Acidente vascular cerebral isquêmico

Normalmente, as obstruções são coágulos sanguíneos (trombos) ou pedaços de depósitos de gordura (ateromas, ou placas) devido à aterosclerose. Essas obstruções ocorrem frequentemente nas seguintes formas:

• Ao se formar e bloquear uma artéria: Um ateroma na parede de uma artéria pode continuar a acumular material de gordura e tornar-se suficientemente grande para bloquear a artéria. Mesmo que a artéria não esteja completamente bloqueada, o ateroma estreita a artéria e diminui o fluxo sanguíneo através dela, assim como um cano entupido retarda o fluxo de água. O sangue lento tem maior probabilidade de coagular. Um grande coágulo pode impedir que sangue suficiente passe através da artéria estreita, provocando a morte das células cerebrais irrigadas por tal artéria. Ou se um ateroma se abrir (romper), o material dentro dele pode desencadear a formação de um coágulo de sangue que pode obstruir a artéria (veja a figura Como a aterosclerose se desenvolve).

• Ao deslocar-se de uma outra artéria para uma artéria no cérebro: Um pedaço de um ateroma ou um coágulo de sangue na parede de uma artéria pode soltar-se e viajar através da corrente sanguínea (tornando-se um êmbolo). O êmbolo pode, então, se alojar em uma artéria que irriga o cérebro e obstruir o fluxo sanguíneo ali. (Embolia refere-se a obstrução das artérias por materiais que se deslocam através da corrente sanguínea para outra parte do corpo.) É mais provável que essas obstruções ocorram em artérias já estreitadas por depósitos de gordura.

• Ao deslocar-se do coração para o cérebro: Coágulos sanguíneos podem formar-se no coração ou em uma válvula cardíaca, particularmente nas válvulas artificiais e válvulas que foram lesionadas por infecção do revestimento do coração (endocardite). Esses coágulos podem se desprender, viajar como êmbolos e obstruir uma artéria no cérebro. Os acidentes vasculares cerebrais provocados por esses coágulos de sangue são mais frequentes entre as pessoas que foram recentemente submetidas a uma intervenção cirúrgica no coração, que tiveram um ataque cardíaco, ou entre as que apresentam uma valvulopatia ou um ritmo cardíaco irregular (arritmia), sobretudo uma frequência cardíaca rápida e irregular, chamada fibrilação atrial.

Coágulo sanguíneo em movimento

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Os coágulos sanguíneos em uma artéria do cérebro nem sempre causam um acidente vascular cerebral. Se o coágulo quebrar espontaneamente em menos de 15 a 30 minutos, as células cerebrais não morrem e os sintomas das pessoas se resolvem. Tais eventos são chamados ataques isquêmicos transitórios (AITs).

Se uma artéria se estreitar muito gradualmente, outras artérias (denominadas artérias colaterais – veja a figura Fornecimento de sangue para o cérebro) por vezes se expandem para suprir sangue às partes do cérebro normalmente supridas pela artéria obstruída. Portanto, se um coágulo ocorrer em uma artéria na qual se desenvolveram artérias colaterais, as pessoas podem não apresentar sintomas.

As causas mais comuns de acidente vascular cerebral isquêmico podem ser classificadas como

• Acidente vascular cerebral criptogênico

• Acidente vascular cerebral embólico

• Infarto lacunar

• Aterosclerose de grandes vasos (a quarta causa mais comum)

Coágulos: Causas do acidente vascular cerebral isquêmico

Quando uma artéria que leva sangue para o cérebro fica obstruída ou bloqueada, um acidente vascular cerebral isquêmico pode ocorrer. Artérias podem ser bloqueadas por depósitos de gordura (ateromas ou placas) devido à aterosclerose. Artérias do pescoço, especialmente as artérias carótidas internas, são um local comum para ateromas. Artérias também podem ser obstruídas por um coágulo de sangue (trombo). Os coágulos sanguíneos podem formar-se em uma placa de ateroma em uma artéria. Os coágulos também podem se formar no coração de pessoas com uma doença cardíaca. Parte de um coágulo pode se soltar e viajar através da corrente sanguínea (tornando-se um êmbolo). Ele pode, em seguida, obstruir uma artéria que fornece o sangue para o cérebro, tais como uma das artérias cerebrais.

