Como reduzir uma luxação mandibular

• Luxação anterior da articulação temporomandibular não complicada

Contraindicações absolutas

• Fratura associada

• Luxação lateral, medial, superior ou posterior da articulação temporomandibular

Cirurgião bucomaxilofacial deve tratar os pacientes com essas doenças.

• Fratura mandibular (rara)

• Deslocamento da fratura preexistente

• Avulsão da fibrocartilagem da articulação temporomandibular

As fraturas mandibulares podem passar despercebidas até que seja detectada dor que persiste depois da redução da articulação temporomandibular.

• Luvas não estéreis

• Cadeira odontológica ou cadeira reta com apoio de cabeça

• Compressas de gaze ou proteção de polegar para evitar mordidas às mãos do operador

Em geral, pode-se reduzir as luxações da articulação temporomandibular sem sedação para procedimento nem injeção de anestésico local na articulação temporomandibular, mas essas medidas podem ser necessárias para pacientes não cooperativos ou quando a luxação estava presente por mais de algumas horas. Material adicional necessário inclui:

• Suprimentos para sedação para procedimento: diazepam ou midazolam injetáveis e um opioide como fentanila; materiais para cateterismo venoso periférico

• Suprimentos para anestesia local injetável: lidocaína a 2% sem adrenalina; agulha de 2 cm de comprimento, calibre 27; seringa de 3 mL, antisséptico tópico (p. ex., clorexidina, iodopovidona)

• Fazer redução da articulação temporomandibular imediatamente. A redução é mais difícil com o passar do tempo.

• A luxação da articulação temporomandibular pode ser dolorosa e, às vezes, o paciente fica ansioso, mas isso pode ser atenuado tranquilizando-se o paciente de maneira calma e delicada. A injeção de anestésico local na articulação e nos músculos da mastigação é raramente necessária.

• Em geral, não há necessidade de sedação para procedimento. A necessidade versus riscos da sedação (sobretudo em pacientes idosos) e o aumento do tempo necessário devem ser cuidadosamente ponderados.

• Se prontamente disponível, fazer radiografia panorâmica da mandíbula em pacientes com possível luxação não anterior da articulação temporomandibular. No entanto, uma radiografia nem sempre é necessária para uma luxação não traumática, especialmente se o paciente tem antecedente de luxações.

• Fazer TC para verificar se há luxação traumática da articulação temporomandibular.

• As tentativas de redução fechada podem falhar e requerer redução sob anestesia geral.

• A articulação temporomandibular é formada pelo côndilo mandibular e a fossa glenoide do osso temporal.

• A luxação anterior da articulação temporomandibular ocorre quando um côndilo se move para frente para fora da fossa e se aloja anteriormente na frente da eminência articular.

• A luxação da articulação temporomandibular distende os ligamentos dos músculos masseter, pterigoideos medial e lateral e temporal, causando espasmos dolorosos (trismo). O trismo impede que o côndilo retorne à fossa mandibular, o que impede o fechamento da boca.

• Quando o côndilo é devolvido à fossa, a mandíbula se fechará sob a força dos músculos em espasmo, o que coloca tanto a língua do paciente como os polegares do operador em risco de serem mordidos.

• Luxações espontâneas da articulação temporomandibular são com mais frequência bilaterais do que unilaterais.

• Colocar o paciente sentado ereto ou ligeiramente reclinado.

• Estabilizar a cabeça do paciente firmemente contra o encosto da cadeira/apoio de cabeça.

• Permanecer em pé na frente do paciente de modo que os cotovelos estejam na altura ou acima da mandíbula.

Conseguir o relaxamento e cooperação do paciente

É importante aliviar a ansiedade e obter cooperação antes de tentar a redução.

Em uma voz calma e tranquilizadora, explicar ao paciente que

• Pode-se tratar a doença de maneira bem-sucedida, mas é necessária cooperação total

• Boca e mandíbula precisam estar relaxadas e não deve haver resistência ao procedimento

• A mandíbula sentirá a pressão, mas não dor intensa

• A cabeça precisa permanecer firme no apoio de cabeça conforme a mandíbula é reposicionada no lugar

Se o paciente não conseguir relaxar e cooperar com a redução, administrar sedação e analgesia conforme necessário.

