Distúrbios temporomandibulares (DTMs)

A síndrome da dor miofascial temporomandibular é o distúrbio mais comum que afeta a região temporomandibular. Ocorrem dor e tensão nos músculos ao redor da mandíbula e abertura limitada da boca, bem como dor de cabeça e dor em outras áreas da cabeça e pescoço. A dor é causada principalmente pela fadiga ou pelo uso excessivo dos músculos, algumas vezes resultantes da ação de apertar ou ranger os dentes enquanto se está acordado ou dormindo, devido a estresse psicológico ou relacionado ao sono. O ato de apertar ou ranger os dentes enquanto dorme exerce muito mais força que ao fazer isso acordado. A dor também pode ser provocada por uma lesão na cabeça ou no pescoço, por distúrbios do sono, problemas de desalinhamento dos dentes superiores e inferiores ou até mesmo dor de dente. A ATM pode estar normal. A síndrome da dor miofascial temporomandibular é mais comum em mulheres e, em geral, afeta as mulheres em seus 20 e poucos anos e as que estão próximo ou passando pela menopausa.

A articulação temporomandibular

Na forma mais comum de desarranjo interno da ATM, o disco dentro da articulação fica em frente da (anterior a) sua posição normal. O disco pode se deslocar quando os ligamentos que o mantêm no lugar se tornam alongados ou, muitas vezes, esticados como resultado de lesão na articulação (entorse do ligamento).

O desarranjo interno da ATM pode ocorrer com ou sem redução. A redução significa as partes da articulação que voltaram para suas posições normais. O deslocamento do disco com redução é mais comum que o deslocamento sem redução e ocorre em cerca de um terço da população adulta. No desarranjo com redução, o disco fica em frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada. Ao abrir a boca e a mandíbula se deslocar para a frente, o disco escorrega de volta para sua posição normal, às vezes fazendo um som de estalido ou clique. Ao fechar a boca, o disco escorrega para a frente novamente. No desarranjo interno da ATM sem redução, o disco nunca volta à sua posição normal, e o grau que a boca pode ser aberta é limitado. O desarranjo interno da ATM pode causar inflamação ao redor da articulação (capsulite). Os desarranjos internos da ATM podem ser dolorosos ou não.

A artrite em uma articulação temporomandibular pode resultar de osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infecciosa ou lesão, especialmente lesão que cause o sangramento da articulação. Algumas lesões são bastante comuns entre crianças que são golpeadas diretamente no queixo ou no lado do queixo.

A osteoartrite, um tipo de artrite em que a cartilagem das articulações do corpo se degenera, é mais comum entre pessoas acima dos 50 anos. A osteoartrite da ATM pode ocorrer quando o disco de fibrocartilagem localizado dentro da articulação é deslocado ou desenvolve orifícios, fazendo com que o osso da articulação seja remodelado e mude de forma como parte das alterações degenerativas.

A artrite reumatoide, uma doença em que o corpo ataca suas próprias células (doença autoimune) causando inflamação, afeta a articulação temporomandibular em cerca de 17% das pessoas com este tipo de artrite. A articulação temporomandibular costuma ser uma das últimas articulações a serem afetadas pela artrite reumatoide.

A artrite infecciosa é causada por uma infecção que se espalhou de uma área adjacente da cabeça ou do pescoço ou que foi carregada pela corrente sanguínea para a articulação a partir de outra parte do corpo.

A artrite traumática, que é a artrite causada por uma lesão (como quando a mandíbula é pressionada com força durante uma extração dentária difícil), é rara.

A anquilose é a perda dos movimentos da articulação resultante de formação de fibrose (cicatrizes) ou fusão dos ossos dentro da articulação ou da calcificação (depósito de cálcio nos tecidos do corpo) dos ligamentos ao seu redor. A anquilose frequentemente resulta de uma lesão ou uma infecção, mas pode ser aparente no nascimento ou como resultado de uma artrite reumatoide.

A hipermobilidade (frouxidão da mandíbula) surge quando os ligamentos que unem as articulações se alongam excessivamente, como se houvesse uma articulação dupla. Na hipermobilidade, o deslocamento é geralmente causado pelo formato das articulações, soltura dos ligamentos (frouxidão) e tensão nos músculos. Pode ser causada por tentar abrir demais a boca ou ser golpeado na mandíbula.