O acidente vascular cerebral é classificado como criptogênico quando nenhuma causa clara é identificada apesar de uma avaliação completa.

Pode haver a formação de coágulos sanguíneos no coração, especialmente em pessoas que têm ou tiveram o seguinte:

• Fibrilação atrial

• Doença cardíaca reumática (geralmente estenose mitral)

• Ataque cardíaco

• Endocardite

• Mixoma atrial (um tumor)

• Válvulas cardíacas prostéticas

• Dispositivos de assistência circulatória mecânica (como um dispositivo de assistência ventricular esquerda)

Pequenos fragmentos desses coágulos sanguíneos podem se desprender e viajar para pequenas artérias no cérebro (como êmbolos).

Infarto lacunar se refere a pequenos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, normalmente medindo até cerca de 1 centímetro. No infarto lacunar, uma das pequenas artérias profundas no cérebro torna-se obstruída quando parte de suas paredes se deteriora e é substituída por uma mistura de gordura e tecidos conjuntivos – uma doença chamada lipo-hialinose. A lipo-hialinose é diferente da aterosclerose, mas ambas as doenças podem causar obstrução das artérias.

O infarto lacunar também pode ocorrer quando pequenos fragmentos de material gorduroso que foram depositados nas artérias (ateromas ou placas ateroscleróticas) se desprendem e viajam para pequenas artérias no cérebro.

O infarto lacunar tende a ocorrer em pessoas idosas com diabetes ou com pouco controle da hipertensão arterial. Apenas uma pequena parte do cérebro fica danificada no infarto lacunar, e o prognóstico é geralmente bom. No entanto, ao longo do tempo, muitos infartos lacunares de pequeno porte podem surgir e causar problemas, incluindo problemas com o pensamento e outras funções mentais (comprometimento cognitivo).

Na aterosclerose de grandes vasos, há o desenvolvimento de placas ateroscleróticas nas paredes das grandes artérias, como as que irrigam o cérebro (artérias cerebrais).

As placas podem aumentar gradualmente e causar o estreitamento da artéria. Como resultado, os tecidos irrigados pela artéria podem não receber sangue e oxigênio suficientes. As placas tendem a se abrir (ruptura). Em seguida, o material dentro da placa é exposto à corrente sanguínea. O material desencadeia a formação de coágulos sanguíneos (chamado trombose). Esses coágulos sanguíneos podem obstruir subitamente todo o fluxo sanguíneo através de uma artéria. Às vezes, os coágulos sanguíneos se desprendem, viajam pela corrente sanguínea e bloqueiam uma artéria que fornece sangue ao cérebro (chamado êmbolo). Tanto as tromboses quanto os êmbolos podem causar um acidente vascular cerebral ao bloquear o fornecimento de sangue para uma área do cérebro.

Vários quadros clínicos, além da ruptura de um ateroma, podem provocar ou promover a formação de coágulos de sangue, aumentando o risco de bloqueio por um coágulo de sangue. Eles incluem os seguintes:

• Alterações sanguíneas: Algumas alterações, como o excesso de glóbulos vermelhos (policitemia), a síndrome antifosfolípide e um alto nível de homocisteína no sangue (hiper-homocisteinemia), aumentam a probabilidade de o sangue coagular. Em crianças, a anemia falciforme pode causar acidente vascular cerebral isquêmico.

• Contraceptivos orais: Tomar contraceptivos orais, especialmente aqueles com alta dose de estrogênio, aumenta o risco de coágulos sanguíneos.

Um acidente vascular cerebral isquêmico pode também resultar de qualquer doença que reduz a quantidade de sangue fornecido para o cérebro. Por exemplo,

• Um acidente vascular cerebral isquêmico pode ocorrer quando uma inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite) ou infecção (como herpes simples, meningite ou sífilis) provoca estenose dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro.

• Na fibrilação atrial, o coração não se contrai normalmente e o sangue pode estagnar e coagular. Um coágulo pode se desprender e depois se deslocar até uma artéria do cérebro, obstruindo-a.

