Hipotireoidismo é causado pela deficiência do hormônio tireoideo. Os sintomas são intolerância ao frio, fadiga e ganho ponderal. Os sinais podem ser aparência facial típica, fala lenta e rouca, e pele seca. O diagnóstico é por exames de função tireoidiana. O tratamento consiste na administração de tiroxina.
(Ver também Visão geral da função tireoidiana.)
O hipotireoidismo ocorre em qualquer idade, mas é particularmente comum em idosos, em que ele pode estar presente de maneira sútil e ser difícil de reconhecer. O hipotireoidismo pode ser
Primário: causado por doença na tireoide
Secundário: causado por doença no hipotálamo ou na hipófise
Hipotireoidismo primário
O hipotireoidismo primário decorre da diminuição da secreção de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) da tireoide. Os níveis séricos de T4 e T3 são baixos e o hormônio tireoestimulante (TSH) é aumentado. Nos Estados Unidos, a causa mais comum é a inflamação autoimune. Habitualmente resulta de tireoidite de Hashimoto e, geralmente, associa-se a bócio firme ou, mais tarde no processo da doença, à tireoide fibrótica diminuída, com pouca ou nenhuma função.
A segunda causa mais comum é o tratamento do hipertireoidismo (hipotireoidismo pós-terapêutico), especialmente após terapia com iodo radioativo ou cirurgia para hipertireoidismo, bócio ou câncer de tireoide. Hipotireoidismo durante o tratamento com excesso de propiltiouracila, metimazol ou iodo desaparece após a suspensão do tratamento.
Deficiência de iodo pode causar bócio endêmico e hipotireoidismo com bócio. A maioria dos pacientes com bócios não causados pela tireoidite de Hashimoto é eutireoidiano ou tem hipertireoidismo. A deficiência de iodo diminui a hormoniogênese tireoidiana. Em resposta, o TSH é liberado, provocando aumento da tireoide e captação ávida de iodo, causando, assim, o bócio. Se a deficiência de iodo for grave, o paciente torna-se hipotireoidiano, o que é raro nos Estados Unidos desde o advento do sal iodado.
A deficiência de iodo pode causar hipotireoidismo congênito. Em regiões no mundo todo com deficiência grave de iodo, o hipotireoidismo congênito (anteriormente denominado cretinismo endêmico) é uma das principais causas de deficiência intelectual.
Defeitos enzimáticos hereditários raros podem alterar a síntese de hormônio tireóideo e causar hipotireoidismo com bócio.
Hipotireoidismo pode ocorrer em pacientes que utilizam lítio, talvez pelo fato de o lítio inibir a liberação de hormônios pela tireoide. O hipotireoidismo também pode ocorrer em pacientes que utilizam amiodarona ou outros fármacos que contêm iodo e em pacientes que utilizam interferon-alfa, e em pacientes em tratamento para câncer com inibidores do ponto de checagem ou alguns inibidores da tirosina quinase.
O hipotireoidismo pode resultar de radioterapia para câncer de laringe ou linfoma de Hodgkin. A incidência de hipotireoidismo permanente após radioterapia é alta e a função da tireoide (por meio da medida do TSH sérico) deve ser avaliada em intervalos de 6 a 12 meses.
Hipotireoidismo secundário
O hipotireoidismo secundário ocorre quando o hipotálamo produz TRH insuficiente ou a hipófise produz TSH insuficiente.
Às vezes, a secreção deficiente de TSH decorrente da deficiência de TRH é denominada hipotireoidismo terciário.
Hipotireoidismo subclínico
O hipotireoidismo subclínico é a elevação do TSH sérico em pacientes com sintomas ausentes ou mínimos de hipotireoidismo e concentrações séricas normais de T4 livre.
A disfunção de tireoide subclínica é relativamente comum; ocorre em cerca de 15% das mulheres idosas e 10% dos homens idosos (1), particularmente naqueles com tireoidite de Hashimoto subjacente.
Em pacientes com TSH sérico > 10 mUI/L (> 10 microUI/mL), é grande a probabilidade de progressão para hipotireoidismo evidente com concentrações baixas de T4 livre nos 10 anos seguintes. Esses pacientes também são mais propensos a hipercolesterolemia e aterosclerose. Eles devem ser tratados com levotiroxina, mesmo se forem assintomáticos.
Para pacientes com concentrações de TSH entre 4,5 e 10 mUI/L (4,5 e 10 microUI/L), tratamento com levotiroxina é razoável se houver sintomas de hipotireoidismo inicial (p. ex., fadiga, depressão).
