Prurido é um sintoma que causa um importante desconforto e é uma causa extremamente frequente de consulta dermatológica. O prurido provoca escoriações que podem se tornar inflamadas, degradação cutânea e possivelmente infecções secundárias. A pele se torna liquenificada, descamativa e escoriada.
(Ver também Avaliação do paciente dermatológico.)
Fisiopatologia do prurido
O prurido pode ser causado por diversos estímulos, como o toque da pele, vibração e fibras de lã. Há uma série de mediadores químicos, assim como diferentes mecanismos que causam a sensação de coceira. Neurônios sensoriais periféricos específicos medeiam a sensação de prurido. Esses neurônios são distintos daqueles que respondem ao tato leve ou à dor; eles contêm um receptor, MrgA3, cuja estimulação causa a sensação de prurido.
Mediadores
A histamina é o mediador mais bem conhecido. É sintetizada e armazenada nos mastócitos da pele e liberada em resposta a diversos estímulos. Outros mediadores (p. ex., neuropeptídeos) também podem causar liberação da histamina ou atuar como pruritogênicos, explicando assim por que os anti-histamínicos atuam em alguns casos de prurido e não em outros. Os opioides têm ação pruritogênica central assim como de estimulação do prurido periférico mediado pela histamina.
Mecanismos
Há 3 mecanismos no prurido:
Dermatológico: esse mecanismo é tipicamente causado por processos inflamatórios ou patológicos (como a urticária ou o eczema).
Sistêmico: esse mecanismo está relacionado com doenças de outros órgãos além da pele (como a colestase).
Neurogênico: esse mecanismo está relacionado a doenças do SNC ou sistema nervoso periférico (como a esclerose múltipla).
Prurido intenso estimula intensamente o ato de coçar que, por sua vez, pode causar doenças cutâneas secundárias (p. ex., inflamação, escoriação, infecção), que podem levar a mais prurido por meio do rompimento da barreira cutânea. Embora o ato de coçar possa reduzir temporariamente a sensação de prurido por ativação dos circuitos neurais inibidores, ele também leva à amplificação do prurido no nível cerebral, exacerbando o ciclo de prurido-coçar.
Etiologia do prurido
O prurido pode ser sintoma de uma doença primária da pele ou de uma doença sistêmica. Além disso, drogas e medicamentos podem causar prurido (ver tabela Algumas causas de prurido).
Doenças cutâneas
Muitas doenças cutâneas causam prurido. As mais comuns incluem
Doenças sistêmicas
Nas doenças sistêmicas, o prurido pode ocorrer com ou sem lesões de pele. Mas quando o prurido é intenso sem uma lesão cutânea identificável, é preciso considerar mais fortemente a possibilidade de medicamentos ou doença sistêmica. Doenças sistêmica são uma causa menos frequente de prurido do que doenças cutâneas, mas algumas das causas mais comuns incluem
Reações alérgicas (p. ex., alimentos, medicamentos, picadas de inseto e espinhos de plantas)
Colestase
As causas sistêmicas menos frequentes de prurido são: hipertireoidismo, hipotireoidismo, diabetes, deficiência de ferro, dermatite herpetiforme e policitemia vera.
Medicamentos
Medicamentos ou outras substâncias podem causar prurido por reação alérgica ou por liberar diretamente a histamina (sendo mais comum a morfina e alguns meios de contraste administrados IV).
