O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural (o espaço entre as duas camadas da membrana fina que reveste os pulmões).
O líquido pode se acumular no espaço pleural como resultado de um grande número de doenças, incluindo infecções, tumores, lesões, insuficiência cardíaca, renal ou hepática, coágulos de sangue nos vasos do pulmão (embolia pulmonar) e medicamentos.
Os sintomas podem incluir dificuldade respiratória e dor torácica, principalmente ao respirar e tossir.
O diagnóstico é estabelecido por meio de radiografias torácicas, exames laboratoriais do líquido e, frequentemente, angiografia por tomografia computadorizada.
São drenadas grandes quantidades de líquido com um tubo inserido no tórax.
(Consulte também Considerações gerais sobre doenças da pleura e do mediastino.)
Normalmente, apenas uma camada muito fina de líquido separa as duas camadas da pleura. Uma quantidade excessiva de líquido pode se acumular por vários motivos, incluindo insuficiência cardíaca, cirrose, pneumonia e câncer.
Um grande número de doenças pode causar derrame pleural. Algumas causas mais comuns (listadas com sendo, em geral, das mais comuns para as menos comuns) incluem
Tumores
Cirurgia, como cirurgia de revascularização coronariana recente
Lesão torácica
Lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus)
Síndrome nefrótica (proteína na urina e hipertensão arterial)
Medicamentos como hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, metilsergida, interleucina-2, nitrofurantoína, bromocriptina, dantroleno e procarbazina.
Tipos de líquido
Dependendo da causa, o líquido pode ser
Rico em proteínas (exsudado)
Aquoso (transudado)
Os médicos usam essa distinção para ajudar a determinar a causa. Por exemplo, insuficiência cardíaca e cirrose são causas comuns de líquido aquoso no espaço pleural. Pneumonia, câncer e infecções virais são causas comuns de derrame pleural com um exsudato líquido.
Sangue no espaço pleural (hemotórax) costuma resultar de uma lesão torácica. Raramente, um vaso sanguíneo se rompe no espaço pleural sem que nenhuma lesão tenha ocorrido, ou uma área de abaulamento na aorta (aneurisma aórtico) vaza sangue no espaço pleural.
Pode ocorrer acúmulo de pus no espaço pleural (empiema) quando uma pneumonia ou abscesso pulmonar atinge esse espaço. O empiema também pode complicar uma infecção decorrente de ferimentos no tórax, cirurgia torácica, ruptura do esôfago ou um abscesso abdominal.
A presença de líquido linfático (leitoso) no espaço pleural (quilotórax) é provocada por uma lesão no principal canal linfático do tórax (canal torácico) ou pela obstrução do canal por um tumor.
Sintomas de derrame pleural
Muitas pessoas com derrame pleural não apresentam sintomas. Os sintomas mais comuns, independentemente do tipo de líquido no espaço pleural ou de sua causa, são
Falta de ar
Dor torácica
A dor torácica geralmente é de um tipo chamado dor pleurítica (o termo pleurisia não é mais usado ou é usado apenas raramente). A dor pleurítica pode ser sentida apenas quando a pessoa respira profundamente ou tosse, como também estar presente continuamente e ser agravada pela respiração profunda e tosse. A dor geralmente é sentida na parede torácica exatamente sobre o local da inflamação que causou o derrame. No entanto, a dor pode ser sentida também ou somente na região superior do abdômen ou no pescoço e ombros, o que é chamado dor referida (veja a figura O que é a dor referida?). A dor pleurítica pode ser causada por outras doenças além do derrame pleural.
A dor torácica pleurítica decorrente de derrame pleural pode desaparecer conforme o líquido se acumula. Grandes quantidades de líquido podem causar dificuldade para expandir um ou ambos os pulmões durante a respiração, causando falta de ar.
Diagnóstico de derrame pleural
Radiografia torácica e/ou ultrassonografia
Exames laboratoriais feitos em amostras do líquido
Às vezes, tomografia computadorizada (TC)
Uma radiografia torácica, mostrando líquido no espaço pleural, geralmente é o primeiro passo para se estabelecer o diagnóstico. Porém, pequenas quantidades de líquido podem não ser visíveis na radiografia torácica.
Uma ultrassonografia do tórax também pode ser feita para ajudar os médicos a identificar pequenos acúmulos de líquido.
Os médicos podem realizar uma toracocentese. Neste procedimento, uma amostra do líquido é retirada para análise usando-se uma agulha. O aspecto do líquido pode ajudar a determinar sua causa. Certos exames laboratoriais avaliam a composição química do líquido e determinam a presença de bactérias, incluindo as bactérias que causam tuberculose. A amostra de líquido também é examinada para determinação do número e dos tipos de células e para verificar a presença de células cancerosas.
Se essas análises não permitirem identificar a causa do derrame pleural, devem ser feitos outros exames.