• Às vezes, as camadas das paredes de uma artéria que transporta o sangue para o cérebro (como artérias do pescoço) separam-se (chamado dissecção) e interferem no fluxo sanguíneo para o cérebro.

• Enxaqueca ou drogas como a cocaína e as anfetaminas podem causar espasmo das artérias, o que pode estreitar as artérias que irrigam o cérebro por tempo suficiente para causar um acidente vascular cerebral.

Raramente, um acidente vascular cerebral resulta de uma redução geral no fluxo sanguíneo, como ocorre quando as pessoas perdem uma grande quantidade de sangue, ficam gravemente desidratadas ou apresentam pressão arterial muito baixa. Esse tipo de acidente vascular cerebral ocorre quando artérias que irrigam o cérebro estão estreitadas, mas não haviam causado nenhum sintoma anteriormente e não haviam sido detectadas.

Por vezes, esse acidente tem lugar quando o fluxo sanguíneo que irriga o cérebro é normal, mas o sangue não contém oxigênio suficiente. As doenças que diminuem o teor de oxigênio no sangue incluem uma grave deficiência de glóbulos vermelhos (anemia), a asfixia e a intoxicação com monóxido de carbono. Nesses casos, as lesões cerebrais costumam ser generalizadas (difusas), dando origem a um estado de coma.

Por vezes, um coágulo de sangue em uma veia da perna (trombose venosa profunda) ou, raramente, pedaços pequenos de gordura da medula de um osso da perna fraturada movem-se até a corrente sanguínea. Geralmente, esses coágulos sanguíneos e fragmentos de gordura deslocam-se até o coração e obstruem uma artéria nos pulmões (denominado embolia pulmonar). No entanto, algumas pessoas podem ter uma abertura anormal entre as câmaras superiores direita e esquerda do coração (denominada forame oval patente). Em tais pessoas, os coágulos sanguíneos e fragmentos de gordura podem atravessar a abertura e, então, desviar-se dos pulmões e entrar na aorta (a artéria mais longa do corpo). Caso se desloquem para as artérias no cérebro, isso pode resultar em um acidente vascular cerebral.

Alguns fatores de risco de acidente vascular cerebral isquêmico podem ser controlados ou modificados até certo ponto, por exemplo, tratando o distúrbio que aumenta o risco.

Os principais fatores de risco modificáveis para acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são:

• Fibrilação atrial

• Estreitamento (estenose) de uma artéria carótida no pescoço

• Níveis altos de colesterol

• Doença arterial coronariana

• Hipertensão arterial

• Diabetes

• Resistência à insulina (resposta inadequada à insulina), que ocorre no diabetes tipo 2

• Tabagismo

• Obesidade, particularmente se o excesso de peso estiver ao redor do abdômen

• Apneia obstrutiva do sono

• Consumo excessivo de álcool

• Falta de atividade física

• Dieta pouco saudável (como aquelas que apresentam um teor elevado de gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)

• Depressão ou outros tipos de estresse mental

• Doenças cardíacas que aumentem o risco de que coágulos sanguíneos se formem no coração, se desprendam e se desloquem pelos vasos sanguíneos como êmbolos (como um ataque cardíaco ou em uma arritmia cardíaca denominada fibrilação atrial)

• Endocardite infecciosa (infecção do revestimento do coração e, geralmente, das válvulas do coração)

• Uso de cocaína ou anfetaminas

• Inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite)

• Distúrbios coagulatórios que resultem em coagulação excessiva

• Uso de terapia com estrogênio, incluindo contraceptivos orais

Os fatores de risco que não podem ser modificados incluem

• Ter sofrido um acidente vascular cerebral anteriormente

• Ser homem

• Ter mais idade

• Ter familiares que sofreram um acidente vascular cerebral

Os acidentes vasculares cerebrais podem levar a outros problemas (complicações):

• Se houver dificuldade de deglutição, as pessoas podem não se alimentar o suficiente e ficar desnutridas e desidratadas.

• Comida, saliva ou vômito pode ser inalado (aspirado) para dentro dos pulmões, resultando em pneumonia por aspiração.

