Perda ponderal involuntária geralmente desenvolve-se em semanas ou meses. Pode ser sinal de um transtorno significativo de saúde física ou mental e estar associado a um maior risco de mortalidade. A doença subjacente pode ser evidente (p. ex., diarreia crônica decorrente de síndrome de má absorção) ou oculta (p. ex., câncer não diagnosticado).
Esta discussão se concentra nos pacientes que apresentam queixa de perda ponderal, não naqueles que perdem peso como consequência mais ou menos esperada de alguma doença crônica conhecida [p. ex., câncer metastático, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) terminal].
Em geral, considera-se que a perda ponderal tem importância clínica se exceder 5% do peso corporal ou 5 kg durante 6 meses. No entanto, essa definição tradicional não diferencia entre a perda de massa corporal magra e de gordura, o que pode levar a resultados diferentes. Além disso, a anasarca (p. ex., na insuficiência cardíaca ou na doença renal crônica) pode mascarar uma perda de massa corporal magra de importância clínica.
Além da perda ponderal, os pacientes podem ter outros sintomas, como anorexia, febre ou sudorese noturna decorrente da doença subjacente. Dependendo da causa e sua gravidade, os sinais e sintomas de deficiência nutricional (ver Visão geral das vitaminas) também pode estar presente.
A incidência geral de perda ponderal involuntária significativa é de aproximadamente 5% ao ano nos Estados Unidos. Entretanto, a incidência aumenta com o envelhecimento, chegando a 20% na população geriátrica e até 60% entre pacientes de casas de repouso (1). A perda ponderal involuntária está associada a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e causas específicas (p. ex., câncer, doença cardiovascular) (2).
Referências
1. Perera LAM, Chopra A, Shaw AL. Approach to Patients with Unintentional Weight Loss. Med Clin North Am. 2021;105(1):175-186. doi:10.1016/j.mcna.2020.08.019
2. Hussain SM, Newman AB, Beilin LJ, et al. Associations of Change in Body Size With All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Healthy Older Adults. JAMA Netw Open. 2023;6(4):e237482. Published 2023 Apr 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.7482
Fisiopatologia da perda ponderal involuntária
A perda ponderal ocorre quando há maior gasto do que obtenção de calorias (por ingestão e absorção). Doenças que aumentam o gasto energético ou diminuem a absorção frequentemente, mas nem sempre, aumentam o apetite. Mais comumente, a ingestão calórica inadequada é o mecanismo da perda ponderal e esses pacientes tendem a ter diminuição do apetite. Algumas vezes há vários mecanismos envolvidos. Por exemplo, o câncer tende a diminuir o apetite, mas também aumenta o gasto calórico basal por meio de mecanismos mediados por citocinas (consulte também Vias que regulam a ingestão de alimento).
Etiologia da perda ponderal involuntária
Muitas doenças causam perda ponderal involuntária, incluindo quase todas as doenças crônicas suficientemente graves. No entanto, muitas destas doenças são clinicamente evidentes e, tipicamente, são diagnosticadas no momento em que ocorre a perda ponderal. É provável que outras doenças se manifestem como perda de peso involuntária (ver tabela Algumas causas da manifestação inicial de perda de peso involuntária).
