Cefaleia é a dor em qualquer parte da cabeça, incluindo couro cabeludo, face (incluindo a região orbitotemporal) e interior da cabeça. A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram cuidados médicos.
Fisiopatologia da cefaleia
A cefaleia se deve à ativação de estruturas sensíveis à dor ao redor ou no cérebro, crânio, face, seios da face ou dentes.
Etiologia da cefaleia
A cefaleia pode ocorrer como uma doença primária ou ser secundária a outras doenças.
As cefaleias primárias incluem:
Cefalgias autonômicas trigeminais [incluindo cefaleia em salvas, hemicrania paroxística crônica, hemicrânia contínua e cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)], na sigla em inglês]
A cefaleia secundária tem inúmeras causas (ver tabela Causas de cefaleia secundária).
Em geral, as causas mais comuns da cefaleia são
Cefaleia do tipo tensional
Enxaqueca
Algumas causas de cefaleia são comuns; é importante reconhecer outras por serem perigosas e necessitarem de tratamento específico, ou ambos (ver tabela Algumas características da cefaleia de acordo com a causa).
Causas de cefaleia secundária
Causa | Exemplos |
|---|---|
Distúrbios extracranianos | Dissecção da artéria carótida ou vertebral (que também pode causar dor cervical) Distúrbios dentais (infecção, disfunção da articulação temporomandibular) |
Distúrbios intracranianos | Tumores cerebrais e lesões expansivas Malformação de Chiari tipo I Extravasamento de líquido cefalorraquidiano com cefaleia de baixa pressão Hemorragia (intracerebral, subdural e/ou subaracnoidea) Hipertensão intracraniana idiopática Infecções (p. ex., abscesso, encefalite, meningite, empiema subdural) Meningites não infecciosas (p. ex., carcinomatosas, por substâncias químicas) Distúrbios vasculares (p. ex., AVE isquêmico, AVE hemorrágico, malformações vasculares, vasculite, trombose dos seios venosos) Trombose de seio venoso cerebral |
Doenças sistêmicas | Hipertensão aguda grave Hipóxia (incluindo doença de grandes altitudes, mal da montanha) Infecções virais Viremia |
Medicamentos/outras substâncias e toxinas | Uso excessivo de analgésicos Supressão de cafeína Terapia hormonal (p. ex., estrogênios) Nitratos Inibidores da bomba de prótons |
Algumas características da cefaleia de acordo com a causa
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Distúrbios primários das cefaleias† | ||
Crises unilaterais orbitotemporais múltiplas, frequentemente na mesma hora do dia Profunda, intensa, duração de 30–180 minutos Em geral lacrimejamento dos olhos, rinorreia, eritema de face ou síndrome de Horner; inquietação | Apenas exame clínico | |
Unilateral ou bilateral e pulsátil, durando de 4 a 72 horas Às vezes, com aura Normalmente, náuseas, fotofobia, sonofobia ou osmofobia Piora com a atividade, preferência por deitar-se no escuro, a resolução ocorre com o sono | Apenas exame clínico | |
Frequente ou contínua, leve, bilateral e dor compressiva occipital ou frontal que se irradia para toda a cabeça Piora no final do dia | Apenas exame clínico | |
Cefaleia secundária | ||
Frontal ou orbital unilateral Halos ao redor de luzes, diminuição da acuidade visual, injeção conjuntival, vômitos | Tonometria | |
Atordoamento, anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, irritabilidade, dificuldade de dormir Em pacientes que estiveram recentemente em locais de altitude elevada (incluindo voar ≥ 6 horas em um avião) | Apenas exame clínico | |
Intoxicação por monóxido de carbono | Exposição frequente a hidrocarbonetos não queimados completamente (p. ex., incêndio na residência, automóveis com ventilação inadequada, aquecedores a gás, fornos, aquecedores de água quente, fogões à lenha ou fogões à carvão e aquecedores a querosene) | Nível de carboxi-hemoglobina |
Trombose de seio venoso cerebral | Sintomas semelhantes aos da hipertensão intracraniana idiopática, mas podem começar de modo súbito | Neuroimagens (de preferência RM com venografia por ressonância magnética) |