Algumas causas de prurido
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Doenças cutâneas primárias | ||
Presença de eritema, possível liquenificação, queratose pilar, xerose, linhas de Denis-Morgan, hiperlinearidade das palmas das mãos Geralmente história familiar de atopia ou dermatite crônica recorrente | Apenas exame clínico | |
Dermatite secundária ao contato com alérgenos; eritema, vesículas | Apenas exame clínico | |
Dermatofitose (p. ex., tinha do couro cabeludo, tinha do corpo, tinha crural e tinha dos pés) | Prurido localizado, lesões circinadas com bordas elevadas e descamativas, áreas de alopecia Regiões frequentes são a área genital e pés nos adultos; couro cabeludo e corpo em crianças Às vezes há fatores predisponentes (p. ex., umidade, obesidade) | Exame pelo KOH do raspado das lesões |
Áreas de espessamento da pele consequente ao ato repetitivo de coçar As lesões são placas discretas, eritematosas, descamativas, bem circunscritas e rugosas de pele liquenificada | Apenas exame clínico | |
Locais comumente afetados são couro cabeludo, axilas, cintura e região pubiana Áreas escoriadas, às vezes lesões pontilhadas devido a picadas recentes e possível blefarite bilateral | Visualização dos ovos (lêndeas) e às vezes dos piolhos | |
Placas com escamas prateadas de localização típica nas superfícies de extensão dos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e tronco O prurido não é necessariamente limitado às placas Pode se associar a artrite das pequenas articulações manifestando-se como ancilose e dor | Apenas exame clínico | |
Pequena pápula eritematosa ou negra em uma das extremidades de uma linha fina, cérea, discretamente descamativa com mais de 1 cm de extensão (túnel); possivelmente nos espaços entre os dedos, linha da cintura, superfícies extensoras, aréolas mamárias nas mulheres e genitais nos homens Familiares ou contatantes próximos com sintomas semelhantes Intenso prurido noturno | Exame clínico Exame microscópico de raspado da pele dos túneis | |
Lesões eritematosas, evanescentes, circunscritas, elevadas com lividez central Pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica (≥ 6 semanas) | Apenas exame clínico | |
Xerose (pele seca) | Mais comum no inverno Prurido, pele seca e descamativa, principalmente nos membros inferiores Exacerbada pelo calor seco | Apenas exame clínico |
Doenças sistêmicas | ||
Reações alérgicas internas (ingestão de numerosas substâncias) | Prurido generalizado, exantema maculopapuloso ou urticária Pode ou não ter alergia conhecida | Evitar por tentativas Algumas vezes, teste de punção cutânea |
Câncer (p. ex., linfoma de Hodgkin, policitemia vera, micose fungoide) | O prurido pode preceder qualquer outro sintoma Sensação de queimação até prurido, primariamente nos membros inferiores (linfoma de Hodgkin) Prurido após o banho (policitemia vera) Lesões heterogêneas cutâneas — placas, tumores, eritrodermia (micose fungoide) | Hemograma completo e biópsia da medula óssea para policitemia vera Biópsia de linfonodos ou medula óssea para linfoma de Hodgkin Biópsia cutânea para micose fungoide |
Colestase | Achados sugestivos de dano ou disfunção do fígado ou vesícula biliar (p. ex., icterícia, esteatorreia, fadiga, dor no hipocôndrio direito) Prurido que costuma ser generalizado sem exantema, às vezes se desenvolvendo no final da gestação | Testes hepáticos |
Frequência urinária, sede, perda ponderal, alterações da visão | Exame de urina, glicemia HbA1C | |
Fadiga, cefaleia, irritabilidade, intolerância ao exercício, picafagia, afinamento dos cabelos | Hemoglobina, hematócrito, contagem de eritrócitos, ferritina sérica, ferro e capacidade de ligação do ferro | |
Intenso prurido intermitente, dormência, formigamento nos membros, neurite óptica, perda da visão, espasticidade ou fraqueza, vertigem | RM Análise do líquido cefalorraquidiano Algumas vezes, potenciais evocados | |
Doenças psiquiátricas | Escoriações lineares, presença de doenças psiquiátricas (p. ex., depressão clínica, delírio de parasitoses) | Exame clínico Diagnóstico por exclusão |
Nefropatias | Doença renal em estágio terminal Prurido generalizado que pode piorar durante a diálise e ser predominante na região dorsal | |
Distúrbios da tireoide* | Perda ponderal, palpitação cardíacas, sudorese, irritabilidade (hipertireoidismo) Ganho de peso, depressão, pele e cabelos secos (hipotireoidismo) | TSH, T4 |
Medicamentos | ||
P. ex., opioides, penicilina, inibidores da ECA, estatinas, antimaláricos, inibidores do fator de crescimento epidérmico, interleucina 2, vemurafenibe, ipilimumabe, outros agentes antineoplásicos | História de uso | Apenas exame clínico |
*Não é comum a queixa de prurido pelo paciente. | ||
HbA1C = hemoglobina glicosilada; KOH = hidróxido de potássio; T4 = tiroxina; TSH = hormônio tireoestimulante. | ||
Avaliação do prurido
História
A história da doença atual deve pesquisar a época de início, localização inicial, duração, evolução e padrões do prurido (p. ex., noturno ou diurno, intermitente ou persistente, variação sazonal) e se qualquer exantema está presente. Deve-se obter história cuidadosa do uso de medicamentos incluindo medicamentos de venda livre e sob prescrição, com atenção especial aos medicamentos iniciados recentemente. Uso de hidratantes e outros produtos tópicos pelo paciente (p. ex., hidrocortisona, difenidramina) devem ser revistos. A história deve incluir quaisquer fatores que pioram ou melhoram o prurido.
