O gastrinoma é um tumor produtor de gastrina geralmente localizado no pâncreas ou na parede duodenal. Hipersecreção de ácido gástrico e ulceração péptica refratária agressiva são os resultados (síndrome de Zollinger-Ellison). O diagnóstico se faz pela mensuração dos níveis de gastrina sérica. O tratamento consiste em uso de inibidores da bomba de prótons e remoção cirúrgica.
Os gastrinomas são um tipo de tumor endócrino pancreático que surge a partir das células das ilhotas, mas também pode surgir das células produtoras de gastrina no duodeno e em outros locais no corpo. A grande maioria (80%) dos gastrinomas ocorre no pâncreas ou na parede duodenal, e o duodeno é o local mais comum (1). O restante localiza-se no hilo esplênico, mesentério, estômago, linfonodos e ovário. Cerca de 50% dos pacientes têm tumores múltiplos.
Os gastrinomas geralmentesão pequenos (< 1 cm de diâmetro) e crescem lentamente. Cerca de 50% são malignos.
Cerca de 40 a 60% dos pacientes com gastrinoma têm neoplasia endócrina múltipla, uma síndrome que está associada a tumores neuroendócrinos do pâncreas (p. ex., gastrinoma), adenomas hipofisários, e hiperplasia da paratireoide.
Referência geral
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Sinais e sintomas do gastrinoma
A síndrome de Zollinger-Ellison tipicamente se apresenta como doença ulcerosa péptica agressiva, com úlceras ocorrendo em localizações atípicas (mais ou menos 25% estão localizadas no bulbo duodenal distal). Entretanto, cerca de 25% dos pacientes não apresentam úlcera no diagnóstico (1). Sintomas típicos de úlcera e suas complicações (p. ex., perfuração, sangramento, obstrução) podem ser observados. A diarreia é o sintoma inicial em 25 a 40% dos pacientes.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Diagnóstico do gastrinoma
Nível de gastrina sérica
TC, cintilografia ou positron emission tomography (PET) para localizar
Suspeita-se de gastrinoma pela história, particularmente quando os sintomas são refratários à terapia supressora de ácido padrão.
O nível de gastrina sérica é o teste mais confiável. Todos os pacientes têm níveis > 150 pg/mL (> 72 pmol/L); níveis acentuadamente elevados de > 1.000 pg/mL (> 480 pmol/L) em um paciente com características clínicas compatíveis e hipersecreção de ácido gástrico > 15 mEq/hora estabelecem o diagnóstico. Entretanto, hipergastrinemia moderada pode ocorrer em estados de hipocloridria (p. ex., anemia perniciosa, gastrite crônica, uso de inibidores da bomba de prótons), na insuficiência renal com depuração reduzida das gastroínas, na ressecção intestinal maciça e no feocromocitoma.
O teste provocativo com secretina pode ser útil para pacientes com níveis de gastrina < 1.000 pg/mL (< 480 pmol/L). Secretina IV, em bolus, 2 mcg/kg, é administrada com mensuração seriada da gastrina sérica (10 minutos e 1 minuto antes, e 2, 5, 10, 15, 20 e 30 minutos depois da injeção). A resposta característica no gastrinoma é um aumento paradoxal dos níveis de gastrina, o contrário do que acontece em pacientes com hiperplasia de células G antrais ou úlcera péptica. Os pacientes também devem ser avaliados quanto à presença de Helicobacter pylori, que costuma causar a formação de úlceras pépticas e o aumento moderado da secreção de gastroina.
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Depois que se estabelece o diagnóstico de gastrinoma, deve-se localizar o tumor ou tumores. O primeiro teste é a TC de abdome ou a cintilografia de receptores de somatostatina, que pode identificar tanto o tumor primário quanto suas eventuais metástases. Arteriografia seletiva com magnificação e subtração é também útil. Se nenhum sinal de metástases está presente e o local do tumor primário é incerto, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica. Injeção arterial seletiva de secretina pode ser alternativa.
