Diabetes mellitus (DM)

Pré-diabetes é um quadro clínico no qual o valor da glicemia está demasiadamente elevado para ser considerado normal, mas não alto o suficiente para ser identificados como diabetes. A pessoa tem pré-diabetes caso a glicemia em jejum fique entre 100 mg/dl (5,6 mmol/l) e 125 mg/dl (6,9 mmol/l) ou se a glicemia duas horas após o teste oral de tolerância à glicose fique entre 140 mg/dl (7,8 mmol/l) e 199 mg/dl (11,0 mmol/l). Ter pré-diabetes representa um risco mais elevado de ter tanto diabetes como doença cardíaca no futuro. A diminuição do peso corporal em 5% a 10% por meio de dieta e atividade física pode reduzir significativamente o risco de ter diabetes.

No diabetes tipo 1 (antigamente denominado diabetes dependente de insulina ou diabetes de início juvenil), o sistema imunológico do organismo ataca as células do pâncreas que produzem insulina e mais de 90% delas são destruídas permanentemente. O pâncreas, portanto, produz pouca ou nenhuma insulina. Menos de 10% de todas as pessoas com diabetes têm a doença tipo 1. A maioria das pessoas que tem diabetes tipo 1 manifesta a doença antes dos 30 anos de idade, embora ela possa se manifestar depois disso.

Os cientistas acreditam que um fator ambiental, possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou na adolescência, faz com que o sistema imunológico destrua as células do pâncreas que produzem insulina. Uma predisposição genética faz com que algumas pessoas sejam mais suscetíveis a um fator ambiental.

Quando o sistema imunológico de um adulto ataca as células do pâncreas, o diabetes se desenvolve mais lentamente do que quando o ataque é pelo sistema imunológico de uma criança. Alguns adultos não precisam de insulina nos estágios iniciais do diabetes. Essa forma de diabetes, chamada diabetes autoimune latente da idade adulta (do inglês latent autoimmune diabetes of adulthood, LADA), é rara, mas pode ser inicialmente confundida com diabetes tipo 2.

No diabetes tipo 2 (antigamente denominado diabetes não dependente de insulina ou diabetes de início adulto), o pâncreas costuma continuar a produzir insulina, às vezes até mesmo uma quantidade maior que a normal, especialmente no início da doença. No entanto, o organismo cria resistência aos efeitos da insulina e, assim, a insulina existente não é suficiente para atender às necessidades do organismo. Conforme o diabetes tipo 2 avança, ocorre uma diminuição da capacidade de produção de insulina pelo pâncreas.

Antigamente, o diabetes tipo 2 era raro em crianças e adolescentes, mas vem se tornando mais comum. Porém, ele geralmente começa em pessoas com idade acima de 30 anos e se torna progressivamente mais comum com o avanço da idade. Aproximadamente 30% das pessoas com mais de 65 anos têm diabetes tipo 2.

A obesidade é o principal fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2, e 80% a 90% das pessoas com diabetes tipo 2 apresentam excesso do peso ou obesidade. Uma vez que a obesidade causa resistência à insulina, as pessoas com obesidade talvez precisem de uma grande quantidade de insulina para conseguir manter valores de glicemia normais.

Pessoas com ascendência africana, asiática-americana, indígena americana, nativa do Alasca, espanhola ou latino-americana correm um risco maior de desenvolver diabetes tipo 2. O diabetes tipo 2 tende a ser um mal de família.

Certos distúrbios e medicamentos podem afetar a forma pela qual o organismo utiliza a insulina e podem dar origem ao diabetes tipo 2.

Exemplos de estados comuns (quadros clínicos) que causam comprometimento ao uso da insulina incluem

• Uma concentração elevada de corticosteroides (que costuma ocorrer devido ao uso de medicamentos corticosteroides, como a prednisona, ou à síndrome de Cushing)

• Gravidez (diabetes gestacional)

O diabetes também pode surgir nas pessoas com produção excessiva de hormônio do crescimento (acromegalia) e nas pessoas com determinados tumores secretores de hormônios. A pancreatite grave ou recorrente e outros distúrbios que diretamente lesionem o pâncreas podem levar ao diabetes.

