Miomas uterinos

Alguns medicamentos podem ser utilizados para aliviar os sintomas ou para diminuir miomas, mas os seus efeitos são apenas temporários. Nenhum medicamento consegue tratar miomas de modo que eles desapareçam permanentemente.

Os medicamentos usados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais.

Os primeiros medicamentos administrados são geralmente aqueles que diminuem o sangramento, são fáceis de usar e são bem tolerados, incluindo

• Contraceptivos de estrogênio-progestina

• Progestinas (por exemplo, um dispositivo intrauterino [DIU] liberador de levonorgestrel)

• Ácido tranexâmico

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

As progestinas administradas sem estrogênio (por exemplo, o acetato de medroxiprogesterona ou o megestrol) conseguem controlar o sangramento em algumas mulheres, mas é possível que esses medicamentos não causem um encolhimento tão significativo dos miomas quanto os análogos do GnRH. Elas reduzem o sangramento por prevenirem que o revestimento do útero cresça excessivamente. Quando o revestimento uterino cresce em excesso, existe uma quantidade maior de revestimento para se decompor e ser expelido durante a menstruação. Assim, o sangramento menstrual pode ser mais intenso que o habitual. As progestinas são tomadas por via oral. Elas podem ser tomadas todos os dias ou apenas por 10 a 14 dias consecutivos em cada ciclo menstrual. Alternativamente, é possível que o médico administre à mulher injeções de acetato de medroxiprogesterona a cada três meses ou insira um dispositivo intrauterino (DIU) que libera uma progestina denominada levonorgestrel. Contraceptivos de estrogênio-progestina e DIUs liberadores de levonorgestrel são boas opções para mulheres que também desejam contracepção. No entanto, esses medicamentos podem ter efeitos colaterais incômodos, tais como ganho de peso, depressão e hemorragia irregular.

O ácido tranexâmico age ao impedir que coágulos sanguíneos (que são produzidos pelo organismo para ajudar a parar o sangramento) se decomponham tão rapidamente. Assim, a hemorragia diminui.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem aliviar a dor, mas podem não reduzir o sangramento.

Outros medicamentos que às vezes são usados para tratar miomas sintomáticos incluem

• Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

• Antiprogestinas

• Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs)

• Danazol

Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) são usados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, se o sangramento for persistente e se a mulher tiver anemia (insuficiência de glóbulos vermelhos no sangue). Análogos do GnRH são agonistas (por exemplo, a leuprolida) ou antagonistas (por exemplo, o elagolix e o relugolix). Ambos os tipos de análogos conseguem encolher os miomas e reduzir o sangramento, criando um estado temporário semelhante à menopausa, que faz com que o corpo produza menos estrogênio e progesterona. Uma vez que eles encolhem os miomas e reduzem o sangramento, é possível que o médico receite análogos do GnRH antes da cirurgia para tornar a remoção dos miomas mais fácil, reduzir a perda de sangue e, assim, reduzir os riscos da cirurgia.

Os medicamentos podem ser tomados na forma de comprimidos, injetados ou implantados sob a pele. A nafarrelina, outro agonista do GnRH, pode ser utilizada na forma de spray nasal.

Os agonistas do GnRH são geralmente tomados por menos de seis meses. Se forem tomados por muito tempo, eles podem reduzir a densidade óssea e aumentar o risco de osteoporose. Doses baixas de estrogênio, normalmente combinadas com uma progestina (um medicamento semelhante ao hormônio progesterona), podem ser administradas em conjunto com agonistas do GnRH para ajudar a prevenir a perda de densidade óssea.

É possível que os miomas voltem ao tamanho que eram antes do tratamento no prazo de seis meses após a interrupção dos agonistas do GnRH.

As antiprogestinas, tais como a mifepristona e medicamentos relacionados, inibem a atividade do hormônio progesterona. Assim, ocorre tanto o encolhimento do útero como dos miomas.

Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs, do inglês Selective Estrogen Receptor Modulator), tais como o raloxifeno e medicamentos relacionados, revertem alguns dos efeitos do estrogênio. É possível que eles não sejam tão eficazes quanto outros medicamentos.

O danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) inibe a ação do estrogênio e da progesterona. Ele é raramente usado e tem muitos efeitos colaterais, tais como ganho de peso, acne, aumento de pelos no corpo (hirsutismo), tornozelos inchados, perda de cabelo, ressecamento vaginal e redução do tom de voz.

