Decisões sobre tratamento médico

No passado, os médicos costumavam tomar decisões para seus pacientes sem consultá-los antes e sem explicar os riscos e os benefícios de todos os tratamentos disponíveis. Essa abordagem se tornou geralmente inaceitável.

Uma vez que o objetivo do tratamento médico é melhorar os desfechos, conforme definidos pelos próprios objetivo e valores da pessoa (consulte Como definir objetivos), os profissionais de saúde atualmente tentam compartilhar a tomada de decisões médicas com seus pacientes. A troca de informações ocorre de 2 maneiras:

• Os médicos oferecem aos pacientes informações sobre os tratamentos disponíveis e os benefícios e riscos desses tratamentos.

• Os pacientes compartilham informações pessoais sobre seu estilo de vida, preferências e valores com o médico.

O médico e o paciente discutem opções de tratamento e entram em acordo sobre o melhor plano de tratamento. A tomada compartilhada de decisões não significa que os médicos deixam as pessoas completamente sozinhas para tomarem decisões sobre as diversas e algumas vezes confusas opções de tratamento. Os médicos ainda fazem recomendações com base nos padrões de tratamento e a melhor evidência médica, mas eles apresentam os motivos que baseiam essas recomendações e o que os faz pensar que aquelas recomendações atenderão às necessidades e metas da pessoa. Na tomada compartilhada de decisões, os médicos ajudam a guiar as pessoas através do processo de decisão, sem fazer exigências e sem abandoná-las.

Em alguns casos, as pessoas precisam trabalhar em conjunto com seus médicos para tomar decisões que levam em conta a qualidade de vida. Uma terapia agressiva contra o câncer pode prolongar a vida, mas tem graves efeitos negativos que reduzem significativamente a qualidade de vida. A preferência da pessoa pela qualidade de vida ou pela duração da vida, bem como sua tolerância ao risco e suas incertezas ajudam a informar os objetivos dos cuidados de saúde e a determinar as intervenções médicas que devem ser buscadas. Questões relacionadas à qualidade de vida podem ser particularmente importantes para pessoas idosas (consulte Objetivos terapêuticos em pessoas idosas).

Às vezes, a pessoa não consegue tomar decisões por si própria porque ela tem alguma doença, tal como a demência, que afeta sua capacidade de compreender informações. Às vezes, ela tem uma doença grave, tal como delirium ou coma que afeta seu nível de consciência. Nesses casos, o médico pede a um familiar da pessoa ou a um indivíduo que detenha uma procuração para a tomada de decisões de saúde para ajudá-los a tomar decisões sobre o tratamento.

Os profissionais de saúde usam sua formação, experiência e o resultado de ensaios clínicos para prestar informações sobre os riscos e benefícios de tratamentos disponíveis.

O risco é a probabilidade de um desfecho prejudicial ocorrer, como a piora da doença ou apresentar um efeito colateral com o tratamento. O modo pelo qual são descritos os riscos pode fazer muita diferença. Por exemplo, vamos supor que foi realizado um ensaio clínico em que um novo medicamento para evitar acidente vascular cerebral era comparado com outro medicamento, já estabelecido. Agora vamos supor que o resultado do ensaio clínico tenha demonstrado que o novo medicamento causou o efeito colateral de hemorragia em 2% das pessoas, mas o medicamento já estabelecido causou hemorragia em 1% das pessoas.

• Uma maneira de declarar o resultado seria dizer que o novo medicamento causou “duas vezes mais hemorragia” (o aumento do risco relativo).

• Entretanto, seria também correto dizer que o novo medicamento causou um aumento de apenas 1% a mais na possibilidade de desenvolver hemorragia (o risco absoluto de aumento).

Neste exemplo, o fato de o risco relativo ser duas vezes maior faz com que o novo medicamento pareça ser extremamente perigoso, enquanto um aumento de um ponto percentual no risco absoluto faz com que o perigo pareça ser mínimo. e as pessoas que são a favor ou contra algo normalmente citam apenas a descrição do risco que melhor se encaixa com suas opiniões. Os médicos podem ajudar as pessoas a compreender as estimativas de risco e tomar uma decisão informada.

O benefício do tratamento pode ser qualquer um dentre os seguintes:

• A cura da doença (o maior benefício e a meta final)

• A redução dos sintomas (por exemplo, reduzir a dor)

• A melhora da função (por exemplo, permitir caminhar uma distância maior)

• Reduzir a probabilidade de apresentar complicações decorrentes da doença (por exemplo, ataques cardíacos em pessoas com diabetes)

O médico possivelmente recomendará um plano de tratamento após ponderar os riscos em comparação aos benefícios do tratamento, levando em conta as metas e preferências da pessoa. Contudo, esse processo pode algumas vezes ser complicado porque

• Pode não haver um único tratamento que é o melhor para a doença

• Pode haver diversos modos de compensação entre riscos e benefícios e pode ser confuso separá-los e ordená-los

Uma vez que as informações médicas podem ser complexas, o profissional de saúde deve fornecer uma perspectiva sobre os possíveis riscos e benefícios. Por exemplo, nos Estados Unidos, a propaganda de vários medicamentos é acompanhada de uma longa lista de possíveis efeitos colaterais que variam de leves a desastrosos, mas essas propagandas não fornecem nenhuma informação sobre os seguintes assuntos:

• Quantas pessoas apresentarão esses efeitos colaterais

• As consequências desses efeitos colaterais

• As consequências de não tratar a doença

Assim, uma pessoa que poderia se beneficiar em muito com o tratamento talvez se recuse a tomar o medicamento, porque ela teme sofrer os efeitos colaterais que são descritos nas propagandas (que podem ocorrer, por exemplo, em 1 em cada 100 pessoas).

Por exemplo, muitas pessoas com hipertensão arterial interrompem o tratamento porque o medicamento lhes causa efeitos colaterais. Os médicos podem explicar a essas pessoas que mesmo que elas estejam se sentindo bem agora, o tratamento para hipertensão arterial é importante porque ele reduzirá significativamente a chance de elas terem ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e insuficiência renal, que são algumas das maiores causas de morte e incapacidade nos Estados Unidos. Se as pessoas compreenderem que é possível evitar ou minimizar os efeitos colaterais ao usar um medicamento diferente, elas podem estar mais dispostas a assumir os riscos do tratamento. Comparativamente, os efeitos de um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral costumam ser graves, irreversíveis e potencialmente fatais, o que significa que, para muitas pessoas, o possível benefício de tomar um medicamento para hipertensão arterial ultrapassa em muito os possíveis riscos.

O médico também pode oferecer uma perspectiva ao comparar as circunstâncias da pessoa com as circunstâncias das pessoas em que originalmente se estudou um medicamento ou tratamento em um ensaio clínico. Por exemplo, uma pessoa que está mais doente que as outras pessoas em que o medicamento foi originalmente estudado pode receber menos benefícios do medicamento e até mesmo correr um risco maior. Por outro lado, uma pessoa que é mais saudável do que as pessoas em que o medicamento foi originalmente estudado pode ter um desfecho melhor do que as pessoas do grupo do estudo.