• Estar em uma mesma posição por muito tempo pode resultar em úlceras de decúbito e levar à perda muscular, descondicionamento, infecções do trato urinário e encurtamento permanente dos músculos (contraturas).

• A incapacidade para mexer as pernas pode provocar a formação de coágulos de sangue nas veias profundas das pernas e na virilha (trombose venosa profunda).

• Coágulos em veias profundas das pernas podem se desprender, viajar através da corrente sanguínea e bloquear uma artéria pulmonar (uma doença chamada embolia pulmonar).

• As pessoas podem ter dificuldade para dormir.

As perdas e os problemas resultantes do acidente vascular cerebral podem tornar as pessoas deprimidas.

Identificar a causa precisa do acidente vascular cerebral isquêmico é importante. Quando a causa do bloqueio é um coágulo, é muito provável que volte a ocorrer um acidente vascular cerebral, a menos que se corrija o problema subjacente. Por exemplo, se os coágulos de sangue forem causados por arritmia cardíaca, tratar o problema pode impedir a formação de novos coágulos e, consequentemente, um novo acidente vascular cerebral.

Os testes para causas podem incluir o seguinte:

• Eletrocardiograma (ECG) para verificar arritmias cardíacas

• Monitoramento contínuo de ECG (feito em casa ou no hospital) para registrar a frequência e o ritmo cardíacos continuamente por 24 horas (ou mais), o que pode detectar arritmias cardíacas que ocorram de forma imprevisível ou breve

• Ecocardiograma para verificar o coração quanto a coágulos sanguíneos, bombeamento ou anormalidades estruturais e valvulopatias

• Testes de imagem – ultrassonografia com Doppler colorido, angiografia por ressonância magnética, angiografia por TC (uma TC feita após a injeção de contraste na veia) ou angiografia cerebral (realizada usando um cateter inserido em uma artéria para injeção de contraste) – para determinar se as artérias, especialmente as artérias carótidas internas, estão obstruídas ou estreitadas

• Exames de sangue para verificar se há anemia, policitemia, doenças de coagulação do sangue, vasculite e algumas infecções (como infecções de uma válvula cardíaca e sífilis) e fatores de risco, como níveis elevados de colesterol ou diabetes

• Triagem de drogas na urina para detectar cocaína e anfetaminas

Os exames de imagem permitem aos médicos determinar a extensão do estreitamento das artérias carótidas e, portanto, estimar o risco de um acidente vascular cerebral ou de um ataque isquêmico transitório (AIT) subsequente. Essa informação ajuda a determinar quais tratamentos são necessários.

Para a angiografia cerebral, um tubo fino e flexível (cateter) é inserido numa artéria, geralmente na virilha, e deslizado através da aorta até uma artéria do pescoço. Em seguida, uma substância que pode ser vista em radiografias (agente de contraste radiopaco) é injetada para delinear a artéria. Assim, este teste é mais invasivo do que outros testes que fornecem imagens do fornecimento de sangue do cérebro. No entanto, ele fornece mais informações. A angiografia cerebral é feita antes de qualquer procedimento endovascular que utilize um cateter para tratar artérias obstruídas ou estreitadas. A angiografia cerebral também é feita quando se suspeita de vasculite.

Como a angiografia por TC é menos invasiva, ela substituiu amplamente a angiografia cerebral realizada com um cateter. As exceções são quando procedimentos endovasculares são planejados. Esses procedimentos envolvem o uso de instrumentos introduzidos pelo cateter para remover o coágulo fisicamente (trombectomia mecânica), para alargar uma artéria estreitada (angioplastia) e/ou colocar tubo de malha metálica (stent) para manter a artéria aberta.

Em certas circunstâncias, um medicamento chamado ativador do plasminogênio tecidual (tPA) é administrado por via intravenosa para quebrar coágulos e ajudar a restabelecer o fluxo de sangue para o cérebro. Dois tPAs estão disponíveis: alteplase e tenecteplase.

