mantida em posição neutra.
Permanecer em pé ao lado do leito.
Descrição passo a passo do procedimento
Verificar se o equipamento de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: assegurar que a imagem visualizada na tela corresponde à orientação espacial da sonda enquanto o operar a segura e a move. A marca lateral na ponta da sonda corresponde ao ponto azul-petróleo no monitor do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Fazer inspeção por ultrassom não estéril (isto é, utilizando uma sonda não coberta e gel não estéril) e determinar se a veia é adequada para canulação. Utilizar uma incidência de eixo curto (transversal). Examinar a área inferior à clavícula distal. Os vasos sanguíneos estão hipoecoicos (aparecem escuros na ultrassonografia). As veias geralmente são maiores, de paredes finas e ovais (em vez de paredes grossas e arredondadas) e são mais facilmente comprimidas (por pressão suave sobre a pele sobrejacente) do que suas artérias correlacionadas. O tamanho da veia axilar varia de acordo com a respiração e aumenta pela posição de Trendelenburg e manobra de Valsalva.
Trombose venosa pode se manifestar como uma ecogenicidade (irregularidade acinzentada) no lúmen, mas muitas vezes é diagnosticada porque a veia trombosada é incompressível. Trombose desclassifica a veia como um local de canulação adequado.
Fazer canulação de uma veia central em um local que possibilite a obtenção de imagens de ecocardiograma de eixo curto ótimas (isto é, seção transversa de grande diâmetro da veia, sem artéria sobrejacente).
Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.
Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.
Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.
Preparar o campo estéril
Limpar uma área ampla da pele com solução antisséptica, abrangendo toda a região clavicular e ombro. Incluir também o lado do pescoço e o tórax anterior abaixo do mamilo ipsolateral para que seja possível alternar imediatamente para canulação da veia jugular interna se a canulação da veia axilar/subclávia falhar.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom
Orientar o assistente (não estéril) a aplicar gel não estéril para ultrassom à ponta da sonda e então segurar a sonda, com a ponta virada para cima, imediatamente fora do campo estéril.
Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.
Segurar a ponta da sonda com a mão dominante (agora protegida pela cobertura da sonda).
Utilizar a mão não dominante enluvada para desenrolar a cobertura estéril ao longo da sonda e completamente até o cordão. Não tocar no cordão descoberto nem deixar que ele toque no campo estéril ao remover a cobertura.
Puxe a tampa firmemente sobre a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar.
Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis.
A sonda coberta pode agora ser colocada sobre os campos estéreis.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.
Utilizar orientação por ultrassom de eixo longo para canulação da veia axilar/subclávia para a inserção do anestésico local e da agulha introdutora:
Primeiro, utilizar orientação por ultrassom de eixo curto para obter uma imagem ideal da seção transversa da veia axilar inferior à clavícula distal. Pressionar levemente com a ponta da sonda para evitar distorcer o tamanho da imagem e a forma da veia.
Em seguida, girar a sonda 90° para alcançar a incidência de eixo longo (no mesmo plano, longitudinal) da veia axilar, colocando a extremidade medial da sonda sobre o local da incidência de eixo curto perfeitamente imageada. Mover a sonda conforme necessário para alcançar a imagem mais ampla da veia, o que ocorre quando a sonda se sobrepõe ao eixo longitudinal da veia. Pressionar levemente com a ponta da sonda para que a veia permaneça centralizada sob a ponta e não deslize lateralmente.
Manter a sonda nesse local.
Ao utilizar orientação por ultrassom de eixo longo, inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) na pele em um ponto distal à extremidade distal da sonda e, inicialmente, avançar a agulha na pele em um ângulo raso (cerca de 30°) abaixo do eixo longo da sonda. Ajustar ligeiramente a sonda e a agulha conforme necessário para manter ambas no plano. À medida que avança, ajustar o ângulo de inserção de modo que a agulha encontre a veia na extremidade proximal da sonda. Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança.
Aplicar o anestésico, criando uma pápula, imediatamente lateral à extremidade lateral da ponta da sonda e então, sob orientação ultrassonográfica, injetar o anestésico na pele e nos tecidos moles superficiais até a veia ao longo de um ângulo raso passando medialmente sob a sonda. Ajustar o ângulo de inserção conforme necessário para manter a agulha longe da veia.
Inserir a agulha introdutora utilizando orientação por ultrassom
Continuar a utilizar orientação por ultrassom de eixo longo (como descrito acima para a injeção de anestésico local).
Inserir a agulha introdutora (com o bisel da agulha alinhado ao longo da via de inserção).
Manter a visualização longitudinal da agulha e da veia à medida que avança, fazendo pequenos ajustes na direção lateral da agulha e na orientação da sonda.
Se a agulha se afastar da veia, parecerá ser mais curta. Ajustar a direção lateral da agulha de modo a formar uma imagem de todo o seu comprimento. Se a ponta da agulha está se aproximando muito lentamente, remover um pouco a agulha, diminuir o ângulo de inserção e avançar novamente.
À medida que a ponta da agulha se aproxima da veia, diminuir a velocidade e o ângulo de inserção para que a agulha entre com o máximo de controle possível. A parede superficial da veia irá recuar quando a ponta da agulha atravessá-la. A agulha então atravessa a parede e entra no lúmen, acompanhada por um jato de sangue vermelho escuro no corpo da seringa.
Manter a seringa imóvel nesse local e visualizar a ponta da agulha o tempo todo. Deslocamento é comum, e mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha em relação à veia.
Avaliar o retorno venoso
Continuar mantendo a seringa imóvel.
Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Inserir o fio-guia
Girar cuidadosamente a agulha introdutora de modo que agora o bisel da agulha aponte para a parte inferior (isto é, longe da veia jugular interna e em direção ao coração).
Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para baixo (isto é, na mesma direção do bisel da agulha).
Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. É possível utilizar orientação por ultrassom (eixo curto ou longo) para verificar se o fio-guia está entrando na veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio 20 de 23 cm ou até a ocorrência de batimentos cardíacos ectópicos (retirar a partir desse ponto até a ectopia parar).
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Alargar o trato de inserção
Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.
Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.
Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.
Manter o controle do fio-guia na superfície da pele.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente toda a extensão do catéter. Se ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos, remover lentamente o catéter até a ectopia parar.
Utilizar ultrassonografia para verificar a inserção intravenosa do catéter.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.
Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Cuidados posteriores
Fazer uma radiografia de tórax para confirmar que a ponta de um CVC subclávio (ou jugular) está na veia cava superior perto de sua junção com o átrio direito (o catéter pode ser avançado ou retraído se não estiver na posição apropriada) e confirmar que não houve pneumotórax.
Alertas e erros comuns
A ponta de um CVC nunca deve estar no átrio direito porque essa câmara tem parede fina e é facilmente perfurado.
O fio-guia ou catéter no átrio ou ventrículo direito pode induzir à ectopia cardíaca.
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Já recomendou-se colocar um travesseiro sob as costas do paciente para facilitar a inserção do acesso subclávio, mas fazer isso pode dificultar a inserção correta por estreitar o espaço entre a clavícula e o primeiro arco costal.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