Tratamento com levotiroxina também é indicado para gestantes e que querem engravidar, a fim de evitar os efeitos deletérios do hipotireoidismo sobre a gestação e o desenvolvimento fetal. Pacientes que não são tratadas devem realizar medidas anuais de TSH e T4 livre para avaliar a evolução da condição se não estiverem sendo tratadas ou para ajuste da dose de levotiroxina.
Referência geral
1. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295(9):1033-1041. doi:10.1001/jama.295.9.1033
Sinais e sintomas do hipotireoidismo
Os sinais e sintomas de hipotireoidismo primário são, geralmente, discretos e insidiosos. Os sintomas iniciais mais comuns são retenção de líquidos e inchaço, especialmente periorbital; cansaço; intolerância ao frio e confusão mental.
Vários sistemas de órgãos podem ser afetados, podendo haver diversos sinais e sintomas, como
Metabólicos: intolerância ao frio, ganho de peso modesto (devido à retenção de líquidos e diminuição do metabolismo), hipotermia
Neurológicos: esquecimento, parestesias das mãos e dos pés são comuns (em geral associadas à síndrome do túnel do carpo-tarso causada pela deposição de substâncias basais proteicas nos ligamentos ao redor dos punhos e tornozelos); desaceleração da fase de relaxamento dos reflexos tendíneos profundos
Psiquiátricos: alterações da personalidade, depressão, expressão facial embotada, demência ou psicose franca (loucura por mixedema)
Dermatológicos: edema de face; mixedema; cabelo ressecado e escasso; pele seca, escamosa e espessada; carotenemia, particularmente evidente nas palmas das mãos e plantas dos pés (causada pelo depósito de caroteno nas camadas epidérmicas ricas em lipídios); macroglossia por depósito de substância amiloide na língua
Oculares: edema periorbital devido à infiltração com ácido hialurônico e sulfato de condroitina mucopolissacarídeos, pálpebras caídas por causa da diminuição do desejo adrenérgico
Gastrointestinais: obstipação
Ginecológicas: sangramento menstrual intenso ou amenorreia secundária
Cardiovasculares: frequência cardíaca lenta (diminuição do hormônio tireoideo e estimulação adrenérgica provoca bradicardia), coração aumentado no exame e imagiologia (em parte por causa da dilatação, mas principalmente devido a derrame pericárdico; derrames pericárdicos se desenvolvem lentamente e só raramente causam dor hemodinâmica)
Outros: efusões abdominais e pleurais (as efusões pleurais se desenvolvem de modo lento e apenas raramente causam desconforto respiratório ou hemodinâmico), rouquidão e voz lenta
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Os sintomas podem diferir significativamente em pacientes idosos.
Embora o hipotireoidismo secundário seja pouco comum, sua causa usualmente afeta outros órgãos endócrinos controlados pelo eixo hipotálamo-hipófise. Em mulheres com hipotireoidismo, os indicadores de hipotireoidismo secundário são história de amenorreia em vez de sangramento menstrual intenso e algumas diferenças sugestivas ao exame físico.
O hipotireoidismo secundário caracteriza-se por pele e cabelos secos, mas não muito ásperos, despigmentação da pele, macroglossia apenas mínima, mamas atróficas e pressão arterial baixa. Além disso, o coração é pequeno e não ocorrem derrames pericárdicos serosos. A hipoglicemia é comum em razão de insuficiência suprarrenal concomitante ou deficiência de hormônio de crescimento.
Coma mixedematoso
Coma mixedematoso é uma complicação potencialmente fatal do hipotireoidismo, que geralmente ocorre em pacientes com longo história de hipotireoidismo. Suas características incluem coma com hipotermia extrema (temperatura 24° C a 32,2° C), arreflexia, convulsões e depressão respiratória com retenção de dióxido de carbono. Hipotermia grave só pode ser percebida depois que termômetros que mostram leituras baixas são utilizados. O diagnóstico rápido com base na avaliação clínica, história e exame físico é fundamental, porque é provavelmente que ocorra morte sem tratamento rápido. Fatores precipitantes incluem doença, infecção, trauma, medicamentos que suprimem o sistema nervoso central e a exposição ao frio.
Diagnóstico do hipotireoidismo
Concentração de TSH
Nível de tiroxina livre (T4)
A medição sérica do hormônio tireoestimulante é o exame mais sensível para o diagnóstico do hipotireoidismo. No hipotireoidismo primário, não há inibição por feedback da hipófise e o TSH sérico sempre é elevado, ao passo que o T4 livre é baixo. No hipotireoidismo secundário, as concentrações de T4 livre e TSH são baixas (às vezes, o TSH é normal, mas com bioatividade reduzida).
