Trombocitopenia: outras causas

Pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo podem evoluir com trombocitopenia não imunológicia, provavelmente secundária ao depósito de plaquetas no leito capilar pulmonar.

Púrpura pós-transfusional causa destruição imunológicia das plaquetas indiferenciável da trombocitopenia imunológicia, exceto pela história de hemotransfusão nos últimos 7 a 10 dias. O paciente, normalmente do sexo feminino, não apresenta o antígeno plaquetário (PLA-1, platelet antigen) que está presente na maioria das pessoas. A transfusão com plaquetas PLA-1 positivas estimula a formação de anticorpos anti-PLA-1, os quais (por um mecanismo desconhecido) podem reagir com os pacientes com plaquetas anti-PLA-1 negativas. Trombocitopenia grave é o resultado, levando 2 a 6 semanas para diminuir. O tratamento com imunoglobulina IV (IgIV) geralmente é bem-sucedido.

Doenças reumáticas sistêmicas (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídica) ou doenças linfoproliferativas [p. ex., leucemia linfocítica crônica (LLC)] podem causar TPI secundária. Corticoides e os tratamentos usuais para trombocitopenia imune costumam ser eficazes; tratar a doença subjacente nem sempre prolonga a remissã.

Os medicamentos comumente utilizados que, às vezes, induzem trombocitopenia incluem

• Carbamazepina

• Clorpropamida

• Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (p. ex., abciximabe, eptifibatida, tirofibana)

• Heparina

• Hidroclorotiazida

• Quinina

• Ranitidina

• Rifampina

• Sulfametoxazol/trimetoprima

• Vancomicina

Exceto pela heparina, a trombocitopenia induzida por medicamentos ocorre tipicamente quando um medicamento ligado à plaqueta ou uma proteína transportadora cria um antígeno novo e “estranho”, causando reação imunitária. Esse distúrbio é indistinguível da PTI, exceto pela história de uso de medicamentos. Quando se interrompe o medicamento, a contagem de plaquetas começa a aumentar dentro de 1 a 2 dias e volta ao normal em 7 dias.

A trombocitopenia induzida por heparina (TIP) ocorre em cerca de 1% dos pacientes tratados com heparina não fraccionada. A trombocitopenia induzida por heparina pode ocorrer mesmo ao utilizar doses muito baixas de heparina (p. ex., utilizada em um fluxo para manter os acessos venosos ou arteriais pérvios). O mecanismo normalmente é imunológicio.

Sangramento raramente ocorre, porém, mais comumente as plaquetas se agrupam excessivamente, causando obstrução no vaso, provocando tromboses paradoxais arteriais e venosas, que podem ser potencialmente fatais (p. ex., oclusão tromboembólica das artérias dos membros, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio).

Deve-se interromper imediatamente a heparina em qualquer paciente que se torna trombocitopênico e desenvolve nova trombose ou naqueles em que a contagem de plaquetas diminui em mais de 50%, enquanto se aguardam os resultados dos testes feitos para detectar anticorpos à heparina ligada ao fator plaquetário 4.

Deve-se substituir a anticoagulação com um anticoagulante sem heparina (p. ex., argatroban, bivalirudina, fondaparinux) pelo menos até a recuperação plaquetária.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) é menos imunogênica do que a heparina não fracionada, mas não pode ser utilizada como anticoagulante para os pacientes com trombocitopenia induzida por heparina porque a maioria dos anticorpos da TIP tem reação cruzada com a HBPM. O fondaparinux é uma alternativa aceitável em muitos pacientes, mas dada sua meia-vida de 17 horas, não é apropriado para os pacientes que em breve podem precisar de um procedimento ou têm alto risco de sangramento. A varfarina não constitui alternativa terapêutica à heparina em casos de trombocitopenia induzida por heparina. Em pacientes que necessitam de anticoagulação subsequente com varfarina, esta só deve ser iniciada após a recuperação da contagem de plaquetas.

Em alguns pacientes com TIP, pode-se considerar o uso de anticoagulantes orais diretos (apixabana, rivaroxabana).

Calculadora clínica

Probabilidade pré-teste de trombocitopenia induzida por heparina (classificação dos 4 T’s)

Infecção por HIV pode provocar trombocitopenia imunológicia indistinguível da trombocitopenia imunitária, exceto pela associação a esse vírus. A contagem de plaquetas pode aumentar durante a administração de glicocorticoides. Mas os glicocorticoides costumam ser mantidos, exceto se a contagem plaquetária cair para < 20.000/mcL (< 20 × 10⁹/L), porque esses fármacos podem deprimir ainda mais a função imunitária. A contagem de plaquetas também aumenta geralmente após o tratamento com fármacos antivirais.

A infecção pelo vírus da hepatite C é comumente associada com trombocitopenia. A infecção ativa pode promover uma trombocitopenia indiferenciável da trombocitopenia imunitária com plaquetas < 10.000/mcL (< 10 × 10⁹/L). Graus mais leves de trombocitopenia (contagem de plaquetas de 40.000 a 70.000/mcL [40-70 × 10⁹/L]) podem ocorrer por causa do comprometimento hepático reduzindo a produção de trombopoietina, o fator de crescimento hematopoiético que regula o crescimento dos megacariócitos e a produção de plaquetas. A trombocitopenia induzida pela hepatite C responde aos mesmos tratamentos que a trombocitopenia imunitária.

Outras infecções, como infecções virais sistêmicas (p. ex., vírus Epstein-Barr, citomegalovírus), infecções riquetsiais (p. ex., febre maculosa das Montanhas Rochosas) e sepse bacteriana normalmente acompanham trombocitopenia.

Trombocitopenia, tipicamente assintomática, ocorre no final da gestação em cerca de 5% de gestaçãoes normais (trombocitopenia gestacional); ela é quase sempre leve (contagem de plaquetas inferior a < 70.000/mcL [< 70 × 10⁹/L] é rara), não requer tratamento e se resolve após o parto. Mas trombocitopenia grave pode-se desenvolver em gestantes com pré-eclâmpsia e síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets; no acrônimo em inglês); essas mulheres tipicamente têm indicação de parto imediato e considerar a transfusão de plaquetas se a contagem for < 20.000/mcL (< 20 × 10⁹/L) ou < 50.000/mcL (< 50 × 10⁹/L) se o parto for cesáreo (1).

Sepse produzem, com frequência, trombocitopenia não imunológicia, cuja gravidade se compara à da infecção. A trombocitopenia tem múltiplas causas:

• Ativação do complemento

• Deposição de plaquetas em superfícies endoteliais danificadas

• Coagulação intravascular disseminada

• Formação de complexos imunes que podem se associar a plaquetas

• Apoptose plaquetária

• Remoção do ácido siálico da superfície das plaquetas, resultando em aumento da eliminação das plaquetas pelo fígado mediada pelos receptores CLEC4F de células de Ashwell-Morell ou células de Kupffer

1. 1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726