Vários procedimentos minimamente invasivos estão disponíveis para tratar miomas. Esses procedimentos geralmente são usados se os medicamentos não tiverem sido eficazes e a mulher não quiser fazer cirurgia ou tiver motivos de saúde que a impedem de fazer cirurgia.

Após passar por um desses procedimentos, a mulher não deve engravidar. Se a gravidez após esses procedimentos é segura, ainda não está claro.

No caso de embolia arterial uterina, o médico utiliza um anestésico para amortecer uma pequena área da coxa e fazem uma pequena punção ou incisão nesse local. Então, ele insere um tubo fino e flexível (cateter) através da incisão na principal artéria da coxa (artéria femoral). O cateter é guiado para as artérias que fornecem sangue para o mioma, e pequenas partículas sintéticas são injetadas. As partículas viajam às pequenas artérias que irrigam o mioma e as bloqueiam. Assim, o mioma morre e, em seguida, encolhe. A maior parte do resto do útero parece não ser afetada. No entanto, se o mioma voltará a crescer (porque artérias bloqueadas reabrem ou novas artérias se formam) é desconhecido.

Após a embolização de artéria uterina, a maioria das mulheres tem dores e cólicas na pelve, náuseas, vômitos, febre, fadiga e dores musculares. Esses sintomas surgem no prazo de 48 horas após o procedimento e diminuem gradativamente nos sete dias seguintes. Uma infecção pode ocorrer no útero ou nos tecidos circundantes. A mulher se recupera mais rapidamente depois deste procedimento do que após uma histerectomia ou miomectomia, mas ela tende a apresentar mais complicações ou mais consultas de retorno ao médico. A histerectomia é recomendada caso os miomas continuem a ser um problema ou voltem a crescer após a embolização.

A cirurgia de ultrassom focalizado guiada por ressonância magnética usa ondas sonoras para destruir miomas.

A cirurgia é geralmente considerada para mulheres que atendam a um dos critérios a seguir:

• Miomas que estão crescendo rapidamente

• Sangramento que continua ou reincide apesar do tratamento com medicamentos ou procedimentos minimamente invasivos

• Dor intensa ou persistente

• Miomas grandes que causam problemas, tais como a necessidade de urinar com frequência, constipação, dor durante a relação sexual, ou obstrução do trato urinário

• No caso de mulheres que querem engravidar, miomas que causaram infertilidade ou repetidos abortos espontâneos

A histerectomia talvez seja uma boa opção se a mulher não quiser mais ter filhos ou quiser uma cura definitiva.

Vários tipos de cirurgia podem ser feitos. A cirurgia recomendada depende do tamanho, do número e da localização dos miomas. No entanto, antes de tomar uma decisão sobre o tratamento, a mulher deve conversar com seu médico sobre os problemas que podem resultar de cada tipo de cirurgia, para que ela possa tomar uma decisão bem pensada.

A cirurgia para remover os miomas costuma envolver um dos procedimentos a seguir:

• Histerectomia: O útero é removido. As pacientes podem conversar com o médico sobre a necessidade ou não de remover o colo do útero, os ovários e as trompas de Falópio. A histerectomia é a única solução permanente para os miomas. No entanto, após a histerectomia, a mulher não consegue mais ter filhos. Assim, a histerectomia somente é feita em mulheres que não desejam engravidar.

• Miomectomia: Somente o mioma ou os miomas são removidos. Ao contrário da histerectomia, a maioria das mulheres que fez uma miomectomia consegue ter filhos. Além disso, algumas mulheres se sentem psicologicamente melhor quando elas mantêm seu útero. No entanto, após a miomectomia, é possível que novos miomas cresçam e aproximadamente 25% das mulheres realizam uma histerectomia aproximadamente quatro a oito anos mais tarde.

O cirurgião pode usar um dos seguintes métodos para realizar uma histerectomia:

• Laparoscopia: O cirurgião faz uma ou algumas pequenas incisões perto ou acima do umbigo e, em seguida, insere um tubo de visualização (laparoscópio) e instrumentos cirúrgicos através das incisões.

• Laparotomia: O cirurgião faz uma incisão de vários centímetros de comprimento no abdômen.

• Histerectomia vaginal: O útero é removido através da vagina, por vezes, assistida por laparoscopia. Uma incisão é feita na vagina. Uma incisão abdominal não é necessária.

A cirurgia laparoscópica pode ser feita com auxílio robótico. O robô é um dispositivo utilizado para controlar e manipular os instrumentos cirúrgicos inseridos com o laparoscópio. O laparoscópio envia uma imagem tridimensional do interior do corpo para um console. O cirurgião se senta em frente de um console para ver essa imagem, e um computador traduz os movimentos da mão em movimentos precisos dos instrumentos cirúrgicos.