Opcional: injeção de anestésico local:

• Palpar externamente o espaço da articulação temporomandibular, logo abaixo do zigoma e cerca de 2,5 cm anterior ao trago.

• Enxaguar a área com solução antisséptica e deixar secar por pelo menos 1 minuto.

• Inserir a agulha perpendicularmente à pele e avançar medialmente, cerca de 0,5 cm, no espaço articular.

• Aspirar, para excluir inserção intravascular.

• Injetar lentamente cerca de 1 mL de anestésico.

• Massagear o local para acelerar o início da anestesia.

Desviar os côndilos e reduzir a mandíbula:

• Instruir o paciente a relaxar completamente a boca e a mandíbula.

• Estabilizar a cabeça. Instruir o paciente a manter a cabeça imóvel e firmemente apoiada contra o apoio de cabeça.

• Utilizar luvas não estéreis.

• Colocar os polegares na crista oblíqua externa em ambos os lados da mandíbula, lateralmente à área do terceiro molar. Alternativamente, envolver os polegares com camadas de gaze e colocá-los o mais posterior possível na superfície oclusal dos molares inferiores bilateralmente (isso aumenta o risco de mordida durante a redução).

• Colocar os outros dedos ao redor e sob a mandíbula, com os dedos indicadores atrás do ramo da mandíbula. Os dedos devem entrar em contato com o osso mandibular, não com os tecidos moles abaixo da língua.

• Primeiro, aplicar uma força descendente firme e contínua na parte posterior da mandíbula, utilizando os polegares para desviar os côndilos inferiormente. Trata-se de uma força constante e firme, não uma força repentina, irregular, com impulso.

• Aplicar simultaneamente força recíproca para cima na mandíbula anterior (isto é, balançar o queixo para cima), o que pode potencializar a distração condilar.

• Então, mantendo essas forças de distração, aplicar força posterior no lado luxado, ou a ambos os lados se a luxação for bilateral, para reduzir o(s) côndilo(s) (isto é, empurrar a mandíbula de volta à posição normal).

  O segredo é primeiro aplicar pressão significativa para baixo na parte de trás da mandíbula, então guiar lentamente toda a mandíbula posteriormente: "para baixo… então para trás". Muitas vezes a mandíbula se encaixará na posição à medida que os côndilos passam pela eminência articular.

Determinar se houve redução bem-sucedida da articulação temporomandibular:

• A redução bem-sucedida da articulação temporomandibular restaura a capacidade do paciente de fechar a boca, embora a dor decorrente de espasmos musculares permaneça.

• Instruir o paciente a sentir se os dentes parecem se unir normalmente quando abrem e fecham ligeiramente a mandíbula. Pedir ao paciente que não abra muito para verificar.

Redução mandibular

• Instruir o paciente a aplicar calor úmido e, se necessário, tomar um anti-inflamatório não esteroide (AINE) como ibuprofeno, 600 mg por via oral, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias.

• Pedir que o paciente evite abrir totalmente a boca por 4 a 6 semanas.

• Recomendar dieta leve ingerida em pequenas mordidas.

• Instruir o paciente que precisa bocejar a colocar o punho fechado sob o queixo e pressionar para cima a fim de evitar abertura ampla.

• Enrolar a cabeça do paciente em uma bandagem em forma de 8 (bandagem de Barton) (fita elástica ou envoltório elástico) para restringir a abertura da mandíbula por 2 a 3 dias. A adesão do paciente pode ser um problema.

• Agendar uma consulta de acompanhamento com o cirurgião bucal ou otorrinolaringologista em 1 a 2 dias.

Bandage de Barton

• Se os polegares do operador estão posicionados nas superfícies oclusais dos molares, têm risco significativo de serem mordidos quando a mandíbula se encaixa em sua posição normal. Portanto, é recomendado a colocação dos polegares nas cristas oblíquas externas.

• Os pacientes muitas vezes ficam muito ansiosos, então resistem ao procedimento e tentam fechar a mandíbula. Tranquilizar o paciente, obter relaxamento da mandíbula e assegurar a cooperação do paciente são fundamentais para uma redução bem-sucedida.