A aspiração da bolsa pré-patelar é feita para fins diagnósticos (p. ex., particularmente para excluir bursite séptica).
A bolsa pré-patelar encontra-se logo abaixo da pele, aumentando o risco de lesões e infecções cutâneas decorrentes da injeção de corticoides.
A bursite pré-patelar normalmente se manifesta com edema e eritema óbvios; portanto, geralmente não é necessária ultrassonografia para avaliação e orientação da agulha. A extensão do eritema além da bolsa pré-patelar sugere infecção.
(Ver também Bursite.)
Indicações para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Aspiração do derrame para determinar a causa da bursite
Ocasionalmente para injeções de corticoides para tratar inflamação recalcitrante ou não infecciosa recorrente
Em geral, realiza-se punção diagnóstica da bolsa pré-patelar (p. ex., para diagnosticar bursite séptica ou induzida por cristais). Como a bolsa pré-patelar é o segundo local mais comum de bursite séptica, deve-se enviar o líquido do derrame ao laboratório para contagem de células, contagem diferencial, análise de cristais, coloração de Gram, cultura e testes de sensibilidade.
A injeção de corticoide é raramente necessária na bolsa pré-patelar. A injeção terapêutica só deve ser aplicada se todos os critérios a seguir são atendidos:
Infecção foi excluída por análise do líquido amniótico.
O líquido amniótico na bolsa se reacumula repetidamente.
Os sintomas não são aliviados por medidas locais como gelo, elevação, bandagem elástica e anti-inflamatórios não esteroides.
Quando necessário, o tratamento com injeção da bolsa proporciona alívio rápido, o que é particularmente benéfico para derrames grandes ou dolorosos.
Contraindicações à aspiração ou à injeção de bursa pré-patelar
Contraindicações absolutas
Hipersensibilidade a uma substância injetada
Para injeção de corticoides, bursite séptica suspeita
Quando possível, deve-se evitar inserir uma agulha na pele obviamente infectada, mas se houver suspeita de bursite séptica, deve-se aspirar o líquido.
Contraindicações relativas
Diabetes mal controlado: qualquer benefício dos corticoides é ponderado em relação ao risco de piora do controle glicêmico e risco de infecção.
Injeção recente (isto é, nos últimos 3 meses) de corticoides no mesmo local (embora nenhuma pesquisa tenha avaliado essa prática).
Coagulopatia não é uma contraindicação (1).
Complicações da aspiração ou injeção de uma bursa pré-patelar
As complicações são incomuns, mas incluem
Atrofia da gordura subcutânea, atrofia cutânea e tratos sinusais, despigmentação cutânea temporária e infecção decorrente de injeção superficial de corticoide (< 0,5 cm de profundidade)
Reação dolorosa local que parece resultar de uma sinovite química em resposta aos cristais na solução de corticoide (às vezes chamada de flare pós-injeção) ocorrendo poucas horas após a injeção de corticoide de depósito e geralmente durando ≤ 48 horas
Em pacientes diabéticos, hiperglicemia após injeção de corticoide de depósito
Equipamento para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona, álcool isopropílico)
Gaze estéril, luvas, bandagem adesiva
Seringa de 20 mL com agulha de calibre 18 a 20 para remoção de líquidos
Anestesia no local de inserção da agulha (p. ex., spray tópico congelante e/ou lidocaína a 1% injetável sem adrenalina, em uma seringa de 3 mL)
Opcional: para injeção terapêutica, seringa de 5 a 10 mL com 2 a 3 mL de lidocaína a 1% (sem adrenalina), misturada com corticoides de depósito injetáveis (p. ex., acetonida de triancinolona, 20 mg)
Hemostato, se houver previsão de troca de seringa no caso de se deixá-la inserida
Algumas seringas de 3, 5 e 10 mL
Para aspiração diagnóstica, tubos apropriados para coleta de amostras, incluindo frascos de hemocultura
A ajuda de um assistente é útil.
