Condução do trabalho de parto normal

Os cenários para o nascimento de uma criança variam. As pacientes podem ter opções de parto em um hospital, uma maternidade ou em casa. O parto no hospital tem a vantagem de ter equipe médica e equipamentos imediatamente disponíveis se ocorrerem complicações maternas e fetais inesperadas durante o trabalho de parto e o parto (p. ex., descolamento prematuro da placenta, distocia do ombro, necessidade de cesárea de emergência, sofrimento ou anormalidade fetais ou neonatais) ou pós-parto (p. ex., hemorragia pós-parto).

Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes (p. ex., doula ou especialista em suporte perinatal) durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio emocional e encorajamento podem diminuir a ansiedade. As aulas de educação para o parto podem preparar os pais para o trabalho de parto e o parto, incluindo informações sobre o procedimento, equipamentos de monitoramento e potenciais complicações.

O trabalho de parto geralmente começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável e o colo do útero começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações. Às vezes, as membranas corioamnióticas se rompem antes do início das contrações.

O sangramento pré-parto (bloody show, uma pequena quantidade de sangue com secreção mucosa do colo do útero) pode ser um sinal precoce de que o trabalho de parto irá começar em breve. Contudo, o sangramento pré-parto também pode ocorrer como resultado de relações sexuais. O sangramento pré-parto pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. Qualquer sangramento vaginal na gestação deve ser avaliado para excluir complicações. No sangramento pré-parto, a quantidade de sangue é muito pequena e muco costuma estar presente, o que geralmente o diferencia de sangramento vaginal no terceiro trimestre anormal.

Em geral, as gestantes são aconselhadas ligar para a equipe de saúde ou a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos durante uma hora. As pacientes são avaliadas e, se não houver certeza se o trabalho de parto começou, eles são observados por um tempo e enviados para casa se o trabalho de parto não começou.

Sintomas que são não associados a trabalho de parto normal, como dor abdominal ou lombar persistente (em vez de intermitente), sangramento vaginal intenso ou instabilidade hemodinâmica, que sugerem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) requerem avaliação e tratamento imediatos. Placenta prévia é geralmente descartada com ultrassonografia pré-natal de rotina no segundo trimestre. No entanto, se a localização da placenta é desconhecida ou a placenta estiver baixa na ultrassonografia mais recente, o exame vaginal digital é contraindicado, e a ultrassonografia deve ser feita o mais rápido possível.

Quando uma paciente grávida é admitida na unidade de trabalho de parto, os sinais vitais são medidos. O sangue é coletado para hemograma completo (HC), tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los. Esses testes incluem triagem para HIV, hepatite B e sífilis; teste de imunidade para rubéola e varicela; e teste para infecção estreptocócica do grupo B.

A presença e a frequência das bulhas cardíacas fetais são registradas. Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Se a apresentação ou situação fetal é incerta, pode-se fazer uma ultrassonografia.

Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário. Algumas unidades de saúde permitem líquidos claros em pacientes de baixo risco.

Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.

Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O cateter também fornece acesso imediato a medicamentos ou hemoderivados, se necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou raquianestesia.

Manobra de Leopold

(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.

Se houver preocupações sobre complicações após o exame inicial, monitoramento fetal e testes laboratoriais, testes adicionais ou monitoramento é feito.

Se a gestação é pré-termo (< 37 semanas) e as pacientes apresentam contrações uterinas ou vazamento de líquido, elas são avaliadas para trabalho de parto prematuro ou pré-termo ruptura pré-trabalho das membranas e tratadas de acordo.

Se a paciente tiver contrações dolorosas regulares, é feito um exame do colo do útero para avaliar a dilatação do colo do útero.

Em pacientes com placenta prévia, o exame do colo do útero pode causar hemorragia grave e, portanto, não é feito. Se a localização da placenta não tiver sido determinada durante o pré-natal, deve-se realizar uma ultrassonografia antes do exame pélvico.

Obtém-se dilatação do colo do útero em centímetros, como o diâmetro de um círculo; 10 cm é considerada completa.

O apagamento é estimado em porcentagens, de zero a 100%. Como o apagamento envolve o encurtamento e afinamento do colo, ele pode ser registrado em centímetros utilizando-se como guia a média normal e não apagada do comprimento do colo do útero de 3,5 a 4,0 cm.

O plano de descida é expresso em centímetros acima ou abaixo das espinhas isquiáticas. O nível da espinha isquiática corresponde ao plano 0. Os níveis abaixo das espinhas isquiáticas são documentados como (+); níveis mais altos na pelve acima das espinhas isquiáticas são documentados como (−). Os níveis são registrados em incrementos de centímetros.

Situação, posição e apresentação fetais são anotadas.

• Posição descreve a relação do eixo axial do feto com aquele da mãe (longitudinal, oblíquo, transverso).

• Posição descreve a relação da parte que se apresenta com a pelve materna (por exemplo, occipital esquerda anterior para apresentação cefálica, sacro direita posterior para apresentação pélvica).

• Apresentação descreve a parte do feto na abertura do colo do útero (p. ex., pelve, vértice, ombros).

Situação, posição ou apresentação fetal anormal pode estar associada a complicações intraparto.

Ocasionalmente, as membranas (amniótica e saco coriônico) se rompem antes do trabalho de parto começar e o líquido amniótico escoa pelo colo. A ruptura das membranas em qualquer fase antes do início do trabalho de parto é chamada ruptura pré-trabalho das membranas (RPM). Algumas mulheres com RPMO sentem uma grande quantidade de líquido saindo subitamente pela vagina, seguida da saída contínua de líquido (1).

Se a paciente apresentar possível ruptura de membranas, mas não tiver contrações regulares e dolorosas, um exame de espéculo estéril é realizado inicialmente para confirmar a ruptura de membranas. Para diminuir o risco de infecção, os exames do colo do útero digitais são adiados até parecer que o trabalho de parto começou ou se há outras indicações para avaliar a dilatação do colo do útero (p. ex., planejamento da indução do parto).

Às vezes, é necessária uma confirmação adicional para diferenciar o líquido amniótico de outros líquidos (p. ex., urina, corrimento vaginal, sêmen). A ruptura das membranas pode ser confirmada no exame pélvico se houver vazamento de líquido do colo uterino e se houver acúmulo na vagina posterior. Mecônio fetal (produzindo coloração marrom-esverdeada) deve ser observado se presente, porque pode ser um sinal de estresse fetal.

Se o agrupamento não for visto, a confirmação pode exigir testes. Por exemplo, o pH do líquido vaginal deve ser testado com papel de nitrazina, que se torna azul-escuro em pH > 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas. Testes comerciais para avaliar a ruptura de membranas são utilizados por algumas instituições (2, 3).

Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.

Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo (< 37 semanas) entram em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas; > 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal. Quando a RPM pré-termo ocorre (< 37 semanas), o atraso entre a ruptura e o início do trabalho de parto aumenta com a diminuição da idade gestacional.

São 3 as fases do parto.