A etiologia, o diagnóstico e o tratamento do sangramento vaginal ou uterino anormal variam de acordo com a fase ou estado reprodutivo: pré-menarca, idade reprodutiva, gestação ou menopausa. O sangramento vaginal anormal em lactentes e crianças pré-menarca é discutido aqui.
O sangramento vaginal pode se originar em qualquer local no trato genital, incluindo vulva, vagina, colo do útero e útero. Quando o sangramento vaginal se origina no útero, é chamado sangramento uterino anormal (SUA).
Etiologia do sangramento vaginal em crianças
As causas do sangramento vaginal em crianças variam (ver tabela Causas do sangramento vaginal em crianças).
Vaginite, corpos estranhos e trauma são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca. Abuso sexual e câncer são causas menos comuns; entretanto, avaliação imediata é necessária para excluir essas condições.
Causas do sangramento vaginal em crianças
Faixa etária | Causas |
|---|---|
Lactentes | Estimulação endometrial intrauterina por estrogênios transplacentários (causa sangramento mínimo durante as 2 primeiras semanas de vida) |
Crianças maiores | Corpos estranhos vaginais Puberdade precoce com menstruações prematuras Ectrópio Líquen escleroso Prolapso uretral Hemangioma Trauma físico (incluindo de abuso sexual) Tumores (p. ex., sarcoma botrioide, tumores do seio endodérmico) |
Avaliação do sangramento vaginal em crianças
A primeira prioridade é determinar se o sangramento vaginal é forte o suficiente para exigir cuidados de emergência.
História
A história clínica geral é obtida; para recém-nascidos, a história de nascimento e a história obstétrica da mãe são incluídas. História familiar de câncer é importante. A história clínica é obtida dos pais (ou do cuidador) e da criança, se apropriado para a idade.
História da doença atual deve incluir perguntas para identificar as características do sangramento:
Início: começo do sangramento e se há qualquer possível fator causal
Padrão: intermitente ou constante
Duração
Volume: o sangramento pode ser mínimo, leve ou mais intenso
Relação com outros sintomas: presença de dor pélvica ou abdominal ou pressão, febre ou sintomas urinários ou intestinais
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Dor pélvica, náuseas, vômitos: torção anexial
Corrimento vaginal, febre e dor pélvica: infecção pélvica, com possível agressão sexual
Se houver suspeita de abuso sexual de uma criança, pode-se utilizar uma entrevista forense estruturada baseada no National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Isso ajuda a criança a comentar o evento vivenciado e melhora a qualidade das informações obtidas.
Exame físico
Um exame físico geral é feito. O abdome é avaliado para distensão abdominal, massa, ascite, sensibilidade e sinais peritoneais.
Se um exame pélvico for necessário, os pais e a criança devem ser instruídos quanto ao exame para que saibam o que esperar e para construir confiança entre a criança e o médico. O objetivo do exame deve ser obter as informações necessárias sem causar medo ou desconforto desnecessário para a criança.
O exame dos genitais externos e da região perineal e da virilha deve observar sangramento, secreção, hematoma ou lesão.
Em crianças, um exame pélvico interno é geralmente realizado sob anestesia. A vagina e o colo do útero podem ser examinados utilizando espéculo nasal de Killian, vaginoscópio de fibra óptica, cistoscópio ou histeroscópio flexível com lavagem salina.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Corrimento vaginal, febre, calafrios, sensibilidade abdominal inferior e/ou sinais de lesão genital: possível infecção pélvica, com possível abscesso tubo-ovariano e/ou abuso sexual
Puberdade precoce: possivelmente um tumor ovariano feminizante
Interpretação dos achados
Sangramento intenso ou dor intensa sugerem etiologia que requer tratamento urgente.
O sangramento vaginal combinado com uma massa abdominal levanta a suspeita de malignidade.
Exames
A hemograma completo é realizada se o sangramento for grave ou persistente ou se houver sinais e sintomas consistentes com infecção pélvica.
Se houver corrimento vaginal, uma amostra pode ser coletada para cultura sem exame especular, utilizando métodos apropriados para crianças. A amostra é testada para infecções bacterianas vaginais comuns ou candidíase. Se houver suspeita de abuso sexual, testes para infecção sexualmente transmissível são feitos com exames de sangue e amostras de urina ou vaginais (amostras do colo do útero só devem ser coletadas com a criança sob anestesia) (1).
Se houver sinais de puberdade precoce, faz-se uma avaliação endocrinológica.
Se houver suspeita de massa pélvica, são feitos exames de imagem. A ultrassonografia transabdominal é preferível à ultrassonografia transvaginal em crianças pequenas e adolescentes pré-púberes. Se a ultrassonografia não delinear claramente o tamanho, a localização e a consistência de uma massa, outro exame de imagem (geralmente RM) pode ser necessário. Se houver massa ovariana e suspeita de neoplasia não epitelial, medem-se os marcadores tumorais (p. ex., alfafetoproteína, desidrogenase lática, inibina).
Referência sobre avaliação
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Tratamento do sangramento vaginal em crianças
O sangramento vaginal em crianças é tratado com base na causa. Etiologias infecciosas são tratadas com antimicrobianos. A remoção de um corpo estranho da vagina geralmente requer um procedimento sob anestesia.
Se uma neoplasia benigna ou maligna for possível com base em marcadores de imagem ou tumorais, a cirurgia é necessária. A cirurgia de preservação da fertilidade é preferida sempre que possível (1).
Se houver suspeita de abuso sexual, a documentação é feita com base no exame físico e requisitos médicos e legais locais para vítimas de agressão sexual. As crianças devem ser examinadas e receber apoio durante e após a avaliação por profissionais de saúde treinados.
Referência sobre tratamento
1. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Pontos-chave
O sangramento pode parecer ser da vagina, mas pode se originar em qualquer lugar do trato genital feminino, incluindo vulva, vagina, colo do útero, útero, tubas uterinas ou ovários, ou também do trato urinário ou gastrointestinal.
Vaginite, corpos estranhos e trauma são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca; abuso sexual é uma causa menos comum, mas, se há a suspeita, requer avaliação imediata.
Avaliar vaginite com exame pélvico externo.
Avaliar com imagem pélvica se há suspeita de massa pélvica.
