Como fazer uma artrocentese da articulação metatarsofalângica

• Diagnóstico da causa de um derrame sinovial (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais)

• Remoção de um derrame sinovial e/ou injeção de medicamentos como parte do tratamento e para alívio da dor

Contraindicações absolutas

• Infecção cutânea ou dos tecidos mais profundos no local previsto para a inserção da agulha

Se possível, deve-se utilizar um local de punção alternativo não infectado. Contudo, as articulações com inflamação aguda podem ser quentes, dolorosas à palpação e eritematosas, mimetizando assim uma infecção extra-articular e dificultando a localização de um local de inserção não envolvido. Ultrassonografia pode ser útil; a visualização de um derrame articular por ultrassonografia pode reforçar a decisão de fazer artrocentese apesar do eritema circundante. NOTA: se há forte suspeita de artrite infecciosa, deve-se fazer uma artrocentese independentemente do eritema ou dos resultados ultrassonográficos negativos porque uma infecção articular não deve passar despercebida.

Contraindicações relativas

• Diátese hemorrágica grave, que talvez precise ser corrigida antes da artrocentese; a anticoagulação terapêutica de rotina não é uma contraindicação, especialmente se houver suspeita de infecção

As complicações são incomuns, mas incluem

• Infecção

• Lesão no tendão, nervo ou vasos sanguíneos (punção traumática)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico), gaze e luvas estéreis

• Coxins não estéreis

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1%, agulha de calibre 25 a 30, seringa de 3 a 5 mL)

• Para aspiração da articulação, agulha de calibre 25 de 25 mm e seringa de 5 mL

• Recipientes apropriados de coleta de líquidos para exames laboratoriais (p. ex., contagem de células, cristais, culturas)

• Para injeção terapêutica intra-articular, uma seringa contendo um corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 10 mg, ou acetato de metilprednisolona 20 mg) e/ou um anestésico de ação prolongada (p. ex., bupivacaína a 0,25%), uma agulha de calibre 22, e um hemostato para ajudar a trocar a seringa, se necessário

• Contar com um assistente para fornecer flexão e tração ao artelho.

• É necessária técnica estéril para evitar a contaminação microbiana tanto do espaço articular como do líquido sinovial aspirado.

• Pode-se utilizar bloqueio nervoso digital para anestesia.

• Insere-se a agulha de aspiração ao longo da porção dorsal da articulação, quase medial ou lateral ao extensor longo do tendão do hálux.

Artrocentese da articulação metatarsofalângica

Retirada de líquido sinovial de qualquer articulação metatarsofalangiano. O pé e os pododáctilos permanecem apoiados enquanto o paciente está em decúbito dorsal e o joelho está flexionado. A inserção da agulha ocorre ao longo da face dorsal da articulação, um pouco medial ou lateral ao extensor longo do tendão do hálux/pododáctilos.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal, com o joelho flexionado e o pé e pododáctilos estendidos na maca.

• Pedir ao paciente para dorsiflexionar o hálux. Então, nessa posição, palpar a face dorsal da articulação metatarsofalângica (MTF) e o tendão extensor dorsiflexionado proeminente.

• Apoiar o pé sobre um coxim. Preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina ou iodopovidona, então utilizar lenço umedecido com álcool para remover o agente.

• Aplicar uma pápula do anestésico sobre o local de entrada da agulha utilizando uma agulha de calibre 25 a 30.

• Pedir que um assistente plantiflexione passivamente o tornozelo (cerca de 20°) e aplique tração axial ao artelho para facilitar a entrada da agulha de aspiração no espaço articular.

• Aspirar a articulação utilizando uma agulha de calibre 22. Penetrar pele perpendicularmente, no nível da linha articular, quase medial ou lateral ao tendão extensor. Direcionar a agulha em direção ao centro do espaço articular. Puxar delicadamente o êmbolo à medida que avança. O líquido sinovial entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar na articulação.

• Se a agulha atingir o osso, retrair quase até a superfície da pele e então redirecioná-la em um ângulo diferente.

• Drenar todo o líquido da articulação.

• Se for necessário administrar medicamentos intra-articulares (p. ex., anestésico, corticoide), manter o canhão da agulha imóvel (utilizando um hemostato, se disponível) ao remover a seringa contendo líquido sinovial e substituí-la pela seringa com o medicamento. Se a agulha não se moveu do espaço articular, não haverá resistência à injeção do medicamento.

• Após injetar um corticoide, mover a articulação ao longo de toda a amplitude de movimento para distribuir o medicamento por toda a articulação.

• Transferir o líquido sinovial para tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.

• Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.

Como fazer artrocentese da art...

Vídeo

• Gelo, elevação e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais podem ajudar a aliviar a dor.

• Se tiver sido administrado anestésico intra-articular, deve-se prescrever limitação da atividade articular por 4 a 8 horas.

• Se um corticoide intra-articular foi administrado, a articulação deve permanecer em repouso por cerca de 24 a 48 horas.

• Se o paciente apresentar aumento do eritema, da dor e/ou do edema > 12 horas após o procedimento, deve-se examinar a articulação à procura de uma possível infecção.

• Assegurar cuidadosamente o posicionamento ideal antes da punção articular.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia tenha efeito antes de proceder.

• Para evitar danos à sinóvia e à cartilagem articular, não avançar a agulha contra resistência e não movê-la após o líquido sinovial ter começado a drenar.

• Se for necessário realocar a ponta da agulha, primeiro retire-a quase até a superfície da pele e então redirecione-a; não tente alterar o ângulo de inserção enquanto a agulha está entranhada no tecido.

Observar também que sintomas como calor, dor à palpação e eritema podem recobrir a articulação artrítica com inflação aguda, mimetizando uma infecção extra-articular.

Ao tentar diferenciar a artrite infecciosa da infecção das estruturas sobrejacentes (uma contraindicação à artrocentese), a artrite infecciosa é mais provável em caso de:

• Derrame articular

• Dor articular circunferencial e sensibilidade na cápsula

• Dor tanto com movimento passivo suave como com movimento articular ativo

Ao inspecionar o líquido, considerar o seguinte:

• A hemartrose de uma punção traumática tende a não ser uniformemente sanguinolenta e tende a coagular.

Pode não haver líquido aspirado visível de pequenas articulações. Contudo, a seringa ainda deve ser utilizada para expressar até mesmo uma gota trivial de líquido através da agulha em uma lâmina para avaliação microscópica. Isso pode ser suficiente para documentar artrite associada a cristais ou aumentar a suspeita de infecção.