Diabetes mellitus

Vídeo

Nas pessoas com o diabetes tipo 1, os sintomas começam de forma brusca e drástica. Um quadro clínico grave denominado cetoacidose diabética, uma complicação em que o organismo produz ácido em excesso, pode surgir rapidamente. Além dos sintomas habituais do diabetes, de sede e micção excessivas, os sintomas iniciais da cetoacidose diabética também incluem náuseas, vômitos, fadiga e dor abdominal, sobretudo em crianças. A respiração tende a se tornar profunda e rápida à medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue (consulte Acidose), e o hálito tem odor frutado ou parecido com acetona. Sem tratamento, a cetoacidose diabética pode evoluir para coma e morte, algumas vezes rapidamente.

O avanço do diabetes mellitus tipo 1 ocorre em estágios:

• Estágio 1: Presença no sangue de dois ou mais anticorpos específicos para diabetes (substâncias ou marcadores que indicam que há inflamação ou lesão nas células produtoras de insulina do pâncreas) em pessoas com níveis normais de glicose no sangue e sem sintomas de diabetes

• Estágio 2: Níveis de glicose no sangue acima do normal em pessoas sem sintomas

• Estágio 3: Sintomas do diabetes

Após o diabetes tipo 1 ter iniciado, algumas pessoas podem apresentar uma fase temporária, na qual os valores da glicemia ficam quase normais (fase de lua de mel) devido à recuperação parcial da secreção de insulina.

É possível que as pessoas com diabetes tipo 2 não apresentem nenhum sintoma durante anos ou décadas antes de serem diagnosticadas. Os sintomas podem ser sutis. O aumento da micção e da sede no início é moderado, embora piore gradativamente após várias semanas ou meses. A pessoa acaba se sentindo extremamente cansada, fica mais propensa a ter visão turva e pode ficar desidratada.

Uma vez que as pessoas com diabetes tipo 2 produzem um pouco de insulina, elas geralmente não apresentam cetoacidose mesmo quando o diabetes tipo 2 fica sem tratamento por bastante tempo. Em casos raros, os valores da glicemia ficam extremamente elevados (podendo até mesmo ultrapassar 1.000 mg/dl [55,5 mmol/l]). Esse aumento frequentemente ocorre devido a mais algum outro estresse, como infecção ou uso de medicamento. Quando a glicemia fica muito elevada, a pessoa pode apresentar desidratação grave, que pode dar origem à confusão mental, sonolência e convulsões, um quadro clínico denominado estado hiperglicêmico hiperosmolar. Muitas pessoas com diabetes tipo 2 são diagnosticadas por meio de exames de glicemia rotineiros antes de apresentarem tais valores de glicemia extremamente elevados.

O diabetes lesiona os vasos sanguíneos, causando seu estreitamento e, portanto, limitando o fluxo sanguíneo. Uma vez que os vasos sanguíneos em todo o corpo são afetados, a pessoa pode apresentar muitas complicações do diabetes. Muitos órgãos podem ser afetados, particularmente os seguintes:

• Cérebro, causando acidente vascular cerebral

• Olhos (retinopatia diabética), causando cegueira

• Coração, causando ataque cardíaco ou insuficiência cardíaca

• Rins (nefropatia diabética), causando doença renal crônica

• Nervos (neuropatia diabética), causando diminuição da sensibilidade, principalmente nos pés e nas pernas

Uma glicemia elevada também causa problemas no sistema imunológico; assim, pessoas com diabetes mellitus são particularmente suscetíveis a infecções bacterianas e fúngicas.

O médico mede a glicemia em pessoas que estão apresentando sintomas de diabetes, tais como aumento da sede, da micção ou da fome. Além disso, é possível que o médico meça a glicemia de pessoas que tenham doenças que podem ser complicações do diabetes, como infecções frequentes, úlceras nos pés e candidíase.

