A insuficiência ou regurgitação pulmonar (RP) é a incompetência da valva pulmonar que provoca fluxo sanguíneo da artéria pulmonar para o ventrículo direito durante a diástole. A causa mais comum é a hipertensão pulmonar. A RP é geralmente assintomática. Os sinais incluem sopro diastólico em decrescendo. O diagnóstico é por ecocardiografia. Em geral, não há necessidade de tratamento específico, com exceção do tratamento da hipertensão pulmonar.
(Ver também Visão geral das valvopatias.)
De longe, a a causa mais comum de regurgitação pulmonar é
Hipertensão pulmonar secundária
As causas menos comuns são
Dilatação arterial pulmonar idiopática
Reparo cirúrgico da tetralogia de Fallot
As causas raras são
Após intervenção para estenose da valva do tronco pulmonar (precoce ou tardia)
A regurgitação pulmonar grave é rara e, com mais frequência, decorre de defeito congênito isolado, envolvendo dilatação da artéria pulmonar e do anel da valva pulmonar.
A RP pode contribuir para o desenvolvimento de dilatação ventrículo direito e, por fim, insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito, mas na maioria dos casos a hipertensão pulmonar contribui para essa complicação de maneira muito mais significativa. Raramente, a insuficiência cardíaca induzida por disfunção aguda do ventrículo direito ocorre quando a endocardite provoca RP aguda.
Sinais e sintomas da regurgitação pulmonar
A regurgitação pulmonar geralmente é assintomática. Poucos pacientes desenvolvem sinais e sintomas de insuficiência cardíaca induzida por disfunção do ventrículo direito.
Os sinais palpáveis são atribuíveis à hipertensão pulmonar e hipertrofia ventricular direita. Eles incluem um componente pulmonar palpável (P2) da segunda bulha cardíaca (B2) na borda esternal superior esquerda e impulso sustentado do ventrículo direito, com amplitude aumentada nas bordas esternais esquerdas média e inferior.
Ausculta
Sopro decrescendo, diastólico precoce de alta frequência
Na ausculta, a primeira bulha cardíaca (B1) é normal. A B2 pode estar desdobrada ou única. Quando desdobrada, o componente P2 pode ser hiperfonético e audível logo após o componente aórtico da B2 (A2), devido à hipertensão pulmonar, ou o componente P2 pode estar retardado, em virtude do aumento do volume de ejeção do ventrículo direito. A B2 pode ser única, em decorrência da oclusão imediata da valva pulmonar, com fusão de A2-P2 ou, raramente, pela ausência congênita da valva pulmonar. Uma terceiro bulha cardíaca no ventrículo direito (B3), quarta bulha cardíaca (B4) ou ambas, podem ser audíveis com disfunção do ventrículo direito induzida por insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventrículo direito; essas bulhas podem ser distinguidas das bulhas cardíacas do ventrículo esquerdo porque estão localizadas no quarto espaço intercostal paraesternal esquerdo e porque ficam mais audíveis com a inspiração.
O sopro da RP decorrente da hipertensão pulmonar é um sopro diastólico precoce de alta intensidade em decrescendo que começa com P2 e termina antes de B1 e que se irradia para a borda esternal direita média (sopro de Graham Steell); é mais bem auscultado na borda esternal esquerda superior com o diafragma do estetoscópio enquanto o paciente segura a respiração na expiração final e se senta na posição vertical.
O sopro da insuficiência pulmonar sem hipertensão pulmonar é mais curto, de tonalidade mais baixa (com qualidade mais rude) e início após P2. Ambos os sopros podem assemelhar-se ao da regurgitação aórtica, mas podem ser distinguidos pela inspiração (que torna o sopro da regurgitação pulmonar mais intensa) e pela liberação de Valsalva. Após a liberação de Valsalva, o sopro da regurgitação pulmonar fica imediatamente mais intenso (devido ao retorno venoso imediato para o lado direito do coração), mas o sopro da regurgitação aórtica requer 4 a 5 batimentos para que isso aconteça. Além disso, o sopro suave da insuficiência pulmonar, às vezes, pode tornar-se ainda mais suave durante a inspiração, pois geralmente ausculta-se melhor esse sopro no segundo espaço intercostal esquerdo, onde a inspiração afasta o estetoscópio do coração. Em algumas formas de doença cardíaca congênita, o sopro de RP grave é bastante curto porque o gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito se equaliza rapidamente na diástole.
Diagnóstico da regurgitação pulmonar
Ecocardiografia
Em geral, detecta-se a regurgitação pulmonar acidentalmente durante o exame físico ou ecocardiografia com Doppler, realizados por outras razões. RP leve é um achado ecocardiográfico normal que não requer nenhuma ação.
Em geral, ECG e radiografia de tórax são realizados. A ECG pode mostrar sinais de hipertrofia do ventrículo direito; radiografia de tórax pode mostrar alargamento do ventrículo direito e evidências das condições de hipertensão pulmonar subjacente.
Tratamento da regurgitação pulmonar
Tratamento da causa
Raramente, troca valvar
O tratamento inclui a terapêutica da condição que provocou a regurgitação pulmonar.
A substituição da valva do tronco pulmonar é uma opção se há dilatação ou disfunção do VD, particularmente se o paciente é sintomático.
Pontos-chave
A regurgitação pulmonar (RP) geralmente é causada por hipertensão pulmonar.
As consequências hemodinâmicas geralmente são devidas à causa e não à própria RP.
Os sons cardíacos quando a RP é devida à hipertensão pulmonar incluem um sopro diastólico precoce em decrescendo de tom grave que começa com P2 e termina antes de B1 e que se irradia em direção à borda esternal média direita; ele é melhor auscultado na borda esternal superior esquerda com o paciente segurando a respiração na expiração final e sentado na posição vertical. O sopro da regurgitação pulmonar sem hipertensão pulmonar é mais curto, de tom grave, e início após P2.
O tratamento é direcionado à causa; a substituição valvar normalmente não é necessária.