Na revisão dos sistemas, deve-se procurar sinais e sintomas dos distúrbios causadores, incluindo
Irritabilidade, sudorese, perda ponderal e palpitação (hipertireoidismo)
Depressão, pele seca e ganho de peso (hipotireoidismo)
Cefaleia, picafagia, afinamento dos cabelos e intolerância a exercícios (anemia por deficiência de ferro)
Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna (câncer)
Fraqueza intermitente, dormência, formigamento e distúrbios visuais ou perda de visão (esclerose múltipla)
Esteatorreia, icterícia e dor no hipocôndrio direito (colestase)
Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal (diabetes)
A história clínica deve identificar doenças conhecidas causadoras de prurido (p. ex., doença renal, colestase, câncer em tratamento com quimioterapia) e estado emocional do paciente. História familiar com prurido semelhante e sintomas cutâneos (p. ex., escabiose, pediculose); relação com exposição ocupacional a plantas, animais produtos químicos e ainda se houve viagens recentes.
Exame físico
Começa com o exame da aparência clínica para detecção de sinais de icterícia, aumento ou perda ponderal e fadiga. O exame dermatológico deve ser efetuado, verificando presença, extensão, morfologia e distribuição de lesões. Além disso, deve observar para sinais de infecção secundária (p. ex., eritema, edema, temperatura, crostas amareladas ou melicéricas).
O exame deve observar adenopatias significativas sugestivas de câncer. No abdome é preciso focar o aumento de volume de órgãos, massas e fragilidade (doença colestática ou câncer). O exame neurológico deve focalizar fraqueza, espasticidade ou perda de sensibilidade (esclerose múltipla).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna
Fraqueza extrema, perda de sensibilidade ou formigamento
Dor abdominal e icterícia
Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal
Interpretação dos achados
Prurido generalizado que começa logo após o uso de um medicamento ou exposição a uma substância (p. ex., contraste IV) é provavelmente causado por esse agente. No prurido localizado (em geral com exantema), que ocorre em uma área de contato com uma substância, provavelmente esta é a sua causa. Entretanto, em muitas alergias sistêmicas pode ser difícil identificar a causa, pois os pacientes geralmente consumiram muitos tipos diferentes de alimentos e estiveram em contato com muitas substâncias antes de desenvolver o prurido. Da mesma forma, é muito difícil identificar um medicamento como causa em pacientes em uso de farmacoterapia múltipla. Às vezes, o medicamento é administrada por meses ou até anos antes de desenvolver uma reação.
Se não se identificar imediatamente a etiologia, o diagnóstico pode ser sugerido pela aparência e localização das lesões cutâneas (ver tabela Algumas causas de prurido).
Em uma minoria de pacientes, nos quais as lesões na pele não são evidentes, é preciso considerar uma causa sistêmica. Algumas doenças que desencadeiam prurido são prontamente aparentes pela avaliação (p. ex., doença renal crônica, icterícia colestática). Outras doenças sistêmicas causadoras de prurido são sugeridas pelos achados (ver tabela Algumas causas de prurido). Raramente o prurido é a primeira manifestação de uma doença sistêmica significativa (p. ex., policitemia vera, determinados tipos de câncer, hipertireoidismo).
Exames
Muitas doenças dermatológicas são diagnosticadas clinicamente. Entretanto, quando o prurido é acompanhado por discretas lesões da pele ou é de etiologia indefinida, a biópsia pode ser apropriada.
Quando há suspeita de uma reação alérgica, mas a substância é desconhecida, testes cutâneos (por punção ou testes de contato dependendo da etiologia suspeita) é frequentemente realizado.
No caso de uma doença sistêmica, os exames são direcionados, como hemograma completo, provas hepáticas, renais, função tireoidiana e adequada investigação para detecção de um câncer oculto.
Tratamento do prurido
Qualquer doença de base é tratada. O tratamento de suporte é feito da seguinte maneira (ver também tabela Algumas abordagens terapêuticas ao prurido):
Cuidados locais com a pele
Tratamento tópico
Tratamento sistêmico
Cuidados com a pele
No prurido de qualquer etiologia é benéfico o uso de água fria ou morna (em vez de quente) no banho; sabonete leve ou hidratante, limitada duração e frequência do banho; frequentes emolientes e umidificação do ar seco, além de evitar roupas que provoquem irritação. Evitar irritantes de contato (p. ex., roupas de lã).