Cefaleia cervicogênica | Dor na região do pescoço | Apenas exame clínico |
Infecções dentárias (nos dentes superiores) | Dor geralmente sentida na face, principalmente unilateral, e agravada pela mastigação. Dor de dente | Exame odontológico |
Febre, alteração do estado mental, convulsões, deficits neurológicos focais | RM, análise do líquido cefalorraquidiano | |
Idade > 50 Dor latejante unilateral, dor ao pentear o cabelo, distúrbios visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sudorese, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais | VHS, biópsia de artéria temporal, geralmente exames de imagem neurológica | |
Cefaleia hipertensiva | Associada à elevação súbita e grave da PA | Avaliação clínica |
Cefaleia tipo enxaqueca, diplopia, zumbido pulsátil, perda da visão periférica, papiledema Em geral, início gradual | Exames de imagem neurológica (preferencialmente com venorRM), seguidos de medida da pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano, cultura e análise da contagem de células | |
Início súbito Vômitos, deficits neurológicos focais, alteração do estado mental | Neuroimagem | |
Cefaleia crônica (em geral, migrânea crônica) de localização e intensidade variáveis Ocorre frequentemente e pode ser diária Muitas vezes presente ao despertar Normalmente se desenvolve após o uso excessivo de analgésicos tomados para uma cefaleia episódica | Apenas exame clínico | |
Febre, sinais meníngeos, alteração do estado mental | Análise do líquido cefalorraquidiano, geralmente precedida de TC | |
Cefaleia pós-coito | Cefaleia pós-orgasmo | Apenas exame clínico |
Cefaleias pós-punção lombar e outras cefaleias de baixa pressão | Cefaleias intensas, muitas vezes com meningismus e/ou vômitos A cefaleia piora na posição sentado ou em pé e é aliviada apenas quando o paciente permanece totalmente deitado | Para cefaleia pós-puncional, avaliação clínica Para outras cefaleias de baixa pressão (p. ex., fístula liquórica), às vezes RM com gadolínio |
Cefaleia pós-traumática (geralmente enxaqueca ou cefaleia tensional) | Semelhante à enxaqueca ou cefaleia tensional com dor de garganta | Apenas exame clínico |
Dor posicional facial ou nos dentes, febre, rinorreia purulenta | Avaliação clínica, algumas vezes TC | |
Pico de intensidade em alguns segundos após o início da cefaleia (cefaleia “em trovoada”) Vômitos, síncope, obnubilação, sinais meníngeos | Exames de imagem neurológica, seguidos de análise do líquido cefalorraquidiano, se não for contraindicado e a imagem não possibilitar o diagnóstico | |
Hematoma subdural (crônico) | Sonolência, alteração do estado mental, hemiparesia, perda do pulso venoso retiniano espontâneo, papiledema Presença de fatores de risco (p. ex., idade avançada, coagulopatia, demência, uso de anticoagulantes, abuso de etanol) | Neuroimagem |
Neuralgia trigeminal | Dor intensa lancinante curta e repetida em um dos lados da face inferior | Apenas exame clínico |
Tumor ou massa | Evoluindo para alteração do estado mental, crises epilépticas, vômitos, diplopia ao olhar lateral, perda do pulso venoso retiniano espontâneo ou papiledema, deficits neurológicos focais Agravado pela posição deitada; piora ao acordar ou desperta o paciente | Neuroimagem |
* O exame clínico sempre é realizado, mas só é mencionado nessa coluna quando é o único método diagnóstico disponível. | ||
†As cefaleias primárias geralmente são recorrentes. | ||
PA = pressão arterial; LCR = líquido cefalorraquidiano; VHS = velocidade de hemossedimentação (VHS). | ||
Avaliação da cefaleia
Avaliação da cefaleia focaliza
Determinar se uma cefaleia secundária está presente
Verificar sintomas que sugerem doença grave subjacente
Se nenhuma causa ou sintomas graves são identificados, a avaliação focaliza o diagnóstico das cefaleias primárias.