Uma vez que tPA pode causar sangramento no cérebro e em outros lugares, ele geralmente não deve ser administrado a pessoas com certos quadros clínicos, tais como os seguintes:

• Sangramento dentro do cérebro ou uma área muito extensa de tecido cerebral morto detectada por TC ou RM

• Suspeita de AVC hemorrágico, ainda que a TC não detecte indícios

• Tendência para sangrar (indicado por uma baixa contagem de plaquetas ou resultados anormais de outros exames de sangue)

• Sangramento interno (hemorragia)

• Um traumatismo craniano recente (nos últimos 3 meses)

• Um distúrbio cerebral que pode aumentar o risco de sangramento, como alguns cânceres, uma malformação arteriovenosa (uma conexão anormal entre artérias e veias) ou um aneurisma cerebral (uma protuberância na parede de uma artéria)

• Pressão arterial que continua alta após tratamento com medicamento anti-hipertensivo

• Cirurgia do cérebro ou da coluna nos últimos três meses

• Tendência a sangramentos ou à formação de hematomas

Antes de tPA ser administrado, é realizada TC para excluir possibilidade de sangramento no cérebro. Para ser eficaz e seguro, o medicamento trombolítico, administrado por via intravenosa, deve ser iniciado nas primeiras três horas após o início do acidente vascular cerebral isquêmico. Alguns especialistas recomendam o uso de tPA por até 4,5 horas após o início de um acidente vascular cerebral isquêmico.

Mas quando tPA é dado entre 3 e 4,5 horas, quadros clínicos adicionais podem proibir seu uso. Estes quadros clínicos incluem

• Ter mais de 80 anos de idade

• Tomar um anticoagulante por via oral (não importa seu efeito na coagulação)

• Ter um acidente vascular cerebral grave que resultou em perda substancial da função

• Ter um histórico tanto de acidente vascular cerebral como de diabetes mellitus

Após 4,5 horas, administrar tPA por via intravenosa aumenta o risco de sangramento.

Identificar quando o acidente vascular cerebral começou pode ser difícil. Assim, os médicos assumem que o acidente vascular cerebral começou na última vez em que uma pessoa estava bem. Por exemplo, se uma pessoa acorda com os sintomas de um acidente vascular cerebral, os médicos assumem o acidente vascular cerebral começou quando a pessoa foi vista pela última vez acordada e bem. Assim, tPA pode ser usado apenas em algumas pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral. Se exames de imagem avançados identificarem tecido cerebral não danificado, as pessoas podem receber tPA mesmo que os médicos não consigam determinar quando o acidente vascular cerebral começou; por exemplo, se as pessoas acordarem pela manhã tendo sofrido um acidente vascular cerebral em algum momento durante a noite.

Para a trombectomia mecânica, os médicos utilizam um dispositivo para remover fisicamente o coágulo sanguíneo presente em artérias cerebrais grandes. Esse procedimento costuma ser realizado quando as pessoas tiveram um acidente vascular cerebral grave. Novas evidências sugerem que a trombectomia mecânica pode tratar com eficácia pessoas que têm um acidente vascular cerebral, independentemente de sua gravidade.

A trombectomia mecânica é tradicionalmente realizada no prazo de 6 horas a partir do início dos sintomas. No entanto, o procedimento pode ser feito em até 24 horas após o início dos sintomas, se os exames de imagem mostrarem tecido cerebral não danificado. Assim, em alguns centros de acidentes vasculares cerebrais, os médicos estão começando a usar um tipo especial de TC RM (exame de imagem por perfusão) e outros exames de imagem para determinar até que ponto o acidente vascular cerebral avançou, em vez de se guiarem estritamente pelo tempo. Esses exames podem revelar o nível de redução do fluxo sanguíneo e indicar quanto tecido cerebral pode ser salvo. Essa abordagem (baseada no estado do tecido cerebral e não no tempo), é útil principalmente quando os médicos não souberem ao certo quando o acidente vascular cerebral começou, por exemplo, no caso de as pessoas acordarem pela manhã e apresentarem sintomas de acidente vascular cerebral. Se os exames de imagem indicarem que há apenas uma certa redução do fluxo sanguíneo, o tratamento com trombectomia mecânica até 24 horas após o início dos sintomas ainda poderá salvar o tecido cerebral. Porém, em caso de grande redução ou interrupção do fluxo sanguíneo, o tratamento iniciado somente após uma hora talvez não possa salvar nenhuma área de tecido cerebral.