Para poder medir com exatidão os níveis de glicose no sangue, o médico geralmente usa uma amostra de sangue coletada após a pessoa ter passado a noite em jejum. O diabetes pode ser diagnosticado se a glicemia em jejum estiver em 126 mg/dl (7,0 mmol/l) ou mais. No entanto, é possível usar amostras de sangue que foram coletadas depois de a pessoa ter se alimentado. Algum aumento na glicemia após ter se alimentado é normal, mas mesmo após a refeição, o valor não deve ser muito elevado. O diabetes pode ser diagnosticado se o resultado de uma dosagem aleatória (não realizada com a pessoa em jejum) da glicemia for superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

O médico também pode medir a concentração sanguínea de uma proteína denominada hemoglobina A1C (também chamada de hemoglobina glicosilada ou glicada), que reflete as tendências nos níveis de glicose no sangue em longo prazo em vez de mostrar alterações rápidas.

A hemoglobina é a substância vermelha que transporta o oxigênio nos glóbulos vermelhos. Quando o sangue é exposto a níveis elevados de glicose no sangue por bastante tempo, a glicose se liga à hemoglobina e forma a hemoglobina glicosilada. O valor de hemoglobina A1C no sangue é relatado na forma de qual porcentagem de hemoglobina é A1C.

As medições de hemoglobina A1C podem ser usadas para diagnosticar diabetes quando o exame for realizado por laboratório certificado (não por instrumentos usados ​​em casa ou no consultório médico). A pessoa com um nível de hemoglobina A1C de 6,5% ou superior tem diabetes. Se o nível estiver entre 5,7 e 6,4, a pessoa tem pré-diabetes e corre o risco de desenvolver diabetes.

Análise laboratorial

Exame de hemoglobina A1c HbA1c

Outro tipo de exame de sangue, o teste oral de tolerância à glicose, pode ser realizado em alguns casos, por exemplo, como forma de triagem em gestantes para tentar detectar a presença de diabetes gestacional ou para avaliar um idoso que está com sintomas de diabetes, mas cuja glicemia em jejum está normal. No entanto, ele não é usado rotineiramente para detectar a presença do diabetes, porque o exame pode ser muito incômodo.

Nesse exame, com a pessoa em jejum, é coletada uma amostra de sangue para determinar a glicemia em jejum e, em seguida, ela bebe um líquido especial que contém uma quantidade padrão de glicose. Outras amostras de sangue são coletadas nas duas ou três horas seguintes e são examinadas para determinar se a glicemia aumenta até chegar a um valor excepcionalmente elevado.

Os exames de triagem para diabetes tipo 1 não são recomendados para todas as crianças ou adultos. Às vezes, os médicos fazem exames de triagem para detectar o diabetes tipo 1 em pessoas com risco elevado de apresentar diabetes tipo 1 (por exemplo, irmãos, irmãs e filhos de pessoas com diabetes tipo 1). Os exames para anticorpos anti-insulina permitem que os médicos identifiquem pessoas com diabetes tipo 1 em estágio inicial e iniciem medidas preventivas.

É importante realizar exames preventivos em pessoas com risco de apresentar diabetes tipo 2, inclusive aquelas que

• Têm mais de 35 anos de idade

• Têm sobrepeso ou obesidade

• Têm um estilo de vida sedentário

• Têm um histórico familiar de diabetes

• Têm pré-diabetes

• Tiveram diabetes durante a gravidez ou tiveram um bebê que nasceu pesando mais de 4 quilos

• Tiver hipertensão arterial

• Têm um distúrbio lipídico, como, por exemplo, colesterol alto

• Têm doença cardiovascular

• Têm esteatose hepática (antigamente denominada de doença hepática gordurosa)

• Têm doença do ovário policístico

• Têm ascendência racial ou étnica associada a um alto risco

• Têm infecção pelo HIV

As pessoas com esses fatores de risco devem realizar exames preventivos para diabetes ao menos uma vez a cada três anos.

