Como aspirar ou injetar a bolsa do olécrano

• Aspiração do derrame bursal para determinar a causa da bursite

• Raramente, injeção de corticoide para bursite persistente ou recorrente

A aspiração da bolsa do olécrano é normalmente feita para obter diagnóstico (p. ex., para diagnosticar bursite séptica ou induzida por cristais). Como a bolsa do olécrano é o local mais comum de bursite séptica, deve-se enviar o derrame do olécrano ao laboratório para contagem de células, contagem diferencial, análise de cristais, coloração de Gram, cultura e testes de sensibilidade.

A injeção de corticoide é ocasionalmente necessária na bolsa do olécrano. A injeção terapêutica só deve ser aplicada se todos os critérios a seguir são atendidos:

• Infecção foi excluída por análise do líquido sinovial.

• O líquido sinovial se reacumula.

• Os sintomas não são aliviados por medidas locais como gelo, elevação, bandagem elástica ou uso de órteses e anti-inflamatórios não esteroides (se não forem contraindicados).

Quando necessário, a injeção bursal pode proporcionar um alívio rápido, o que pode ser especialmente benéfico para derrames grandes ou dolorosos.

Contraindicações absolutas

• Hipersensibilidade a uma substância injetada

• Para injeção de corticoides, bursite séptica suspeita

Deve-se evitar a inserção de uma agulha diretamente sobre a pele infectada; entretanto, se houver suspeita clínica de bursite séptica, a bolsa deve ser aspirada, de preferência antes de administrar antibióticos sistêmicos.

Contraindicações relativas

• Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos corticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico e risco de infecção.

• Injeção recente (isto é, nos últimos 3 meses) de corticoides no mesmo local (embora nenhuma pesquisa tenha avaliado essa prática)

Coagulopatia não é uma contraindicação (1).

As complicações são incomuns, mas incluem

• Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, despigmentação cutânea temporária e infecção decorrente de injeção superficial de corticoide (< 0,5 cm de profundidade)

• Reação dolorosa local que parece resultar de uma sinovite química em resposta aos cristais na solução de corticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de corticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas

• Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de corticoide de depósito

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)

• Gaze estéril, luvas, bandagem adesiva

• Seringa de 20 mL com agulha de calibre 18 a 20 para remoção de líquidos

• Anestesia no local de inserção da agulha (p. ex., spray tópico congelante e/ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL)

• Opcional: para injeção terapêutica, seringa de 5 a 10 mL com 2 a 3 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina), misturada com corticoides de depósito injetáveis (p. ex., acetonida de triancinolona, 20 mg)

• Hemostato, se for prevista a troca da seringa no caso de se deixar a agulha inserida após a aspiração

• Algumas seringas de 3, 5 e 10 mL

• Para aspiração diagnóstica, tubos apropriados para coleta de amostras, incluindo frascos de hemocultura

A ajuda de um assistente é útil.

• Para injeção bursal, pode-se misturar anestésico local e corticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor. A adição de anestésico também pode diminuir o risco de o corticoide causar atrofia gordurosa subcutânea e o risco de flare pós-injeção.

• A injeção de corticoide raramente é necessária na bolsa do olécrano (pelo maior risco de infecção e atrofia da pele e na falta de dados mostrando melhora nos desfechos a longo prazo).

• A bursite séptica não pode ser descartada pelo exame inicial macroscópico e microscópico do derrame aspirado; os líquidos infectados (mesmo por Staphylococcus aureus, o organismo mais comum) tendem a acarretar leucocitose liquórica mínima (embora geralmente exista uma alta porcentagem de neutrófilos). Se a história ou o exame físico sugerirem bursite séptica, suspender a injeção de corticoides. A bursite séptica exige drenagem ou, às vezes, excisão da bursa além de antibióticos sistêmicos.

• Pode ser necessária excisão cirúrgica da bolsa no caso de derrames estéreis recalcitrantes ou recorrentes ou infecções não resolvidas.

• A bolsa do olécrano se sobrepõe à ponta do olécrano e é superficial.

• Sentar ou reclinar parcialmente o paciente, com o braço confortavelmente flexionado em cerca de 90° no cotovelo e apoiado em uma mesa ao lado do leito. O paciente também pode permanecer em decúbito dorsal em uma mesa de exame com o cotovelo fletido.

• Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.

• Um imobilizador elástico protetor ou bandagem compressiva de cotovelo pode impedir o reacúmulo do líquido.

• Prescrever atividade limitada, gelo, elevação e, se não contraindicados, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais até a dor diminuir.

• Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas.

• Não injetar corticoides contra resistência; se houver resistência, retirar ligeiramente a agulha.

• Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.

• Ao inspecionar o líquido sinovial, considerar o seguinte: o sangramento decorrente de uma inserção traumática da agulha tende a não ser uniforme e tende a coagular. Deve-se avaliar o líquido não traumático por microscopia de luz polarizada quanto à presença de cristais.

1. 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007