Diferentes tipos de dispositivos podem ser utilizados. Por exemplo, pode ser utilizado um dispositivo de recuperação de stent. Ele lembra uma pequena gaiola de arame. Ele pode ser preso a um cateter, que é inserido através de uma incisão, frequentemente na virilha, e conduzido até o coágulo. A gaiola é aberta e depois fechada ao redor do coágulo e este é puxado para fora usando um cateter maior. Se realizada em até seis horas do início do acidente vascular cerebral, a trombectomia mecânica com dispositivo de recuperação de stent pode melhorar drasticamente os resultados em pessoas com uma obstrução de grande porte. Dispositivos podem restaurar o fluxo sanguíneo em 90% a 100% das pessoas.

A trombectomia mecânica é feita apenas em centros de acidente vascular cerebral.

Se um medicamento trombolítico não pode ser usado, a maioria das pessoas tomam aspirina (um medicamento antiplaquetário) assim que chegam ao hospital. Antiplaquetários diminuem a probabilidade das plaquetas se acumularem e formarem coágulos. (As plaquetas são partículas semelhantes a células pequenas no sangue que ajudam na coagulação em resposta a vasos sanguíneos danificados.) Tomar aspirina mais clopidogrel (outro medicamento antiplaquetário) é um pouco mais eficaz do que tomar apenas aspirina na redução do risco de outro acidente vascular cerebral, mas somente se administrado dentro de 24 horas após o início dos sintomas do acidente vascular cerebral. Ela é administrada apenas durante as primeiras três semanas após o acidente vascular cerebral e reduz o risco de recorrência apenas durante os primeiros três meses após um acidente vascular cerebral. Depois disso, a combinação não oferece nenhuma vantagem em relação à aspirina isoladamente. Além disso, tomar clopidogrel mais aspirina por mais de três semanas aumenta um pouco mais o risco de hemorragia. No entanto, às vezes, a combinação é administrada por três meses em certas circunstâncias, por exemplo, quando as pessoas têm um bloqueio parcial de uma artéria grande.

Se os sintomas parecerem piorar apesar de outros tratamentos, recorre-se a anticoagulantes, tais como heparina e varfarina. Eles também podem ser usados para tratar tipos específicos de acidentes vasculares cerebrais (como aqueles resultantes de um coágulo de sangue em uma veia no cérebro, ou fibrilação atrial, ou dissecção de uma artéria no pescoço). Os anticoagulantes inibem as proteínas no sangue que contribuem para sua coagulação (fatores de coagulação).

Se as pessoas receberam um medicamento trombolítico, os médicos costumam esperar pelo menos 24 horas antes de administrar antiplaquetários ou anticoagulantes, porque estes medicamentos aumentam o risco, já alto, de hemorragia no cérebro. Anticoagulantes não são dados a pessoas que apresentam hipertensão não controlada ou que sofreram um acidente vascular cerebral hemorrágico.

Logo que um acidente vascular cerebral isquêmico termina, pode-se realizar a remoção cirúrgica de depósitos de gordura (ateromas, ou placas) resultantes de aterosclerose ou coágulos em uma artéria carótida interna (veja a figura Fornecimento de sangue para o cérebro). Este procedimento, denominado endarterectomia da artéria carótida pode ajudar se todos os seguintes fatores estiverem presentes:

• O acidente vascular cerebral resultante do estreitamento da artéria carótida por mais de 70% (mais de 60% em pessoas que apresentaram ataques isquêmicos transitórios).

• Uma parte do tecido cerebral irrigado pela artéria afetada ainda funciona após o acidente vascular cerebral.

• A expectativa de vida da pessoa é de, pelo menos, 5 anos.

Em tais pessoas, a endarterectomia da artéria carótida pode reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais posteriores. Este procedimento também restabelece o fornecimento de sangue para a área afetada, mas não pode restaurar a capacidade funcional perdida, porque uma parte do tecido cerebral está morta.