Uma TC mostra, com maior clareza, o pulmão e o líquido, podendo revelar evidências de pneumonia, massa mediastinal, abscesso pulmonar ou tumor que poderia estar provocando o acúmulo de líquido. Às vezes, um contraste radiopaco é injetado durante a TC (angiografia por TC ou venografia) para procurar por problemas na pleura ou nos vasos sanguíneos, incluindo embolia pulmonar.
Se um diagnóstico sério ainda parecer ser possível, os médicos podem inserir um tubo de visualização no tórax (denominada toracoscopia). Ocasionalmente, os médicos precisam obter uma amostra (biópsia) da pleura e/ou pulmão. Em cerca de 15% das pessoas com derrame pleural, a causa não é evidente após o teste inicial e, em algumas pessoas, não é encontrada a causa, mesmo após extensivos testes.
Tratamento de derrame pleural
Tratamento do distúrbio causando derrame pleural
Drenagem de grandes derrames pleurais
Pequenos derrames pleurais podem não exigir tratamento, embora o quadro clínico subjacente precise ser tratado. É comum serem administrados analgésicos até que o líquido seja drenado naturalmente ou através de procedimentos de drenagem.
Os derrames mais graves, em especial os que provocam dificuldade respiratória, podem exigir procedimentos de drenagem. A drenagem geralmente alivia bastante a falta de ar. Frequentemente, o líquido pode ser extraído usando-se uma toracocentese. Uma área da pele entre as duas costelas mais inferiores é anestesiada e uma pequena agulha é inserida gentilmente até alcançar o líquido. Um cateter (tubo fino de plástico flexível) é frequentemente guiado sobre a agulha até dentro do líquido para reduzir a possibilidade de perfurar o pulmão e causar um pneumotórax. Embora a toracocentese seja geralmente realizada para fins diagnósticos, os médicos podem usar esse procedimento para remover líquido suficiente de uma só vez para aliviar a falta de ar da pessoa.
Quando é necessário extrair grandes quantidades de líquido, um tubo (dreno torácico) é inserido através da parede torácica. Após anestesiar a área injetando-se um anestésico local, os médicos inserem um tubo flexível dentro do tórax entre duas costelas. Em seguida, os médicos conectam o tubo a um sistema de drenagem com isolamento com água que impede que o ar passe para o espaço pleural. É feita uma radiografia torácica para verificar a posição do tubo. A drenagem pode ser obstruída se o tubo torácico não for colocado corretamente ou ficar retorcido. Quando o líquido está muito espesso ou cheio de coágulos, ele pode não escoar.
Derrames causados por pneumonia
Quando o acúmulo de líquido é decorrente de pneumonia, são necessários antibióticos. Normalmente, os médicos também retiram uma amostra do líquido para exame e análise. Se o líquido for pus ou apresentar outras determinadas características, ele precisa ser drenado, em geral com um dreno torácico. Se o líquido estiver particionado em compartimentos distintos por cicatrizes que se formaram dentro do espaço pleural, a drenagem será mais difícil. Às vezes, medicamentos denominados fibrinolíticos associados a outro medicamento que pode ajudar a diluir derrames espessos (alfadornase) são instilados no espaço pleural para ajudar a drenagem, que pode evitar a necessidade de cirurgia. (Para serem eficazes, tanto medicamentos fibrinolíticos quanto alfadornase devem ser usados.)
Se a cirurgia for necessária, ela pode ser feita por meio de um processo chamado desbridamento toracoscópico assistido por vídeo ou fazendo-se uma incisão através da parede torácica (toracotomia). Durante a cirurgia, quaisquer camadas espessas de material fibroso sobre a superfície do pulmão são removidas para permitir que este se expanda normalmente.
Derrames causados por cânceres
O acúmulo de líquido causado por câncer de pleura pode ser difícil de tratar porque o líquido se acumula repetida e rapidamente. Drenar o líquido e administrar medicamentos antitumorais são medidas que podem impedir uma nova acumulação de líquido. Um pequeno tubo pode ser deixado no tórax para que o líquido possa ser drenado periodicamente para frascos a vácuo. Contudo, se o líquido continuar a se acumular, selar o espaço pleural (pleurodese) pode ajudar. Para a pleurodese, todo o líquido é drenado através de um tubo, que, então, é utilizado para administrar um irritante pleural, como solução de doxiciclina ou bleomicina ou mistura de talco, no espaço pleural. A substância irritante sela as duas camadas da pleura, de modo que não sobra espaço para novo acúmulo de líquido. A pleurodese também pode ser feita por meio de toracoscopia.
Quilotórax
O tratamento do quilotórax tem como objetivo a eliminação do vazamento do duto linfático. Tal tratamento pode consistir de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia para um tumor que pode estar bloqueando o fluxo de linfa.