História
A história da doença atual deve conter perguntas sobre as características da cefaleia:
Localização
Duração
Gravidade
Início (p. ex., repentino, gradual)
Qualidade (p. ex., latejante, constante, intermitente, tensional)
Os fatores relacionados à exacerbação ou à remissão (p. ex., posição da cabeça, hora do dia, sono, luz, sons, atividade física, cheiros, mastigar) são observados. Pergunta-se ao paciente se as cefaleias ocorrem apenas quando eles estão em pé; essas cefaleias são preocupantes porque podem ser causadas por vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou síndrome de taquicardia ortostática postural (STPO). Se o paciente apresentou cefaleia prévia ou recorrente, o diagnóstico prévio (se houver algum) deve ser identificado e determinado se a cefaleia recorrente é semelhante ou diferente. Em caso de cefaleia recorrente, observar:
Idade de início
Frequência das crises
Padrão temporal (incluindo qualquer relação com a fase do ciclo menstrual)
Resposta ao tratamento (inclusive fármacos comprados sem prescrição médica)
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas que sugiram a causa
Vômitos: enxaqueca ou elevação da pressão intracraniana
Febre: infecção (p. ex., encefalite, meningite, sinusite)
Olhos vermelhos e/ou sintomas visuais (halos, turvação da visão): glaucoma agudo de ângulo fechado
Deficits de campos visuais, diplopia ou embaçamento da visão: enxaqueca ocular, lesão da massa cerebral ou hipertensão craniana idiopática
Lacrimejamento e eritema facial: cefaleia em salvas
Rinorreia: sinusite
Zumbido pulsátil: hipertensão intracraniana idiopática
Precedida por aura: enxaqueca
Deficit neurológico focal: encefalite, meningite, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, tumor ou outras lesões de massa
Crises epilépticas: encefalite, tumor ou outra lesão de massa
Síncope no início da cefaleia: hemorragia subaracnoidea
Mialgias e/ou alterações visuais (em indivíduos com mais de 50 anos): arterite de células gigantes
A história clínica deve identificar os fatores de risco de cefaleia, incluindo uso de medicamentos ou substâncias (particularmente cafeína), abstinência de cafeína, exposição a toxinas (ver tabela Causas de cefaleia secundária), punção lombar recente, uso de imunossupressores ou drogas IV (risco de infecção), hipertensão (risco de hemorragia cerebral), câncer (risco de metástases cerebrais) e demência, trauma, coagulopatia, ou uso de anticoagulantes ou etanol (risco de hematoma subdural).
A história familiar e social deve incluir qualquer história de cefaleia familiar, particularmente porque as cefaléias tipo enxaqueca podem não ter sido diagnosticadas nos membros da família.
Para agilizar a coleta de dados, os médicos podem solicitar que os pacientes preencham um questionário sobre cefaleia que abranja a maior parte da história clínica relevante pertinente ao diagnóstico da cefaleia. Os pacientes podem preencher o questionário antes e apresentar os resultados durante a consulta.
Exame físico
Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são medidos. O aspecto geral (p. ex., se está inquieto ou calmo em um quarto escuro) é observado. Um exame geral com foco na cabeça e no pescoço e um exame neurológico completo são realizados.
O couro cabeludo é examinado para identificar áreas de edema ou sensibilidade. A artéria temporal ipsolateral é palpada, assim como ambas as articulações temporomandibulares para verificar se há sensibilidade ou crepitação, quando o paciente abre e fecha a mandíbula.
Os olhos e a região periorbital são inspecionados para lacrimejamento, erupções e injeção conjuntival. O tamanho das pupilas e a resposta à luz, movimentos extraoculares e campos visuais são avaliados. Exame de fundo de olho para verificar presença de pulso venoso retiniano espontâneo e papiledema. Se os pacientes apresentarem sintomas relacionados à visão ou anormalidades oculares, a acuidade visual é medida. Se a conjuntiva estiver vermelha, a câmara anterior é examinada com lâmpada de fenda, se possível, e é realizada medida da pressão intraocular.
As narinas são inspecionadas para verificar a presença de secreção purulenta. A orofaringe é inspecionada para verificar edema e os dentes são percutidos para avaliar sensibilidade.
O pescoço é fletido para detectar desconforto, rigidez ou ambos, indicando sinais meníngeos. A coluna cervical é palpada para avaliar sensibilidade.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sinais e sintomas neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais)
Hipertensão grave
Imunossupressão ou câncer
Meningismo
Início da cefaleia após os 50 anos
Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos)
Sintomas de arterite de células gigantes (p. ex., transtornos visuais, claudicação mandibular, febre, perda ponderal, sensibilidade na artéria temporal, mialgias proximais)
Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal)
Cefaleia com agravamento progressivo
Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes
Interpretação dos achados
Se cefaleias similares reincidirem em pacientes com bom aspecto geral e com exame normal, a causa raramente é ameaçadora. Cefaleias recidivantes desde a infância ou adolescência sugerem uma cefaleia primária. Se o tipo ou padrão da cefaleia se alteram claramente em relação ao da doença primária conhecida, deve ser considerada a possibilidade de uma cefaleia secundária.
A maioria dos sintomas isolados de cefaleias primárias, ao contrário da aura, é inespecífica. Uma combinação de sinais e sintomas é mais característica (ver tabela Algumas características da cefaleia de acordo com a causa).
Achados alarmantes sugerem uma causa (ver tabela Correspondência de achados alarmantes com uma causa de cefaleia).