Tratamento tópico
Podem auxiliar em casos de prurido localizado. As opções incluem as loções ou cremes de cânfora e/ou mentol, pramoxina, capsaicina ou corticoides. Estes últimos são efetivos na melhora do prurido causado por inflamação, mas deve ser evitado em doenças em que não há evidências de inflamação.
Benzocaína, difenidramina e doxepina tópicas devem ser evitadas por que sensibilizam a pele.
Tratamento sistêmico
São indicados para prurido generalizado ou localizado, resistente a agentes tópicos. Os anti-histamínicos, de forma mais notável a hidroxizina, é eficaz, sendo mais indicada quando o prurido é noturno e são utilizados com mais frequência. Os anti-histamínicos sedativos devem ser utilizados com cautela durante o dia em pacientes idosos por causar forte sedação e induzir quedas; novos anti-histamínicos, como loratadina, fexofenadina e cetirizina, podem ser úteis para o prurido diurno. Outros agentes são doxepina (utilizada à noite pelo alto nível de sedação), colestiramina (para insuficiência renal, colestase e policitemia vera), antagonistas opioides, como naltrexona (para prurido biliar) e possivelmente a gabapentina (para o prurido urêmico).
Entre os agentes físicos que podem ser eficazes para o prurido está a fototerapia UV.
Algumas abordagens terapêuticas ao prurido
Medicamento/agente | Comentários |
|---|---|
Terapia tópica | |
Creme de capsaicina | Pode necessitar ≥ 2 semanas para o efeito Óleo vegetal pode auxiliar na remoção A sensação inicial de queimação desaparece com o tempo |
Cremes e emulsões de corticoides | Evite a face e dobras úmidas Não deve ser utilizado por período prolongado (> 2 semanas) |
Cremes contendo mentol e/ou cânfora | Esses preparados têm forte odor |
Creme de pramoxina | Pode causar xerose ou irritação na área de aplicação |
Pomada de tacrolimo ou creme de pimecrolimo | Não devem ser utilizados por longo período em crianças com < 2 anos |
Tratamento com UV B | Pode ocorrer um evento adverso semelhante à queimadura solar Risco prolongado de câncer de pele, inclusive melanoma |
Terapia sistêmica | |
Cetirizina* | Raramente tem efeito sedativo em idosos |
Colestiramina (prurido colestático) | Pode haver pouca adesão Obstipação, mau gosto ao paladar Pode interferir na absorção de outros fármacos |
Cipro-heptadina† | Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir |
Difenidramina† | Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir |
Doxepina | Auxilia em prurido crônico e grave Muito sedativa, por isso, administrar à noite; reduzir a dose para idosos |
Fexofenadina* | Cefaleia pode ser um evento adverso |
Gabapentina (prurido urêmico) | Administrada após hemodiálise A sedação pode ser um problema Doses baixas para iniciar e tituladas até o efeito clínico |
Hidroxizina† | Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir |
Loratadina* | Raramente tem efeito sedativo em idosos |
Naltrexona (prurido colestático) | Pode levar a sintomas de abstinência em pacientes com tolerância a opioides |
*Anti-histamínicos não sedativos. | |
†Anti-histamínicos sedativos. | |
Fundamentos de geriatria: prurido
Alterações relacionadas à idade no sistema imunitário e nas fibras nervosas podem contribuir para a alta prevalência de prurido em idosos.
O eczema xerótico é muito comum nos idosos. Este é especialmente provável se o prurido ocorrer principalmente nos membros inferiores.
Em caso de prurido grave e difuso no idoso é preciso aventar a hipótese de um câncer, principalmente se não houver outra etiologia aparente.
Ao tratar pacientes idosos, a sedação pode ser um problema significativo com anti-histamínicos; portanto, pode ser apropriado reduzir a dose. Para tentar evitar este problema é indicado o uso de anti-histamínicos não sedativos durante o dia e sedativos à noite, bem como o uso liberal de hidratantes tópicos e corticoides (quando apropriados), considera-se também o auxílio da fototerapia.
Pontos-chave
O prurido geralmente é um sintoma de reação sistêmica ou alérgica da pele, podendo ser resultante de uma doença sistêmica.
Se as lesões cutâneas não forem evidentes, é preciso investigar as causas sistêmicas.
Devem ser observados cuidados com a pele, como limitar a frequência de banhos, evitar irritantes, hidratação regular e umidificação do ambiente.
Os sintomas podem ser atenuados com medicamentos tópicos ou sistêmicas.