Muitos pacientes com hipotireoidismo primário apresentam concentrações circulantes normais de T3, provavelmente em virtude do estímulo mantido do TSH sobre a tireoide deficiente, resultando em síntese preferencial e secreção do hormônio biologicamente ativo T3. Consequentemente, o T3 sérico não é um exame sensível para hipotireoidismo.
A anemia está frequentemente presente, geralmente normocítica-normocrômica e de etiologia desconhecida, mas pode ser hipocrômica devido à deficiência de ferro decorrente de sangramento menstrual intenso e, às vezes, macrocítica por causa da anemia perniciosa associada ou a diminuição da absorção de folato. A anemia raramente é grave (hemoglobina geralmente > 9 g/dL [> 90 g/L]). Na medida em que se corrige o estado hipometabólico, a anemia desaparece, às vezes tomando de 6 a 9 meses.
O colesterol sérico costuma estar elevado no hipotireoidismo primário, mas não tão elevado no hipotireoidismo secundário.
Além do hipotireoidismo primário e secundário, outras doenças podem causar diminuição da concentração total de T4, como a síndrome do doente eutireoideo e a deficiência de tireoglobulina sérica.
Rastreamento
Justifica-se a triagem para hipotireoidismo em populações selecionadas (p. ex., neonatos, idosos com fatores de risco) em que é relativamente mais prevalente, especialmente porque pode causar morbidade significativa e suas manifestações podem ser sutis. Rastrear dosando os níveis de TSH.
Tratamento do hipotireoidismo
Levotiroxina, ajustada até que as concentrações de TSH estejam de médias a normais (1)
Várias preparações tireoestimulantes estão disponíveis para a terapia de reposição, incluindo preparações sintéticas de T4 (L-tiroxina [levotiroxina]), T3 (liotironina), combinações dos 2 hormônios sintéticos e extrato tireoidiano porcino dessecado. Levotiroxina é preferível; a dose comum de manutenção é 75 a 150 mcg por via oral uma vez ao dia, dependendo da idade, índice de massa corporal e absorção (para tratamento pediátrico, ver Hipotireoidismo em recém-nascidos e criança). Em pacientes jovens ou de meia-idade que são saudáveis, a dose inicial de levotiroxina pode ser de 100 mcg ou 1,7 mcg/kg por via oral uma vez ao dia.
Em pacientes com doença cardíaca, a terapêutica é iniciada com doses baixas de levotiroxina, geralmente 25 mcg, uma vez ao dia. A dose é ajustada a cada 6 semanas até a dose de manutenção ser alcançada. Pode ser necessário aumentar a dose de manutenção em gestantes. A dose também pode precisar ser aumentada se os medicamentos que diminuem a absorção de T4 ou aumentam sua depuração metabólica são administradas concomitantemente. A dose utilizada deverá ser a mais baixa que restaura os níveis de TSH sérico para o intervalo médio/normal (embora esse critério não possa ser utilizado em pacientes com hipotireoidismo secundário). No hipotireoidismo secundário, a dose de levotiroxina deve alcançar um T4 livre no intervalo médio/normal.
Não se deve utilizar liotironina (L-tri-iodotironina) isoladamente para reposição durante períodos prolongados devido à sua meia-vida curta e aos grandes picos séricos de T3 produzidos. A administração de quantidades-padrão de reposição (25 a 37,5 mcg duas vezes ao dia) resulta em rápida elevação do T3 sérico para valores entre 300 e 1.000 ng/dL (4,62 a 15,4 nmol/L) dentro de 4 horas, em razão de sua absorção quase completa; essas concentrações voltam ao normal em 24 horas. Além disso, pacientes que recebem liotironina são quimicamente hipertireoidianos por várias horas ao dia, o que aumenta potencialmente o risco cardíaco. T3 não atravessa a placenta e não deve ser administrado a gestantes.
Padrões similares de alterações na T3 ocorrem quando misturas de T3 e T4 são ingeridas por via oral embora o pico de T3 seja menor em decorrência da menor quantidade de T3 administrada. Esquemas de reposição com preparados sintéticos de T4 refletem um padrão diferente de resposta sérica de T3. Os aumentos de T3 sérico ocorrem de forma gradual e as concentrações normais são mantidas quando se administram doses adequadas de T4. Preparados de tireoide dissecada de animais contêm quantidades variáveis de T3 e T4 e não devem ser prescritos a menos que o paciente esteja estável com esse preparado, mantendo comcentração normal de TSH sérico.