Considerações adicionais para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Para injeção bursal, pode-se misturar anestésico local e corticoide de depósito em uma única seringa. A adição do anestésico ajuda a confirmar a boa colocação da agulha quando a injeção alivia imediatamente a dor. A adição de anestésico também pode diminuir o risco de o corticoide causar atrofia gordurosa subcutânea e o risco de flare pós-injeção.
A injeção de corticoide raramente é necessária na bolsa pré-patelar (pelo maior risco de infecção e atrofia da pele e na falta de dados mostrando melhora nos desfechos a longo prazo).
A bursite séptica não pode ser descartada pelo exame inicial macroscópico e microscópico do derrame aspirado. Líquidos infectados (mesmo por Staphylococcus aureus, o organismo mais comum) tendem a acarretar leucocitose liquórica mínima (embora a porcentagem de neutrófilos geralmente seja alta). Se a história ou o exame físico sugerirem bursite séptica, suspender a injeção de corticoide na bursa. A bursite séptica exige drenagem ou, às vezes, excisão da bursa além de antibióticos sistêmicos.
A analgesia imediata depois da injeção de anestésico local ajuda a confirmar a inserção correta da agulha e que a bolsa pré-patelar é a fonte da dor.
Anatomia relevante para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
O líquido na bolsa pré-patelar é frequentemente loculado, resultando em menos líquido acessível para a retirada do que o esperado. Nesses casos, a orientação ultrassonográfica para aspiração pode ser útil.
Posicionamento para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Colocar o paciente reclinado ou em decúbito dorsal. Apoiar confortavelmente o joelho, ligeiramente flexionado, sobre um travesseiro.
Para evitar episódios vasovagais, virar a cabeça do paciente para o lado oposto e posicionar a área de trabalho de modo que o paciente não veja as agulhas.
Descrição passo a passo da aspiração ou injeção de uma bursa pré-patelar
Preparar o local
Aspirar na base do derrame; evitar uma trajetória de injeção que corre o risco de perfurar a patela.
Preparar a área com solução antisséptica.
Pulverizar o spray congelante no local de inserção da agulha até quase branquear e/ou injetar uma pápula de anestésico local (p. ex., ≤ 1 mL).
Puncionar a bolsa
Utilizar luvas.
Inserir a agulha (anexada à seringa de aspiração) através da pele na base (parte inferior) do derrame.
Puxar periodicamente suavemente o êmbolo à medida que avança a agulha. Se a agulha atingir o osso, retrair e então avançá-la novamente em um ângulo diferente.
O líquido entrará na seringa no momento em que a agulha penetrar a bursa.
Drenar todo o líquido da bolsa. Utilizar as pontas dos dedos para aplicar uma leve pressão à periferia da bolsa de modo a ordenhar o líquido em direção à ponta da agulha.
Se estiver injetando a bolsa, estabilizar o canhão da agulha com a mão e trocar as seringas. Se a agulha estiver muito apertada, segurar o canhão da agulha com um hemostato.
Injetar quaisquer fármacos e retirar a agulha.
Aplicar bandagem adesiva ou curativo.
Transferir as amostras do derrame bursal aos tubos e outros meios de transporte para análise do líquido sinovial. Inspecionar o líquido à procura de sangue e gordura.
Cuidados posteriores para aspiração ou injeção de bursa pré-patelar
Uma bandagem compressiva protetora pode prevenir o reacúmulo de líquido na bursite traumática.
Prescrever atividade limitada, gelo, elevação e, se não contraindicados, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais até a dor diminuir.
Instruir o paciente a retornar para reavaliação de modo a excluir infecção se a dor aumentar contínua e progressivamente depois de algumas horas ou persistir por > 48 horas.
Alertas e erros comuns para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Não injetar corticoides contra resistência; se houver resistência, retirar ligeiramente a agulha.
Recomendações e sugestões para aspirar ou injetar uma bursa pré-patelar
Considerar fazer uma ultrassonografia se não houver um grande derrame óbvio.
Ao inspecionar o líquido da bolsa, considerar o seguinte: o sangramento decorrente de uma inserção traumática da agulha tende a não ser uniforme e tende a coagular. Deve-se avaliar o líquido não traumático por microscopia de luz polarizada quanto à presença de cristais.
Referência
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007