Bursite é a inflamação aguda ou crônica de uma bursa. A causa é normalmente desconhecida, mas trauma, repetitivo ou agudo, pode contribuir, bem como infecção e doença induzida por cristais. Os sintomas incluem dor (particularmente com o movimento ou pressão), edema e sensibilidade. O diagnóstico é clínico; no entanto, a ultrassonografia pode ser necessária para avaliar bursite profunda. Diagnósticos de infecção e doença induzida por cristais requerem análise do líquido amniótico. O tratamento é feito com o uso de imobilização, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), algumas vezes infiltração de corticoide e tratamento de qualquer causa subjacente.
Bursas são cavidades parecidas com uma pequena bolsa ou cavidades potenciais, que contêm líquido e estão em locais onde ocorre fricção (p. ex., onde tendões ou músculos passam sobre proeminências ósseas). As bursas minimizam a fricção entre as partes que se movem e facilitam o movimento. Algumas se comunicam com as articulações.
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A bursite pode ocorrer no ombro (bursite subacromial ou subdeltoidea), particularmente em pacientes com tendinopatia do manguito rotador, que costuma ser a lesão primária do ombro. Outras bolsas comumente acometidas são a olecraniana (cotovelo de bêbado), pré-patelar (joelho de faxineira) ou suprapatelar, retrocalcânea, iliopectínea (iliopsoas), isquiática (nádega do tecelão), trocantérica maior, anserina e a da cabeça do primeiro metatarsal (joanete). Às vezes, uma bolsa se rompe ou desenvolve uma comunicação crônica com uma articulação adjacente.
Etiologia da bursite
A bursite pode ser causada por:
Lesão
Excesso de uso e/ou pressão crônicos
Artrite inflamatória (p. ex., gota, artrite reumatoideartrite psoriática, espondilite)
Infecção aguda ou crônica (p. ex., Staphylococcus aureus em infecções agudas e micobactérias em infecções crônicas)
Causas idiopáticas e traumáticas são, de longe, as mais comuns. A bursite aguda pode acontecer após exercício incomum ou estiramento, e normalmente causa derrame da bursa. O olécrano e as bursas pré-patelares são as bursas mais suscetíveis à infecção por causa de sua localização superficial.
A bursite crônica pode se desenvolver após crises anteriores de bursite ou por trauma repetido ou gota. A parede da bursa está espessada, com proliferação da membrana sinovial; podem se desenvolver aderências bursais, formação de vilosidades e depósitos de cálcio.
Sinais e sintomas da bursite
Bursite aguda provoca dor, particularmente quando a bursa é comprimida ou estendida durante o movimento, e muitas vezes limita a amplitude do movimento. A amplitude de movimento passiva ainda pode ser normal (p. ex., alguns pacientes com bursite do olécrano têm flexão-extensão normal do cotovelo). Edema, às vezes com outros sinais de inflamação (p. ex., eritema), é comum se a bursa for superficial (p. ex., pré-patelar, olecraniana). O edema pode ser mais proeminente do que a dor no caso da bursite do olécrano. A bursite aguda induzida por cristais ou bactérias costuma ser acompanhada por eritema, edema depressível, dor e calor na área ao redor da bursa.
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A bursite crônica pode durar muitos meses e ter recorrências múltiplas. Os episódios podem durar de poucos dias a várias semanas. Se a inflamação persistir perto da articulação, a amplitude de movimento pode ficar limitada. Limitação prolongada do movimento pode levar à atrofia muscular.
Diagnóstico da bursite
Avaliação clínica
Ultrassonografia ou RM para bursite profunda
Aspiração se houver suspeita de infecção, hemorragia (devido a trauma ou anticoagulantes) ou bursite induzida por depósitos de cristais
A bursite superficial deve ser suspeitada em pacientes com edema ou sinais de inflamação sobre bolsa. Bursite profunda é suspeita em pacientes com dor inexplicável que piora com movimento em um local compatível com bursite. Em geral, bursite pode ser diagnosticada clinicamente. Ultrassonografia ou RM pode ajudar a confirmar o diagnóstico quando bursas profundas não estão facilmente acessíveis para inspeção, palpação ou punção. Esses exames são realizados para confirmar um diagnóstico suspeito ou excluir outras possibilidades. Tais técnicas de imagem aumentam a precisão da identificação das estruturas envolvidas.