Em pacientes com hipotireoidismo secundário, não se deve administrar levotiroxina até que haja evidências de secreção adequada de cortisol (ou administração de tratamento com cortisol), pois a levotiroxina pode precipitar uma crise suprarrenal.
Coma mixedematoso
O coma de mixedema é tratado com:
T4 IV
Corticoides
Terapia de apoio, conforme necessário
Conversão para T4 oral quando o paciente estiver estável
Os pacientes requerem uma grande dose inicial de T4 (300 a 500 mcg, IV) ou T3 (25 a 50 mcg, IV). A dose de manutenção de T4 é de 75 a 100 mcg, IV uma vez ao dia, e T3, 10 a 20 mcg duas vezes ao dia, até que T4 possa ser administrada por via oral. Corticoides também são administrados, pois a possibilidade de hipotireoidismo central não pode ser excluída inicialmente. O paciente não deve ser reaquecido de forma muito rápida, pois isso pode precipitar hipotensão e arritmias.
A hipoxemia é comum, assim a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) deve ser monitorada. Se houver comprometimento ventilatório, é necessária ventilação mecânica imediata. O fator precipitante deve ser tratado de modo rápido e adequado e a reposição cuidadosa de líquidos deve ser administrada com cuidado, pois pacientes com hipotireoidismo não excretam água adequadamente. Por fim, todos os medicamentos devem ser administrados com cautela, por serem metabolizadas de modo mais lento que em indivíduos saudáveis.
Referência sobre tratamento
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Fundamentos de geriatria: hipotireoidismo
O hipotireoidismo é particularmente comum em idosos. Acomete cerca de 10% das mulheres e 6% dos homens com mais de 65 anos. Embora o diagnóstico seja tipicamente fácil em adultos jovens, o hipotireoidismo pode ser sútil e manifestar-se de forma atípica em idosos.
Pacientes mais velhos têm significativamente menos sintomas do que pacientes mais jovens, e os sinais e sintomas são muitas vezes sutis e vagos. Vários pacientes idosos com hipotireoidismo apresentam síndromes geriátricas não específicas — confusão, anorexia, perda ponderal, quedas, incontinência e diminuição de mobilidade. Sintomas musculoesqueléticos (especialmente artralgias) são frequentes, mas artrite é rara. Dores musculares e fraqueza, geralmente mimetizando polimialgia reumática ou polimiosite, e concentração elevada de creatinoquinase (CK) podem ocorrer. Em idosos, o hipotireoidismo pode mimetizar demência ou parkinsonismo.
Em idosos, a terapia com levotiroxina é iniciada com doses baixas, geralmente 25 mcg, uma vez ao dia. As doses de manutenção também podem precisar ser mais baixas em pacientes idosos.
Pontos-chave
Hipotireoidismo é a deficiência do hormônio tireoideo.
A etiologia mais comum do hipotireoidismo é a doença tireoidiana primária, muitas vezes devido à tireoidite de Hashimoto, mas às vezes causada por alguns tratamentos (cirurgia da tireoide, radioterapia com iodo, radioterapia no pescoço ou alguns medicamentos).
O hipotireoidismo secundário é causado por doença hipotalâmica ou hipofisária.
Os sinais e sintomas do hipotireoidismo primário são frequentemente leves e inespecíficos e podem incluir fadiga, intolerância ao frio, obstipação, retenção de líquidos, edema periorbital e/ou clareza mental prejudicada.
Hipotireoidismo subclínico (sintomas mínimos ou inexistentes e nível sérico elevado de hormônio tireoestimulante [TSH] e tiroxina livre normal [T4]) é comum.
Diagnosticar hipotireoidismo primário ou secundário testando TSH e T4 séricos. No hipotireoidismo primário, o TSH é elevado e o T4 é baixo; no hipotireoidismo secundário, tanto o TSH como o T4 são baixos.
O coma por mixedema (coma, hipotermia e disfunção de outros órgãos) é uma condição rara com risco de morte que pode ocorrer durante doença aguda em pacientes com hipotireoidismo; requer diagnóstico e tratamento rápidos.
Tratar com levotiroxina e ajustar a dose até que os níveis de TSH estejam normais.
Verificar os níveis de cortisol em pacientes com hipotireoidismo secundário antes de iniciar a terapia de reposição da tireoide, devido ao risco grave de crise adrenal.
Triar pacientes selecionados (recém-nascidos, idosos com fatores de risco) com TSH sérico.