As pessoas com síndrome de dor miofascial temporomandibular (previamente conhecida como síndrome da articulação temporomandibular [ATM] ou disfunção da ATM) podem sentir dor, fadiga e tensão nos lados do rosto ao acordar ou após períodos estressantes durante o dia. Apertar e ranger os dentes durante o sono e respiração disfuncional durante o sono, como a apneia obstrutiva do sono, podem fazer com que a pessoa acorde com dor de cabeça que pode diminuir lentamente ao longo do dia. No entanto, algumas pessoas têm sintomas enquanto estão acordadas, inclusive dor de cabeça, se continuarem a apertar e ranger os dentes enquanto estiverem acordadas. Ao abrir a mandíbula, ela pode mover-se lentamente (desviar-se) para um lado ou para o outro e pode não abrir totalmente. Os músculos da mastigação são normalmente doloridos e sensíveis ao toque. Pequenos pontos ou nós nos músculos (chamados de pontos-gatilho) ficam sensíveis e, quando pressionados, podem causar dor referida em outros locais na cabeça e no pescoço.

O desarranjo da articulação interna relacionado ao deslocamento do disco anterior com redução, normalmente causa um estalo ou som de estalido na articulação quando a boca abre completamente ou a mandíbula muda de um lado para outro. Outras pessoas, às vezes, podem ouvir estes sons. Em muitas pessoas, o som dessas articulações são os únicos sintomas. No entanto, algumas pessoas também sentem dor, especialmente ao mastigar alimentos de consistência dura. Em um pequeno percentual de pessoas, esses sons progridem até o travamento das articulações.

O desarranjo interno da articulação relacionado ao deslocamento do disco anterior sem redução não faz som, mas dificulta a abertura da boca pelas pessoas. Normalmente, causa dor e uma sensação de que a articulação não está no lugar. Esse tipo de desarranjo da articulação costuma ter início súbito em pessoas cujas articulações anteriormente estalavam o tempo todo (deslocamento do disco anterior com redução). Às vezes, as pessoas descobrem que não são capazes de abrir totalmente suas mandíbulas quando acordam. Após 6 a 12 meses, a dor pode diminuir, e a limitação na amplitude de abertura da boca pode se resolver.

Na osteoartrite, por ocorrer principalmente quando o disco está fora de lugar ou desenvolveu orifícios, a pessoa sente e, muitas vezes, ouve um atrito áspero nas articulações temporomandibulares ao abrir e fechar a boca. Pode ocorrer rigidez, dor leve ou uma combinação. Quando a osteoartrite é grave, o topo do maxilar se achata e a pessoa não consegue abrir completamente a boca. A mandíbula também pode escorregar para o lado afetado e a pessoa pode ser incapaz de movê-la de volta. A pessoa pode notar uma alteração na forma como os dentes superiores e inferiores se encontram no lado não afetado.

A artrite reumatoide provoca dor, inchaço da articulação temporomandibular e movimento limitado da mandíbula. Ela geralmente afeta ambas as articulações temporomandibulares por igual, o que é raro em outros tipos de DTMs. Quando a artrite reumatoide é grave, especialmente em crianças, o topo do maxilar pode degenerar e diminuir, causando deformidades no rosto. Este dano pode levar a um rápido desalinhamento de muitos ou de todos os dentes superiores e inferiores. Embora raro, se o dano for grave, os ossos da articulação podem acabar por fundir-se (anquilose).

Na artrite infecciosa, a área acima e ao redor da articulação temporomandibular fica inflamada e o movimento da mandíbula fica limitado e dolorido.

A artrite traumática causa dor e sensibilidade na articulação temporomandibular e limitação do movimento da mandíbula.

Geralmente, a fusão dos ligamentos e osso ao redor da articulação (anquilose extra-articular) não é dolorosa, mas é possível abrir a boca somente cerca de 2,5 centímetros ou menos. A fusão dos ossos da articulação (anquilose intra-articular) causa dor e movimentos mais gravemente limitados da gengiva.

Em uma pessoa com hipermobilidade, a mandíbula pode escorregar completamente para fora de seu lugar (deslocar), causando dor e incapacidade de fechar a boca. O deslocamento pode ocorrer de repente e repetidas vezes.

Aparelho oral

Um aparelho oral é frequentemente o principal tratamento para a dor e tensão dos músculos da mandíbula. Para pessoas que percebem que apertam ou rangem os dentes, a terapia com aparelho oral pode ajudá-las a quebrar esse hábito. Um pequeno aparelho oral de plástico é feito por um dentista para se encaixar nos dentes superiores ou nos inferiores e é ajustado para que a pessoa tenha uma mordedura uniforme. O aparelho oral, geralmente utilizado durante o sono (um protetor noturno), muitas vezes reduz o ranger e cerrar dos dentes, permitindo que os músculos da mandíbula descansem e se recuperam. Para as dores enquanto se está acordado, o aparelho oral permite que os músculos da mandíbula permaneçam relaxados e a mordida seja estável, reduzindo assim o desconforto. O aparelho oral também pode prevenir danos aos dentes que estão sob estresse excepcional do ato de ranger e cerrar. Os aparelhos orais são utilizados enquanto se está acordado apenas, até que os sintomas diminuam, geralmente por menos de oito semanas. O uso mais prolongado pode ser autorizado dependendo da gravidade dos sintomas.