Tratamento do gastrinoma
Supressão ácida
Remoção cirúrgica em casos de doença localizada
Quimioterapia para a doença metastática
Supressão ácida
Inibidores da bomba de prótons são os medicamentos de escolha (p. ex., omeprazol ou esomeprazol, 40 mg por via oral 2 vezes ao dia). A dose pode ser reduzida paulatinamente assim que os sintomas melhorarem e a produção de ácido diminuir. É necessária uma dose de manutenção; os pacientes precisam tomar esses medicamentos indefinidamente, a menos que sejam submetidos à cirurgia.
Injeções de octreotida, 100 a 500 mcg por via subcutânea 2 a 3 vezes ao dia, podem também diminuir a produção de ácido pelo estômago e ser paliativas em pacientes que não respondam adequadamente aos inibidores da bomba de prótons. Uma forma de octreotida de longa ação (20 a 30 mg IM 1 vez por mês) pode ser utilizada.
Cirurgia
A remoção cirúrgica deve ser tentada nos pacientes sem metástases aparentes por causa do alto risco de câncer subjacente. Na cirurgia, duodenotomia e transiluminação endoscópica intraoperatória ou ultrassonografia ajudam a localizar tumores.
A cura cirúrgica é possível em 20 a 25% dos pacientes se o gastrinoma estiver localizado e não fizer parte de uma síndrome de neoplasia endócrina múltipla (1).
Quimioterapia
Em pacientes com doença metastática, estreptozocina em combinação com 5-fluorouracila ou doxorrubicina constitui a quimioterapia preferida para tumores das células das ilhotas pancreáticas. A combinação pode reduzir a massa tumoral (em 50 a 60%) e os níveis de gastrina sérica é um eficaz adjunto ao omeprazol.
Quimioterapias sob investigação para TNEs avançadas incluem regimes à base de temozolomida, everolimo e sunitinibe. Resultados encorajadores do estudo CABINET mostram que o cabozantinibe melhora a sobrevida livre de progressão em pacientes com TNEs avançados (2).
Referências sobre tratamento
1. Deveney CW, Deveney KE, Stark D, Moss A, Stein S, Way LW. Resection of gastrinomas. Ann Surg 198(4):546–553, 1983. doi:10.1097/00000658-198310000-00015
2. Chan J, Geyer S, Ou F-S, et al. LBA53 Alliance A021602: Phase III, double-blinded study of cabozantinib versus placebo for advanced neuroendocrine tumors (NET) after progression on prior therapy (CABINET). Ann Oncol 34 (Suppl 2): S1292, 2023.
Prognóstico do gastrinoma
A sobrevida de 5 e 10 anos é > 90% quando um tumor isolado é removido cirurgicamente, contra 43% em 5 anos e 25% em 10 anos quando a remoção é incompleta (1).
Referência sobre prognóstico
1. Krampitz GW, Norton JA. Pancreatic neuroendocrine tumors. Curr Probl Surg 2013;50(11):509-545. doi:10.1067/j.cpsurg.2013.08.001
Pontos-chave
A maioria dos gastrinomas se manifesta com sintomas de úlcera péptica, mas alguns pacientes apresentam diarreia.
Cerca de metade dos pacientes tem múltiplos gastrinomas e aproximadamente metade tem síndrome de neoplasia endócrina múltipla; metade dos gastrinomas é maligna.
Os níveis de gastrina sérica geralmente são diagnósticos, mas os pacientes com níveis elevados limítrofes podem precisar fazer um teste provocativo de secretina.
Os tumores geralmente podem ser localizados com uma TC, cintilografia do receptor da somatostatina ou positron emission tomography (PET).
A secreção ácida é suprimida com um inibidor da bomba de prótons e, às vezes, também com octreotida, enquanto se aguarda a remoção cirúrgica.
Esquemas quimioterápicos mais recentes podem ser úteis em pacientes com doença metastática avançada.
