Tendinose tibial posterior, que é uma degeneração do tendão tibial posterior, e tenossinovite do tibial posterior são as causas mais comuns da dor atrás do maléolo medial.
O tendão tibial posterior se posiciona imediatamente atrás do maléolo medial. A degeneração resulta de problemas biomecânicos de longa data, como pronação excessiva (muitas vezes em pessoas com obesidade), valgo do retropé ou tenossinovite crônica. Uma coalizão tarsal do retropé pode criar uma deformidade rígida de pé chato e limitar a função do tendão do tibial posterior.
A tenossinovite da bainha do tendão começa com inflamação aguda. O tendão pode estar envolvido por distúrbios inflamatórios primários, como artrite reumatoide ou gota.
(Ver também Visão geral das patologias do pé e tornozelo.)
Sinais e sintomas
Inicialmente, pacientes apresentam dor ocasional atrás do maléolo medial. Com o tempo, a dor torna-se forte, com edema doloroso atrás do maléolo medial. Torna-se difícil ficar de pé, ficar na ponta dos pés e caminhar. Se o tendão romper (p. ex., com tendinose crônica), o pé pode se achatar de maneira aguda (colapso do arco) e a dor pode se estender até a sola.
Nos casos de tendinose crônica sem ruptura, a altura da coluna medial (arco) diminui gradualmente. A tração do tendão do calcâneo é alterada e produz um valgo no retropé. Isso, por sua vez, contribui para alterações degenerativas da articulação subtalar e progressão para artrite. Nos estágios finais, a articulação do tornozelo sofrerá alterações artríticas devido à deformidade em valgo do retropé.
Na tenossinovite, a dor é tipicamente mais aguda e o tendão pode parecer espessado e edemaciado ao longo do seu trajeto em torno do maléolo medial.
Diagnóstico
Avaliação clínica
Radiografias
RM
A tendinose e tenossinovite tibial posterior são diagnosticadas clinicamente. A palpação do tendão com o pé em flexão plantar e inversão, com resistência, é dolorosa. Ficar na ponta dos pés é geralmente doloroso, podendo não ser possível se o tendão está rompido ou gravemente disfuncional. Dor e edema com sensibilidade do tendão tibial posterior atrás do maléolo medial são sugestivos de tenossinovite. Colapso unilateral do arco com abaulamento medial do tornozelo e abdução da parte anterior do pé (muitos sinais nos dedos) é, particularmente, sugestiva de patologia avançada de tendão e justifica realizar exames de ruptura do tendão.
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Radiografias podem ser realizadas para descartar outras anormalidades estruturais que contribuem para a dor medial do tornozelo (p. ex., osso navicular, um osso acessório que pode se tornar sintomático). Além disso, a tendinopatia avançada pode resultar em colapso do arco do pé, que na radiografia é vista como uma perda da altura do arco e desalinhamento das articulações subtalar, talonavicular, naviculocuneiforme e/ou calcaneocuboide. O ângulo de inclinação do calcâneo foi eliminado e o ângulo de declinação do tálus foi achatado. A articulação subtalar está estreitada em decorrência da eversão calcânea.
A RM ou a ultrassonografia pode confirmar a coleção de líquidos ao redor do tendão (indicando tenossinovite) ou a extensão da degradação crônica ou ruptura do tendão com tendinose associada.
Tratamento
Órteses e talas ou cirurgia
O rompimento completo do tendão tibial posterior exige cirurgia se a função normal é o objetivo. A cirurgia é especialmente importante em pacientes jovens ativos com rompimentos agudos.
A terapia conservadora consiste na descarga mecânica do tendão utilizando órteses modificadas para tornozelos com um protetor profundo de calcanhar e colocação medial apropriada em patologia menos grave. Em caso de doença grave, indica-se uma tala personalizada para o tornozelo e pé que estende a perna, para melhorar a estabilidade.
Infiltrações de corticoide exacerbam o processo degenerativo (ver Considerações sobre o uso de infiltrações de corticoide).
Para tenossinovite, justificam-se repouso e terapia agressiva com anti-inflamatórios.