O risco de diabetes também pode ser estimado por meio de fórmulas para cálculo do risco da American Diabetes Association (Associação Americana de Diabetes). É possível que o médico faça exames de glicemia em jejum e de hemoglobina A1C ou realize um teste oral de tolerância à glicose. Se o resultado do exame estiver no limiar entre normal e alterado, o médico realiza exames preventivos com mais frequência, pelo menos uma vez por ano.

A pessoa com diabetes se beneficia em muito quando aprende sobre a doença, entende de que maneira a dieta e a atividade física afetam a glicemia e sabe como evitar complicações. Um enfermeiro especializado em educação sobre diabetes pode fornecer informações sobre o controle da dieta, atividade física, monitoramento da glicemia e a administração de medicamentos.

Pessoas com diabetes devem parar de fumar e consumir apenas quantidades moderadas de álcool (até uma dose por dia para mulheres e duas para homens).

Existem muitos medicamentos utilizados para tratar o diabetes. Pessoas com diabetes tipo 1 precisam de injeções de insulina para reduzir o nível de glicose no sangue. A maioria das pessoas com diabetes tipo 2 precisa tomar medicamentos por via oral para reduzir o valor da glicemia, mas algumas também precisam de insulina ou de outros medicamentos injetáveis.

Às vezes, pessoas com diabetes tipo 1 recebem um transplante total de pâncreas ou apenas das células produtoras de insulina oriundas de um pâncreas doador. Esse procedimento pode permitir que as pessoas com diabetes mellitus tipo 1 mantenham níveis normais de glicose. Contudo, uma vez que a pessoa precisa tomar medicamentos imunossupressores para prevenir a rejeição das células transplantadas pelo organismo, o transplante de pâncreas costuma ser feito apenas em pessoas que apresentam complicações graves devido ao diabetes ou que estejam recebendo outro transplante de órgão (como um rim) e precisarão tomar imunossupressores de qualquer maneira.

Os idosos e as pessoas com muitos problemas de saúde, sobretudo problemas de saúde graves, precisam seguir os mesmos princípios gerais para controle de diabetes que as pessoas mais jovens, ou seja, educação, dieta, atividade física e medicamentos. Contudo, arriscar ter uma hipoglicemia (um baixo valor de glicemia) ao tentar controlar rigorosamente os níveis de glicose no sangue pode ser prejudicial para pessoas frágeis ou com muitos problemas de saúde.

A deficiência visual pode dificultar a leitura dos glicosímetros e as escalas de dose nas seringas de insulina. Pessoas que têm artrite ou doença de Parkinson ou que tiveram um acidente vascular cerebral podem vir a ter dificuldade para manusear a seringa.

As pessoas com diabetes tipo 1 podem apresentar oscilações nos valores da glicemia com mais frequência porque a produção de insulina está completamente ausente. Infecções, a demora na movimentação do alimento através do estômago e outros distúrbios hormonais também podem contribuir para essas oscilações nos valores da glicemia.

Quando a pessoa tem dificuldade em controlar a glicose no sangue, o médico procura por outros distúrbios que possam estar causando o problema, bem como oferece à pessoa mais orientações sobre como monitorar o diabetes e tomar os medicamentos.

Os especialistas recomendam que as pessoas mantenham o valor da glicemia

• Entre 80 e 130 mg/dl (4,4 e 7,2 mmol/l) em jejum (antes das refeições)

• Abaixo de 180 mg/dl (10,0 mmol/l) duas horas após as refeições

Os níveis de hemoglobina A1C devem ser inferiores a 7%.

Algumas pessoas usam um aparelho para monitoramento contínuo de glicose (MCG), um dispositivo externo que é conectado ao corpo e registra continuamente os níveis de glicose no sangue. Quando esse tipo de aparelho é usado, os médicos usam um tipo diferente de medição para determinar se os níveis de glicose no sangue estão sendo bem controlados. Eles usam um valor chamado tempo dentro do intervalo. O tempo dentro do intervalo é a porcentagem de tempo durante um período específico em que o nível de glicose no sangue está no nível alvo da pessoa. Geralmente, o intervalo é de 70 a 180 mg/ml (3,9 a 9,9 mmol/l).