Para realizar uma miomectomia, o cirurgião pode usar

• Histeroscopia: O cirurgião insere um dispositivo iluminado tipo telescópio (histeroscópio) através da vagina em direção ao útero. Usando os instrumentos introduzidos através deste tubo, o cirurgião consegue cortar o tecido e remover miomas no interior do útero.

• Laparoscopia

• Laparotomia

A laparoscopia e histeroscopia são procedimentos ambulatoriais e a recuperação é mais rápida que a recuperação após laparotomia. No entanto, às vezes, a remoção de miomas por laparoscopia ou histeroscopia pode ser difícil ou impossível – por exemplo, quando existem diversos miomas, quando eles são muito grandes ou quando eles estão inseridos profundamente na parede do útero. Nesses casos, o médico realiza uma laparotomia.

A histerectomia pode ser preferida à miomectomia ou talvez seja necessária por vários motivos:

• A mulher não deseja engravidar no futuro.

• Às vezes, os miomas começam a crescer novamente depois de miomectomia.

• A mulher tem distúrbios que tornam a remoção de miomas mais difícil. Essas doenças incluem a endometriose e faixas anômalas de tecido cicatricial no útero ou pelve (aderências).

• A histerectomia pode reduzir o risco de desenvolver novos distúrbios ou piorá-los, sobretudo se a mulher tiver fatores de risco para um distúrbio específico. Esses distúrbios incluem endometriose, câncer do colo do útero e câncer de endométrio (câncer do revestimento da cavidade uterina). Por exemplo, mulheres com síndrome de Lynch correm um risco maior de ter câncer de endométrio.

• Outros tratamentos não têm sido eficazes.

É possível que um procedimento denominado morcelação seja realizado durante a miomectomia ou a histerectomia. Para esse procedimento, o cirurgião corta os miomas ou o tecido do útero em pequenos pedaços, de modo que os pedaços possam ser removidos através de uma incisão menor. Em casos raros, as mulheres com miomas têm câncer de útero que permanece sem ser suspeitado nem diagnosticado. Se a morcelação for realizada nessas mulheres, as células cancerosas podem se espalhar para o abdômen e a pelve. Nesses casos, o câncer pode se desenvolver em outros locais. O médico pode usar técnicas cirúrgicas para evitar que o tecido se espalhe, tais como usar uma bolsa para coletar todos os fragmentos do mioma e removê-los do corpo. Antes de fazer uma cirurgia para mioma, a mulher deve ser avaliada quanto à presença de câncer do útero, se ela tiver algum sintoma preocupante, e deve ser informada sobre o risco muito pequeno de disseminação de células cancerosas se a morcelação for realizada.

A ablação de miomas por radiofrequência pode ser usada durante uma histeroscopia ou laparoscopia para destruir em vez de remover os miomas. O médico insere uma agulha que transmite uma corrente elétrica ou calor para dentro do mioma para destruir o núcleo do mioma. Às vezes, os miomas voltam a crescer após esses tratamentos. Nesses casos, outro tratamento ou uma histerectomia talvez sejam recomendados.

A escolha do tratamento dos miomas depende da situação da mulher, mas ela e o médico podem discutir as opções com base nas seguintes diretrizes gerais:

• Caso os miomas não estejam causando sintomas: Nenhum tratamento, mas continuar o acompanhamento com um médico.

• Caso a mulher esteja passando ou já tiver passado pela menopausa: Passar por avaliação quanto à presença de câncer do útero se houver sangramento uterino anômalo e, se os resultados forem normais, continuar o acompanhamento com um médico para ver se os sintomas se resolvem, o que geralmente acontece à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.

• Caso os miomas causem sintomas: Começar com medicamentos para a maioria das mulheres, a menos que a cirurgia seja provavelmente muito mais eficaz (por exemplo, no caso de miomas muito grandes ou para miomas submucosos intracavitários). Se os medicamentos não forem eficazes, os médicos tratam com um procedimento minimamente invasivo ou cirurgia.

• Se os miomas causarem infertilidade: Submeter-se a uma miomectomia para remover os miomas.

• Caso os sintomas sejam graves e outros tratamentos sejam ineficazes, sobretudo se a mulher não quiser engravidar: Realizar uma histerectomia, possivelmente precedida por tratamento com medicamentos.