Para endarterectomia da artéria carótida, é aplicada uma anestesia geral. O cirurgião faz uma incisão no pescoço, por cima da área da artéria que contém o bloqueio e, em seguida, uma incisão na artéria. A obstrução é removida e as incisões são fechadas. Nos dias seguintes, o pescoço pode doer e pode haver dificuldade de deglutição. A maioria das pessoas permanece no hospital por 1 ou 2 dias. Deve-se evitar levantar peso por aproximadamente 3 semanas. Depois de algumas semanas, as pessoas podem retomar suas atividades normais.

A endarterectomia da artéria carótida pode causar um acidente vascular cerebral uma vez que pode desalojar os coágulos ou outro material, que podem entrar imediatamente no fluxo sanguíneo e obstruir uma artéria. No entanto, depois da cirurgia, o risco é menor do que recorrendo ao tratamento farmacológico, e esse risco é menor por vários anos. O procedimento pode resultar em um ataque cardíaco, pois as pessoas que o realizam muitas vezes têm fatores de risco para doença arterial coronariana.

As pessoas devem encontrar um cirurgião que tem experiência em realizar esta operação e que tem um baixo índice de complicações graves (tais como ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e morte) após a cirurgia. Se as pessoas não conseguirem encontrar um cirurgião, os riscos de endarterectomia podem superar os benefícios esperados.

Se a endarterectomia for muito arriscada ou não puder ser feita por causa da anatomia da artéria, um procedimento menos invasivo (angioplastia da artéria carótida) poderá ser feito para alargar a artéria.

Para esse procedimento, é administrado um anestésico local. Em seguida um cateter com um filtro tipo guarda-chuva é inserido através de uma pequena incisão em uma artéria grande perto da virilha ou no braço e o cateter é levado até a artéria carótida interna no pescoço. Uma substância que pode ser vista em radiografias (agente de contraste corante radiopaco) é injetada e são tiradas radiografias para que a zona estreitada possa ser localizada. Os médicos usam o cateter para alargar a artéria carótida e, em seguida, inserem um tubo feito de malha de arame (stent) na artéria. Uma vez colocado, o stent é expandido para ajudar a manter a artéria aberta. O filtro retém quaisquer resíduos que possam se desprender durante o procedimento.

Depois da colocação do stent, o cateter e o filtro em sua ponta são retirados. As pessoas permanecem acordadas durante o procedimento, que geralmente leva de 1 a 2 horas.

A colocação de um stent parece ser tão segura e eficaz na prevenção de um acidente vascular cerebral e morte quanto uma endarterectomia. Para pessoas mais jovens e pessoas que não têm fatores de risco para distúrbios do coração ou dos vasos sanguíneos (como hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol, diabetes e tabagismo), geralmente é feita endarterectomia da carótida.

Um procedimento semelhante pode ser realizado para outros tipos de artérias grandes obstruídas (veja a figura Entenda a intervenção coronariana percutânea (ICP)).

O tratamento em longo prazo de acidente vascular cerebral inclui medidas destinadas a:

• Controlar problemas que possam piorar os efeitos de um acidente vascular cerebral

• Prevenir ou tratar os problemas causados por acidentes vasculares cerebrais

• Prevenir acidentes vasculares cerebrais futuros

• Tratar quaisquer distúrbios que também estejam presentes

Durante o período de recuperação, um nível elevado de açúcar no sangue (hiperglicemia) e febre podem piorar o dano cerebral após um acidente vascular cerebral. Sua redução limita o dano e resulta em melhor funcionamento.

Antes que as pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral comecem a comer, beber ou tomar medicamentos por via oral, elas são examinadas para verificar se há problemas com a deglutição. Problemas com a deglutição podem causar pneumonia por aspiração. As medidas para prevenir esse problema são iniciadas precocemente. Se forem detectados problemas, um terapeuta pode ensinar as pessoas a engolir com segurança. Às vezes, elas precisam ser alimentadas por meio de um tubo (alimentação por sonda).

Se as pessoas não puderem se mover sozinhas ou tiverem dificuldade em se mover, eles terão risco de desenvolver coágulos de sangue nas pernas (trombose venosa profunda) e úlceras de pressão. Meias de compressão pneumáticas podem ser usadas para evitar coágulos. Com uma bomba elétrica, essas meias apertam, repetidamente, as panturrilhas e movem o sangue para e pelas veias. As pessoas em risco elevado de desenvolver coágulos sanguíneos também podem receber um anticoagulante (como heparina) injetado sob a pele do abdômen ou braço. Frequentemente, um antibiótico é dado por via oral.