Uma vez que o tratamento agressivo para alcançar esses objetivos aumenta o risco de haver uma redução excessiva nos valores da glicemia (hipoglicemia), esses objetivos são ajustados para algumas pessoas para as quais a hipoglicemia é especificamente indesejável, como os idosos.

Alguns outros objetivos são manter a pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg e pressão arterial diastólica inferior a 90 mmHg. No caso de pessoas com diabetes com doença cardíaca ou com um alto risco de ter doença cardíaca, a meta é que a da pressão arterial seja inferior a 130/80 mmHg.

Muitas coisas causam uma alteração nos valores da glicemia:

• Dieta

• Exercício

• Estresse

• Doença

• Medicamentos

• Hora do dia

O valor da glicemia pode aumentar bruscamente após a pessoa consumir alimentos com alto teor de carboidratos. Estresse emocional, infecção e muitos medicamentos tendem a aumentar os valores da glicemia. Os valores da glicemia aumentam em muitas pessoas nas primeiras horas da manhã devido à liberação normal de hormônios (hormônio do crescimento e cortisol), uma reação denominada fenômeno do alvorecer. Os valores da glicemia no sangue podem aumentar significativamente quando o organismo libera determinados hormônios em resposta a níveis baixos de glicose no sangue (efeito Somogyi). A prática de atividade física pode causar uma redução excessiva dos níveis de glicose no sangue.

As concentrações de glicose no sangue podem ser medidas facilmente em casa ou em qualquer lugar.

O teste de glicemia capilar é a maneira mais comum de monitorar a glicemia. A maioria dos dispositivos de monitoramento da glicemia (glicosímetros) utilizam uma gota de sangue obtida por picada na ponta do dedo com uma pequena lanceta. A lanceta tem uma agulha fina que pode ser utilizada para puncionar o dedo ou ser colocada em dispositivo com mola que perfura fácil e rapidamente a pele. A maioria das pessoas acha que a picada provoca apenas desconforto mínimo. Em seguida, uma gota de sangue é colocada em uma fita reativa. A fita contém substâncias químicas que sofrem alterações dependendo do nível de glicose. O glicosímetro lê as mudanças na fita reativa e apresenta o resultado em um mostrador digital. Alguns dispositivos permitem que a amostra de sangue seja obtida de outros lugares, como palma da mão, antebraço, braço, coxa ou panturrilha. Os glicosímetros caseiros são menores que um baralho de cartas.

Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG) usam um pequeno sensor de glicose colocado sob a pele. O sensor mede a glicemia em intervalos de alguns minutos. Há dois tipos de sistemas de MCG, com diferentes finalidades:

• Profissional

• Pessoal

Os sistemas de MCG profissionais coletam dados contínuos sobre a glicemia durante um período (72 horas até 14 dias). Os clínicos utilizam essas informações para fazer recomendações de tratamento. Os sistemas de MCG profissionais não informam dados à pessoa com diabetes.

Os sistemas de MCG pessoais são utilizados pela pessoa e informam dados em tempo real sobre a glicemia em um pequeno monitor portátil ou em um smartphone conectado a ele. Alarmes no sistema MCG podem ser configurados para soar quando o valor da glicemia ficar demasiadamente baixo ou elevado e, com isso, o dispositivo pode ajudar as pessoas a identificar rapidamente mudanças preocupantes na glicemia.

Os sistemas de MCG podem ser usados por até 14 dias, geralmente não precisam ser calibrados e podem ser usados para administração da insulina sem a necessidade de confirmação por meio de teste de glicemia capilar. Existem também sistemas nos quais o aparelho de MCG se comunica com bombas de insulina, dando um comando para interromper a administração de insulina quando a glicose no sangue estiver em queda (suspensão automática) ou para administrar insulina diariamente (sistema de circuito fechado híbrido).