Se o edema for particularmente doloroso, eritematoso ou quente, ou se a bursite envolver olécrano ou bursa pré-patelar, devem ser excluídas infecção e doença induzida por cristais, por meio da punção da bursa. A aspiração é particularmente importante em pacientes imunossuprimidos, pois os sinais e sintomas da infecção crônica podem ser mínimos. Com uso de anestesia local, o líquido é retirado da bursa por meio de técnicas estéreis; a análise engloba a celularidade, coloração de Gram com cultura e pesquisa microscópica de cristais. Coloração de Gram, embora útil se positiva, pode ser inespecífica, e a contagem de leucócitos na bursa infeccionada pode ser mais baixa do que nas articulações sépticas. Os cristais de urato são facilmente vistos por microscopia de luz polarizada, porém os cristais de apatita típicos da tendinite calcificada aparecem apenas como porções brilhantes que não são birrefringentes. Cristais da placa de colesterol podem ser vistos na bursite reumatoide crônica.
Com permissão do editor. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Editado por G Mandell (editor da série) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
Bursite aguda deve ser diferenciada de hemorragia em uma bursa, que deve ser considerada particularmente quando um paciente tomando anticoagulantes desenvolve edema agudo da bolsa. Bursite hemorrágica pode causar manifestações similares porque o sangue é inflamatório. O líquido sinovial na bursite traumática costuma ser serossanguinolento. A celulite pode causar sinais inflamatórios, porém normalmente não é a causa do derrame na bursa; a celulite sobre a bursa é uma contraindicação relativa à punção da bursa através da celulite, mas se houver forte suspeita de bursite séptica, a punção aspirativa pode ser feita.
Tratamento da bursite
Repouso seguido de fisioterapia
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Tratamento de doença induzida por cristais ou infecção
Às vezes, infiltração de corticoides
Para doenças causadas por cristais, ver tratamento da gota e pseudogota.
Para suspeita de infecção, devem-se administrar inicialmente antibióticos empíricos eficazes contra S. aureus após aspiração da bursa e obtenção de culturas (ver Tratamento da infecção por estafilococos). A escolha subsequente do antibiótico é determinada pelos resultados do exame direto com coloração de Gram e cultura. Além da administração de antibióticos, a bursite infecciosa requer drenagem e, às vezes, excisão.
A bursite não séptica aguda é tratada com modificação da atividade e AINEs, e às vezes com outros analgésicos. Fisioterapia e movimento voluntário devem ser aumentados conforme tolerado. Isso pode acelerar a restauração da amplitude de movimento. Os exercícios pendulares são úteis para a articulação do ombro.
Pode-se considerar injeção de corticoide se a bursite (p. ex., bursite subacromial) for persistente, a infecção tiver sido excluída, e os medicamentos e repouso orais forem inadequados. Demonstrou-se que injeções de corticoides proporcionam alívio da dor a curto prazo (< 6 semanas) em pacientes com bursite do ombro ou condições relacionadas (p. ex., tendinopatia do manguito rotador) (1, 2).
A injeção intrabursal de corticoides de depósito 0,5 a 1 mL (p. ex., triancinolona acetonida 40 mg/mL) é geralmente reservada para bursas profundas (trocantérica, subacromial, ou pata de ganso). É menos comumente realizada em bursas superficiais (p. ex., olécrano, pré-patelar). Aproximadamente 1 mL de anestésico local (p. ex., lidocaína a 2%) pode ser injetado antes da injeção de corticoide. A dose e o volume de corticoides podem variar de acordo com o tamanho da bursa. Em casos raros, ocorre um surto algumas horas depois da injeção de um corticoide de depósito; o surto provavelmente é uma sinovite em reação aos cristais na injeção ou à ruptura dos depósitos de cálcio com a agulha. Geralmente dura ≤ 24 horas e responde a compressas frias junto com analgésicos.
A bursite crônica é tratada da mesma maneira que a bursite aguda, exceto pelo fato de que imobilização e repouso aparentemente ajudam menos, enquanto exercícios de amplitude de movimento são essencialmente importantes. Raramente a bolsa necessita ser retirada.
Referências sobre o tratamento
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al: Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S: Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore) 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Pontos-chave
As causas comuns da bursite são lesões e uso excessivo, mas infecção e doença induzida por depósitos de] cristais são possíveis.
Aspirar líquido amniótico para diagnosticar bursite bacteriana ou induzida por depósito de cristais quando a bolsa olecraniana ou a pré-patelar estiverem comprometidas ou quando houver calor, eritema, dor e edema com cacifo.
Se não houver infecção, tratar a maioria dos casos com repouso, altas doses de AINEs e, às vezes, infiltração de corticoides na bursa.