São tomadas medidas precoces para prevenir úlceras de decúbito. Por exemplo, os membros da equipe mudam periodicamente a posição do paciente na cama para ajudar a evitar que úlceras de decúbito se formem. Eles também examinam a pele regularmente em busca de qualquer sinal de úlcera de decúbito.

Controlar ou tratar fatores de risco para acidente vascular cerebral (como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, consumo excessivo de álcool, níveis elevados de colesterol e obesidade) pode ajudar a prevenir futuros acidentes vasculares cerebrais.

Estatinas (como atorvastatina) são medicamentos que reduzem os níveis de colesterol e outras gorduras (lipídios). Eles são frequentemente administrados quando acidentes vasculares cerebrais resultam de depósitos de gordura em uma artéria (aterosclerose). Tal terapia pode ajudar a prevenir que acidentes vasculares cerebrais ocorram novamente.

Medicamentos antiplaquetários, tomados por via oral, podem ser usados para reduzir o risco de coágulos sanguíneos e, assim, ajudar a prevenir acidentes vasculares cerebrais devido a uma aterosclerose. Um dos seguintes pode ser usado:

• Aspirina

• Um comprimido combinado de aspirina em baixa dose com dipiridamol

• Clopidogrel

• Clopidogrel com aspirina

Clopidogrel é indicado para as pessoas que são alérgicas a aspirina.

Tomar clopidogrel com aspirina parece reduzir o risco de acidentes vasculares cerebrais futuros em maior proporção do que tomar somente aspirina, mas apenas durante os primeiros três meses depois de acidente vascular cerebral. Depois disso, a combinação não oferece nenhuma vantagem em relação à aspirina isoladamente. Além disso, tomar clopidogrel com aspirina por um período prolongado aumenta um pouco mais o risco de sangramento. Geralmente, medicamentos antiplaquetários não são administrados a pessoas que estão tomando varfarina, pois os medicamentos antiplaquetários aumentam o risco de sangramento, mas, ocasionalmente, há exceções.

Anticoagulantes (como a varfarina), tomados por via oral, podem ser usados para prevenir acidentes vasculares cerebrais devido a coágulos de sangue. Quando as pessoas estão tomando varfarina, exames de sangue são feitos regularmente para medir quanto tempo leva para o sangue coagular. São necessários exames regulares para garantir que a dose de varfarina não seja muito alta. Se a dose for muito alta, o risco de sangramento é maior.

Dabigatrana, apixabana e rivaroxabana são anticoagulantes mais novos que são frequentemente usados em vez da varfarina. O uso desses anticoagulantes mais novos é conveniente porque, ao contrário da varfarina, eles não requerem monitoramento regular com exames de sangue para medir quanto tempo o sangue demora para coagular. Além disso, eles não são afetados por alimentos e é improvável que interajam com outros medicamentos. Mas os novos anticoagulantes trazem algumas desvantagens. A dabigatrana e a apixabana precisam ser tomadas duas vezes ao dia (varfarina é tomada uma vez ao dia). Além disso, as pessoas não devem perder nenhuma dose dos medicamentos mais novos, para que sejam eficazes. Ademais, esses medicamentos são significativamente mais caros que a varfarina.

As pessoas que têm fibrilação atrial ou uma doença da válvula do coração recebem anticoagulantes (como a varfarina) em vez de medicamentos antiplaquetários, que não parecem prevenir a formação de coágulos no coração.

Ocasionalmente, pessoas com alto risco de sofrer outro acidente vascular cerebral (como pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral menor) recebem aspirina mais um anticoagulante.

Se outros problemas, como insuficiência cardíaca, ritmos cardíacos anormais e infecções pulmonares estiverem presentes, eles precisam ser tratados.

Uma vez que um acidente vascular cerebral provoca, com frequência, alterações no estado de espírito, sobretudo depressão, os familiares ou amigos devem informar o médico se o paciente parece deprimido. A depressão pode ser tratada com antidepressivos e com psicoterapia.