Medidas de autoajuda

As pessoas devem recorrer a medidas de autoajuda para aliviar a dor e restaurar a função normal.

• Mudar para uma dieta de alimentos mais macios, cortar os alimentos em pedaços menores, mastigar lentamente e não abrir muito a boca diminuirá a tensão e o esforço muscular nas articulações temporomandibulares.

• Manter os dentes superiores e inferiores separados enquanto estiver acordado vai ajudar a quebrar o hábito de apertar ou ranger os dentes, diminuindo também a tensão e o esforço muscular nas articulações temporomandibulares.

• Desenvolver algum método para ajudar a lembrar-se de corrigir a má postura ajudará na recuperação dos músculos da mandíbula e do pescoço/ombro.

• Seguir um comportamento do sono adequado, incluindo ir dormir no mesmo horário, em um ambiente tranquilo e confortável, diminuirá a dor e permitirá que corpo se recupere.

• A aplicação de calor úmido em músculos cansados também ajudará.

Fisioterapia

A fisioterapia também pode ser prescrita. A fisioterapia pode envolver o tratamento por ultrassom, biofeedback eletromiográfico (onde a pessoa aprende a relaxar os músculos), exercícios de borrifamento e alongamento (no qual a mandíbula é estirada depois que a pele sobre a área dolorida seja borrifada com um refrigerante cutâneo ou adormecida com gelo). A estimulação elétrica transcutânea dos nervos (TENS – veja barra lateral Fisioterapia para os músculos da mandíbula) também pode ajudar. O controle do estresse, às vezes juntamente ao biofeedback eletromiográfico e aconselhamento ajudam algumas pessoas.

Medicamentos

Medicamentos também podem ser úteis. Por exemplo, miorrelaxantes, como a ciclobenzaprina, podem ser prescritos para diminuir a tensão e a dor. Uma benzodiazepina (medicamento ansiolítico que também relaxa os músculos) pode, às vezes, ser tomada temporariamente na hora de dormir para ajudar a aliviar os sintomas. No entanto, esses medicamentos não são uma cura, geralmente não são recomendados para adultos mais velhos e são prescritos apenas por um curto período, geralmente um mês ou menos.

Analgésicos, como paracetamol ou outros AINEs, também podem ajudar a aliviar a dor. Normalmente, não é dada uma prescrição de analgésicos opiáceos porque o tratamento pode ser necessário por algum tempo e esses medicamentos podem ser viciantes. Soníferos (sedativos) podem ser usados ocasionalmente e por pouco tempo para ajudar as pessoas que têm problemas com o sono por causa da dor. As pessoas que podem apresentar um distúrbio do sono, como apneia obstrutiva do sono, devem consultar seu médico antes de utilizar benzodiazepinas ou sedativos (incluindo indutores do sono de venda livre) ou relaxantes musculares, porque esses medicamentos podem piorar esse distúrbio.

Toxina botulínica injetada nos músculos ou anestésicos injetados nos pontos-gatilho musculares têm sido usados para aliviar os espasmos e as dores musculares.

Em alguns casos de dor crônica, medicamentos antidepressivos podem ser úteis.

Independentemente do tipo de tratamento, a maioria das pessoas apresenta um alívio significante dentro de cerca de 3 meses. Se os sintomas não forem graves, muitas pessoas se recuperam sem tratamento.

No desarranjo interno da articulação com ou sem redução, só é necessário tratamento se a pessoa tiver dor na mandíbula ou problema para movê-la. As pessoas, muitas vezes, recebem AINEs para a dor. Se a pessoa procurar um tratamento logo após desenvolver os sintomas, o dentista ou médico deve conseguir mover manualmente o disco de volta para sua posição normal.

Se uma pessoa tiver apresentado o distúrbio por menos de três a seis meses, um aparelho de reposicionamento anterior oral poderá ser usado. O aparelho mantém a mandíbula inferior para frente, mantém o disco em posição e permite que os ligamentos de apoio se contraiam sem desencadear dor. Por dois a quatro meses, o aparelho oral é ajustado para permitir que a mandíbula retorne para sua posição normal, com a expectativa de que o disco permaneça no lugar. No entanto, quanto mais tempo o disco estiver deslocado, menor a probabilidade de que o reposicionamento seja bem-sucedido.

Uma pessoa com desarranjo interno da articulação com ou sem redução deve evitar abrir muito a boca – por exemplo, ao bocejar ou morder um sanduíche grande – porque as articulações lesionadas não estão tão protegidas nessas atividades como estariam em uma mandíbula normal. Pessoas com essa doença são aconselhadas a cortarem os alimentos em pequenas quantidades para ficar mais fácil a mastigação.

