A injeção da bolsa trocantérica é o processo de puncionar o saco da bolsa e/ou a área ao redor com uma agulha e injetar anestésicos, muitas vezes com corticoides, para ajudar a tratar a síndrome da dor trocantérica.
Acredita-se agora que a bursite trocantérica isolada seja rara, e que a dor na lateral do quadril seja mais frequentemente chamada síndrome dolorosa do trocanter maior, que frequentemente se origina de tendinopatia dos glúteos médio e mínimo, às vezes com bursite associada. Entretanto, a técnica de injeção (direcionada ao ponto de máxima sensibilidade) é a mesma tanto para bursite trocantérica isolada como para a síndrome da dor trocantérica maior.
As bolsas profundas (trocantérica, subacromial ou anserina) encontram-se entre o osso e os tendões sobrejacentes. A bursite de uma bolsa profunda raramente se manifesta com inchaço ou eritema visível.
(Ver também Bursite.)
Indicações para a injeção de uma bolsa trocantérica
Para injeções de corticoide a fim de tratar inflamação
Os sintomas da síndrome dolorosa do trocanter maior são tratados de maneira eficaz com repouso, anti-inflamatórios não esteroides e fisioterapia. Mas quando a bursite trocantérica persiste, apesar das medidas conservadoras, a injeção bursal proporciona alívio rápido.
Não é prevista aspiração de líquido da bolsa trocantérica.
Contraindicações à injeção de bursa trocantérica
Contraindicações absolutas
Celulite ou úlcera cutânea sobrejacente, bacteremia, prótese articular adjacente
Hipersensibilidade a uma substância injetada
Para injeção de corticoides, bursite séptica suspeita
Contraindicações relativas
Lesão tendínea ou muscular não reconhecida: analgesia proporcionada por injeção de corticoide pode atrasar o diagnóstico preciso.
Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos corticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico a curto prazo.
Injeção recente (isto é, nos últimos 3 meses) de corticoides no mesmo local (embora nenhuma pesquisa tenha avaliado essa prática).
Coagulopatia não é uma contraindicação (1).
Complicações da injeção de uma bolsa trocantérica
As complicações são incomuns, mas incluem
Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, e despigmentação temporária da pele decorrente da injeção subcutânea inadvertida de corticoides
Reação dolorosa local que parece resultar de uma sinovite química em resposta aos cristais na solução de corticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de corticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas
Infecção
Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de corticoide de depósito
Equipamento para injeção de bursa trocantérica
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Gaze, luvas e bandagem adesiva
Anestesia no local de inserção da agulha (p. ex., spray tópico congelante ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL)
Para injeção terapêutica, seringa de 10 mL com cerca de 3 a 5 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina) misturada com corticoide de depósito injetável (p. ex., acetonida de triancinolona, 40 mg)
Agulha de calibre 22 a 25, de 2 polegadas
Algumas seringas de 3 mL
A ajuda de um assistente é útil.
Considerações adicionais para injetar uma bolsa trocantérica
Para injeção na bursa, pode-se misturar anestésico local e corticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor. A adição de anestésico também pode diminuir o risco de o corticoide causar atrofia gordurosa subcutânea e o risco de flare pós-injeção.
Se a anamnese ou o exame físico sugerem a possibilidade de bursite séptica, suspender a injeção de corticoides.
A analgesia imediata depois da injeção de anestésico local ajuda a confirmar a inserção correta da agulha e que a síndrome dolorosa do trocanter maior é a principal fonte da dor.
Anatomia relevante para a injeção de uma bolsa trocantérica
Embora a dor à palpação no trocanter maior ou na região seja característica, as bolsas trocantéricas geralmente não são a única fonte de dor.
As bolsas trocantéricas comumente afetadas são a bolsa trocantérica do músculo glúteo máximo (multiloculada, reside entre o trocanter maior e o tendão do glúteo máximo) e as bolsas entre o trocanter maior e os tendões dos glúteos médio e mínimo. Outras fontes de dor incluem a tendinopatia dos glúteos médio e mínimo.
Utiliza-se a dor provocada pela palpação para determinar o local de inserção da agulha.
Posicionamento para injeção de uma bolsa trocantérica
Colocar o paciente em decúbito lateral sobre o lado não afetado, com a perna afetada ligeiramente flexionada e aduzida para afastar os músculos laterais do trocanter maior.
Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.
Descrição passo a passo da injeção de uma bolsa trocantérica
Preparar o local
Marcar o local de entrada da agulha na pele.
Preparar a área com solução antisséptica.
Pulverizar o spray congelante no local de inserção da agulha até quase branquear e/ou injetar uma pápula de anestésico local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injetar a bolsa
Utilizar luvas.
Inserir a agulha perpendicularmente à pele no ponto mais doloroso, em direção ao trocanter maior.
Quando a ponta da agulha tocar o trocanter maior, retrair a agulha em cerca de 1 mm.
Puxar delicadamente o êmbolo antes da injeção para excluir inserção intravascular.
Injetar lentamente toda a mistura de anestésico/corticoide e retirar a agulha.
Se a injeção encontra resistência, a ponta da agulha pode estar dentro de um tendão sobrejacente. Parar de injetar e avançar ou retirar a agulha até que a injeção não encontre resistência.
A dor é imediatamente aliviada após uma injeção adequada de anestésico.
Aplicar bandagem adesiva ou curativo estéril.
Cuidados posteriores para injeção de bolsa trocantérica
Prescrever atividades limitadas do quadril (p. ex., evitar escadas, caminhadas prolongadas, corrida, levantamento de peso), gelo e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral até a dor diminuir.
Limitar a atividade do quadril pode ajudar a minimizar a disseminação do corticoide para os tecidos adjacentes e maximizar seu efeito terapêutico.
Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas.
Alertas e erros comuns ao injetar uma bolsa trocantérica
Para evitar lesões nos tendões, não injetar corticoide contra resistência.
Recomendações e sugestões para injetar uma bolsa trocantérica
O posicionamento adequado é muito útil. Explorar as estruturas trocantéricas e glúteas em busca de múltiplas áreas sensíveis que mimetizam a dor do paciente.
Referência
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