Os sistemas MCG são especialmente úteis em determinadas circunstâncias, como no caso de pessoas com diabetes tipo 1 que apresentam mudanças frequentes e rápidas da glicose no sangue (especialmente nos casos em que os níveis de glicose ficam muito baixos), que são difíceis de identificar por meio do teste de glicemia capilar. Os sistemas de MCG permitem que a pessoa meça o período em que seus níveis de glicose no sangue permaneceram dentro de um determinado intervalo, e os médicos usam essa medição para definir objetivos de tratamento e ajustar a dose de insulina. Mesmo em pessoas que não usam insulina, os sistemas de MCG podem fornecer informações valiosas sobre como alimentos e atividades diferentes afetam a glicose no sangue.

As pessoas devem manter um registro dos níveis de glicose no sangue e relatá-los ao médico ou enfermeiro ou levar o leitor do MCG para as consultas, para ajudar os médicos e enfermeiros a prestar orientações para o ajuste da dose de insulina ou do medicamento hipoglicemiante oral. Muitas pessoas podem aprender a ajustar a dose de insulina sozinhas, quando necessário. É possível que algumas pessoas com casos leves ou iniciais de diabetes tipo 2 que esteja bem controlado com um ou dois medicamentos não precisem realizar o teste de glicemia capilar com tanta frequência.

O médico pode monitorar o tratamento por meio de exames de sangue denominados hemoglobina A1C. Quando os valores da glicemia estiverem elevados, ocorrem alterações na hemoglobina, a proteína que transporta o oxigênio no sangue. Essas alterações são diretamente proporcionais aos valores da glicemia por um longo período. Quanto maior for o nível de hemoglobina A1C, mais elevados serão os níveis de glicose da pessoa. Dessa forma, ao contrário da medição da glicemia, que revela o valor em um momento determinado, a medição da hemoglobina A1C revela se os níveis de glicose no sangue estiveram controlados nos meses anteriores.

Os diabéticos apontam para um nível de hemoglobina A1C inferior a 7%. Alcançar esse nível às vezes é difícil, mas quanto menor o nível de hemoglobina A1C, menor será a probabilidade de essas pessoas terem complicações. É possível que o médico recomende usar um valor alvo ligeiramente maior ou menor para determinadas pessoas, dependendo da sua situação de saúde em particular. Contudo, níveis acima de 9% demonstram pouco controle e níveis acima de 12% demonstram controle muito fraco. A maioria dos médicos que se especializa em cuidados com o diabetes recomenda que a hemoglobina A1C seja medida a cada três a seis meses.

A frutosamina, um aminoácido que se liga à glicose, também é útil para medir o controle da glicose no sangue no período de algumas semanas e é geralmente usada quando os resultados da hemoglobina A1C não são confiáveis, como é o caso de pessoas que têm anemia causada por deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou formas anômalas de hemoglobina, como aquelas presentes na anemia falciforme ou na talassemia.

Apesar de também ser possível examinar a urina quanto à presença de glicose, o exame da urina não é uma maneira adequada de monitorar ou ajustar o tratamento. O exame de urina pode induzir em erro, porque a quantidade de glicose na urina pode não refletir o valor atual de glicose no sangue. Os valores da glicemia podem ficar muito baixos ou moderadamente elevados sem mostrar nenhuma alteração nos níveis de glicose na urina.

Não existe nenhum tratamento que consiga prevenir completamente o diabetes mellitus tipo 1. No entanto, os parentes de pessoas com diabetes tipo 1 podem fazer exames preventivos e, se os exames mostrarem que eles têm anticorpos anti-insulina, mas ainda não apresentaram sintomas de diabetes (estágio 1), é possível que eles se beneficiem de um medicamento (teplizumabe). Esse medicamento pode prolongar a capacidade do pâncreas de produzir insulina e retardar o início dos sintomas do diabetes tipo 1.

A prevenção do diabetes tipo 2 pode ser feita através de mudanças no estilo de vida. Se uma pessoa com excesso de peso perder apenas 7% do peso corporal e aumentar a quantidade de atividade física (por exemplo, caminhar 30 minutos todos os dias), isso pode diminuir o risco de ela ter diabetes mellitus em mais de 50%. A metformina, um medicamento utilizado para tratar o diabetes, pode vir a reduzir o risco de ter diabetes em pessoas cuja regulação da glicose está comprometida.