Correspondência entre achados de bandeiras vermelhas e a causa da cefaleia
Achados sugestivos | Causas |
|---|---|
Sintomas ou sinais neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, confusão, fraqueza neurogênica, diplopia, papiledema, deficits neurológicos focais) | Encefalite, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, trombose de seio venoso, cerebral hemorragia intracerebral, tumor, outras massas intracranianas e/ou aumento da pressão intracraniana |
Imunossupressão ou câncer | Infecção do sistema nervoso central, metástases |
Meningismo | Meningite, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural |
Início da cefaleia após os 50 anos | Aumento do risco de uma causa grave (p. ex., tumores, arterite de células gigantes) |
Cefaleia “em trovoada” (cefaleia intensa com pico em alguns segundos) | Hemorragia subaracnoidea |
Combinação de febre, perda ponderal, distúrbios visuais, claudicação da mandíbula, sensibilidade na artéria temporal e mialgias proximais | Arterite de células gigantes |
Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda ponderal) | Câncer, HIV, aids |
Cefaleia com agravamento progressivo | Cefaleia secundária |
Olhos vermelhos e halos ao redor das luzes |
Exames
A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada sem realização de exames. Entretanto, algumas doenças graves podem demandar a realização de exames urgentes ou imediatos. Alguns pacientes necessitam de exames o mais rapidamente possível.
Deve-se fazer RM [e, às vezes, angiografia por ressonância magnética (ARM)] o mais rápido possível em pacientes com qualquer um dos seguintes achados:
Cefaleia “em trovoada”
Estado mental alterado
Meningismo
Deficits neurológicos focais agudos
Se RM não estiver imediatamente disponível, pode-se fazer TC.
Além disso, fazer exames de imagem neurológicos, geralmente RM, nos pacientes com qualquer dos seguintes:
Deficits neurológicos focais de início subagudo ou incerto
Início recente
Idade > 50 anos
Câncer
Infecção por HIV ou aids
Alteração do padrão estabelecido de cefaleia
Diplopia
Além disso, se houver suspeita de meningite, hemorragia subaracnoidea, encefalite, ou qualquer causa de meningismo, indicar punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), se não houver contraindicação pelos resultados dos exames de imagem. Os pacientes com cefaleia “em trovoada” exigem análise de LCR mesmo que os achados de imagem e exame sejam normais, desde que a punção lombar não seja contraindicada segundo os resultados do exame de imagem. A análise do LCR também costuma ser indicada se os pacientes com cefaleia estão imunossuprimidos ou se têm papiledema.
Deve ser realizada tonometria se os achados sugerirem glaucoma agudo de ângulo fechado (p. ex., halos visuais, náuseas, edema de córnea, câmara anterior rasa).
Outros exames devem ser realizados em horas ou dias, dependendo da precisão e gravidade dos achados e das causas suspeitas.
Os exames de velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (CRP) devem ser realizadas em pacientes com sintomas visuais, claudicação de mandíbula ou língua, sinais de arterite temporal e outros achados sugestivos de arterites de células gigantes.
A TC dos seios paranasais é realizada para excluir sinusite complicada, se o paciente apresentar uma doença sistêmica moderadamente grave (p. ex., febre alta, desidratação, prostração, taquicardia) e achados sugestivos de sinusites (p. ex., cefaleia frontal, posicional, epistaxe, rinorreia purulenta).
Punção lombar e análise de líquido cefalorraquidiano são realizadas se a cefaleia for progressiva e os achados sugerirem hipertensão intracraniana idiopática (p. ex., obscurecimento transitório da visão, diplopia, zumbido intracraniano pulsátil) ou meningite crônica (p. ex., febre persistente de baixo grau, neuropatias cranianas, comprometimento cognitivo, letargia, vômitos).
Tratamento da cefaleia
O tratamento da cefaleia é direcionado à causa.
Fundamentos de geriatria: dor de cabeça
Uma cefaleia de início recente após os 50 anos de idade deve ser considerada uma doença secundária até prova em contrário.
Pontos-chave
Cefaleias recidivantes que se iniciam em pacientes jovens com exame normal, geralmente são benignas.
Recomenda-se realizar exames de imagem neurológica assim que possível em pacientes com alteração do estado mental, convulsões, papiledema, deficits neurológicos focais ou cefaleia “em trovoada”.
A análise do LCR é necessária após neuroimagem para pacientes com meningismo e geralmente para pacientes imunossuprimidos e aqueles com papiledema.
Os pacientes com cefaleia “em trovoada” exigem análise de LCR mesmo que os exames e os achados de imagem neurológicos sejam normais, desde que a punção lombar não seja contraindicada segundo os resultados do exame de imagem.