Algumas vezes, o disco deslocado fica preso em frente da articulação temporomandibular (ATM), impedindo que a mandíbula se abra completamente. O disco deve então ser movido manualmente ainda mais para fora da posição, para permitir a movimentação completa da articulação. Aparelhos de movimento passivo da mandíbula, que a alongam, têm sido usados para aumentar lentamente o movimento da mandíbula. Esses aparelhos são usados várias vezes por dia. Um desses aparelhos é um instrumento com formato de chave enrolado em um fio que é colocado entre os dentes da frente e girado, de modo semelhante a um macaco hidráulico, para empurrar gradual e suavemente o disco para frente, criando, assim, uma abertura maior da boca. Se este aparelho não estiver disponível, o médico deve então usar depressores de língua empilhados, colocados entre os dentes da frente, com um depressor de língua adicional, sendo adicionado ao meio do empilhamento para aumentar a abertura da boca pouco a pouco.

Se o desarranjo interno da articulação não puder ser tratado por meios não cirúrgicos, pode ser necessário que um cirurgião bucomaxilofacial realize procedimentos cirúrgicos. No entanto, a necessidade de cirurgia tradicional é rara desde a introdução de procedimentos como a artroscopia. Todos os procedimentos cirúrgicos são usados em combinação com terapia com aparelho oral, medidas de autoajuda e supervisão de um dentista ou médico.

Uma pessoa com osteoartrite em uma articulação temporomandibular precisa descansar a mandíbula o máximo possível, usar um aparelho oral ou outro dispositivo para controlar a tensão do músculo e tomar um analgésico (como paracetamol ou um AINE) para a dor. A dor normalmente desaparece em 6 meses com ou sem tratamento. Mesmo sem tratamento, a maioria dos sintomas diminui, provavelmente porque a banda do tecido atrás do disco cicatriza e funciona como o disco original. Normalmente, o movimento da mandíbula é suficiente para atividades normais, embora a mandíbula não abra tanto como costumava abrir. O aparelho oral é geralmente utilizado ao dormir, mas, às vezes, também é usado enquanto se está acordado.

A artrite reumatoide da articulação temporomandibular é tratada com medicamentos usados para a artrite reumatoide de qualquer articulação. AINEs podem ser utilizados em dores muito fortes. É particularmente importante manter a mobilidade da articulação e evitar sua fusão. Normalmente, a melhor maneira de atingir essas metas é exercitando a mandíbula sob orientação de um fisioterapeuta. Para aliviar os sintomas, sobretudo a contratura muscular, a pessoa usa um aparelho oral durante o sono. Se a fusão da articulação impedir toda a movimentação da mandíbula, a pessoa pode precisar de uma cirurgia e, em casos raros, uma articulação artificial restaura a mobilidade da articulação.

A artrite infecciosa é tratada com antibióticos, hidratação adequada, controle da dor e restrição do movimento. A penicilina normalmente é usada como antibiótico no início, até que os resultados do teste determinem o tipo de bactéria presente e, assim, o uso do melhor antibiótico. Pus na articulação, se presente, deve ser removido com uma agulha. Quando a infecção estiver controlada, a pessoa faz exercícios de abertura da mandíbula para ajudar a evitar cicatrização e limitação dos movimentos.

A artrite traumática é tratada com AINEs e corticosteroides (medicamentos que reduzem a inflamação e aliviam seus sintomas, como edema, vermelhidão e dor), aplicação de calor, alimentos macios e restrição dos movimentos da mandíbula.

Ocasionalmente, os exercícios de abertura da mandíbula podem ajudar, mas as pessoas com fusão óssea geralmente precisam de cirurgia para restaurar o movimento da mandíbula, e os exercícios são, então, necessários por meses a anos para manter a correção cirúrgica.

A prevenção e o tratamento do deslocamento resultantes da hipermobilidade são os mesmos das outras causas de luxação mandibular. Quando ocorre o deslocamento, às vezes é necessário ajuda para empurrar a mandíbula de volta à sua posição. Muitas pessoas que sofrem de deslocamentos constantes, no entanto, aprendem como manobrar a articulação de volta sozinhas, relaxando o músculo conscientemente e deslocando suavemente a mandíbula inferior até que volte ao lugar. Para evitar deslocamentos recorrentes, os médicos podem injetar uma substância na articulação (por exemplo, sangue) que provoca a formação de cicatrizes e, assim, reduz a mobilidade. Às vezes, é necessário cirurgia para remodelar o osso ou apertar os ligamentos ao redor da articulação temporomandibular, para evitar deslocamentos recorrentes.