Divertículos são extrusões da mucosa em forma de saco a partir de uma estrutura tubular (ver também Definição da doença diverticular).
Divertículos raramente envolvem o estômago, mas estão presentes no duodeno em cerca de 25% das pessoas. A maioria dos divertículos duodenais é solitária e ocorre na segunda porção do duodeno, adjacente ou envolvendo a ampola hepatopancreática (periampular). No restante do intestino delgado (jejuno e íleo) divertículos ocorrem em cerca de 5% dos pacientes, mais comumente no jejuno e são mais frequentes em pacientes com distúrbios da motilidade intestinal. Divertículo de Meckel ocorre no meio do íleo distal.
A maioria dos divertículos do estômago e intestino delgado é assintomática e detectada incidentalmente. Complicações dos divertículos incluem sangramento, perfuração e diarreia com má absorção resultante do supercrescimento bacteriano. Divertículos assintomáticos não exigem tratamento. Deve-se ter cautela ao recomendar cirurgia para pacientes com um divertículo e sintomas gastrointestinais vagos (p. ex., dispepsia) porque o divertículo pode não ser a causa dos sintomas.
Divertículos gástricos
Divertículos gástricos são tipicamente descobertos como achados incidentais durante endoscopia ou exames de imagem (p. ex., exames do trato gastrointestinal superior com bário, TC com contraste). A localização predominante é a porção proximal do estômago ao longo da curvatura maior. O tamanho do divertículo varia de 1 a 3 cm de diâmetro. Divertículos gástricos são formados por uma projeção da mucosa do estômago através do músculo, mas não através de toda a parede do estômago (talvez devido à espessura das camadas musculares do estômago) e são, portanto, chamados divertículos intramurais ou parciais.
Divertículos gástricos geralmente são assintomáticos, mas alguns pacientes relatam uma sensação vaga de plenitude gástrica e dispepsia. Complicações como sangramento, perfuração e câncer são incomuns.
Nenhum tratamento específico é necessário para um divertículo assintomático; o tratamento depende da gravidade dos sintomas. Alguns estudos relataram que o uso de inibidores da bomba de prótons por várias semanas pode aliviar a dispepsia. Mas outros dados mostram que os sintomas podem não responder a inibidores da bomba ou bloqueadores H2.
Divertículos duodenais
Divertículos duodenais podem ser
Extraluminais (que se projetam para fora da parede duodenal)
Intraluminais (que se projetam no lúmen duodenal)
Divertículos extraluminais do duodeno são comuns e são vistos em cerca de 25% dos pacientes > 50 anos submetidos à coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER); eles são periampulares em 75% desses pacientes. Um divertículo que surge dentro de 2 a 3 cm da ampola é chamado divertículo justapapilar. Os pacientes são assintomáticos ou se queixam de sintomas abdominais inespecíficos.
Complicações dos divertículos extraluminais incluem sangramento, diverticulite e perfuração. Diarreia e má absorção decorrentes de supercrescimento bacteriano podem ocorrer se múltiplos divertículos estiverem presentes. Obstrução duodenal é extremamente rara. Divertículos justapapilares podem causar complicações como colangite, pancreatite recorrente, coledocolitíase (mesmo após colecistectomia) e disfunção da ampola hepatopancreática.
Divertículos intraluminais ou divertículos em biruta de vento são divertículos que ocorrem inteiramente dentro do lúmen. São raros e ocorrem por causa de uma anomalia de desenvolvimento que resulta em um diafragma ou membrana ao longo do lúmen. Com o passar do tempo, o peristaltismo pode puxar a membrana e a parede intestinal à qual está fixada no lúmen. A parede intestinal invaginada é na verdade uma bolsa intraluminal ou divertículo. Divertículos intraluminais ocorrem tipicamente na segunda porção do duodeno, a maioria ocorre próximo à ampola hepatopancreática. Podem envolver toda a circunferência ou somente uma parte da parede do duodeno e podem projetar-se distalmente até a quarta porção do duodeno. Muitas vezes há uma segunda abertura localizada excentricamente no divertículo. Costumam ser assintomáticos, mas alguns pacientes desenvolvem obstrução duodenal incompleta, perfuração ou sangramento.
Esses divertículos podem ser diagnosticados com exames baritados do trato gastrointestinal superior, mas TC com contraste oral e endoscopia digestiva alta também pode ser utilizadas. Durante a endoscopia digestiva alta, um divertículo pode ser incorretamente interpretado como lúmen duodenal ou um pólipo grande. As opções de tratamento incluem ressecção cirúrgica quando ocorre obstrução ou sangramento. Existem alguns poucos relatos de casos de tratamento endoscópico bem-sucedido, em que é feito o destelhamento do divertículo para impedir o acúmulo de alimentos.
Divertículos jejunais e ileais
Esses divertículos do intestino delgado ocorrem em até 5% da população geral e podem surgir no jejuno (80%), íleo (15%) ou ambos (5%). Geralmente são múltiplos e o tamanho varia de apenas alguns milímetros de diâmetro a 10 cm de comprimento. Divertículos do intestino delgado não possuem uma parede muscular verdadeira e geralmente estão localizados na borda mesentérica. Esses divertículos podem ser causados por distúrbios da motilidade intestinal.
Muitos pacientes são assintomáticos ou relatam sintomas inespecíficos, como dor abdominal recorrente, saciedade precoce, meteorismo, borborigmos audíveis e diarreia intermitente. Complicações incluem sangramento, diverticulite e perfuração. Alguns pacientes podem desenvolver supercrescimento bacteriano e subsequente má absorção ou volvo do intestino delgado que pode causar obstrução.
Divertículos no intestino delgado geralmente são diagnosticados por enteroscopia (anterógrada ou retrógrada), radiografias seriadas do intestino delgado com bário, enterografia por TC, enterografia por RM ou endoscopia por cápsula.
Costuma-se recomendar tratamento conservador para a maioria dos pacientes assintomáticos. Pode-se prescrever antibióticos para supercrescimento bacteriano no intestino delgado. Cirurgia pode ser necessária para pacientes com perfuração ou diverticulite. Geralmente evita-se a cirurgia em pacientes com pseudo-obstrução intestinal crônica.
Pontos-chave
Divertículos raramente envolvem o estômago, mas são comuns no duodeno e intestino delgado.
A maioria dos divertículos é assintomática é detectada incidentalmente.
Complicações incluem sangramento, perfuração e má absorção resultantes de supercrescimento bacteriano.
Divertículos assintomáticos não exigem tratamento.
Deve-se ter cautela ao recomendar cirurgia para pacientes com um divertículo e sintomas gastrointestinais vagos (p. ex., dispepsia).