Com aumento do apetite, as causas ocultas mais comuns de perd ponderal involuntária são
Diabetes não controlado
Doenças que causam má absorção
Com diminuição do apetite, as causas ocultas mais comuns da perda ponderal involuntária são
Condições de saúde mental (p. ex., depressão)
Algumas causas de apresentação inicial de perda ponderal involuntária
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Distúrbios endócrinos | ||
Aumento do apetite Intolerância ao calor, sudorese, tremor, ansiedade, taquicardia, diarreia | Testes de função da tireoide | |
Diabetes mellitus (de início recente ou descompensado) | Aumento do apetite Polidipsia, poliúria | Medição da glicemia |
Insuficiência suprarrenal primária crônica | Dor abdominal, fadiga, hiperpigmentação, atordoamento ortostático | Eletrólitos, cortisol e ACTH séricos |
Medicamentos e drogas | ||
História de consumo excessivo Telangiectasia, contraturas de Dupuytren, atrofia testicular, neuropatia periférica Algumas vezes, ascite e asterixis | Avaliação clínica Testes hepáticos | |
Medicamentos e drogas
| História de uso | Avaliação clínica Triagem toxicológica para drogas de abuso Quando possível, testar suspender a substância |
Condições de saúde mental | ||
Medo inapropriado de ganho de peso em adolescentes ou adultos jovens com baixo peso, amenorreia | Avaliação clínica | |
Tristeza, fadiga, perda da libido e/ou anedonia, distúrbios do sono, retardo psicomotor | Avaliação clínica | |
Doenças renais* | ||
Anorexia, náuseas, vômitos, estomatites, disgeusia, noctúria, fadiga, prurido, diminuição da acuidade mental, contrações musculares e cãibras, neuropatia periférica e convulsões | Dosagem de ureia e creatinina séricas | |
Edema, hipertensão, proteinúria, fadiga, urina espumosa | Dosagem de proteínas na urina de 24 horas Alternativamente, proporção entre a proteína sérica e urinária | |
Infecções | ||
Infecções fúngicas (geralmente infecções fúngicas primárias) | Febre, sudorese noturna, fadiga, tosse, dispneia Muitas vezes, risco de exposição geográfica Algumas vezes, outras manifestações específicas a determinado órgão | Normalmente, cultura e exame direto Às vezes, testes sorológicos Às vezes, biópsia |
Febre, dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarreia, eosinofilia Em geral, residir ou viajar para países em desenvolvimento | Exames específicos de determinadas doenças (p. ex., exame microscópico de fezes, cultura, sorologia) | |
Febre, dispneia, tosse, linfadenopatia, diarreia, candidíase | Testes para anticorpo e antígeno | |
Febre, sudorese noturna, artralgia, dispneia, fadiga, manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia em estilhaço, embolia retiniana, acidente vascular encefálico Muitas vezes em pacientes com doença cardíaca valvular ou uso de drogas IV | Hemoculturas Ecocardiografia | |
Febre, sudorese noturna, tosse, hemoptise Algumas vezes, fatores de risco (p. ex., exposição, más condições de vida) | Radiografia de tórax BAAR e cultura de escarro DPP e/ou ensaio de liberação de interferon-gama | |
Outros distúrbios sistêmicos | ||
Geralmente sudorese noturna, fadiga, febre Às vezes, dor óssea durante a noite ou outros sintomas de um órgão específico | Avaliação do órgão específico | |
Cefaleia, dor muscular, claudicação mandíbular, febre e/ou alterações visuais em idosos | VHS e/ou PCR; se elevado(s), ultrassom ou biópsia da artéria temporal | |
Tosse, dispneia, estertores Febre, fadiga, linfadenopatia Às vezes, sintomas de comprometimento de outros órgãos (p. ex., olhos, fígado, trato gastrointestinal, ossos) | Radiografia de tórax Algumas vezes, TC do tórax Biópsia | |
Distúrbios dos dentes e do paladar | ||
Disgeusia (perda do paladar) | Normalmente, fatores de risco (p. ex., disfunção de par craniano, uso de certos fármacos, envelhecimento) | Avaliação clínica |
Má dentição | Dor de dente ou gengiva Halitose, periodontite, dentes cariados e/ou ausentes | Avaliação clínica |
*O anasarca pode mascarar a perda de massa corporal magra. PCR = proteína C reativa; VHS = velocidade de hemossedimentação; DPP = derivado proteico purificado | ||
Fármacos e fitoterápicos que podem causar perdaponderal
Categoria | Exemplos |
|---|---|
Medicamentos preventivos | Antirretrovirais, quimioterápicos antineoplásicos, digoxina, exenatida, levodopa, liraglutida, metformina, anti-inflamatórios não esteroide (AINEs), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), topiramato, zonisamida Abstinência de altas doses regulares de psicotrópicos |
Fitoterápicos e medicamentos de venda livre | Aloe vera, berberina, cafeína, cascara, quitosana, cromo, dente de leão, efedrina, 5-hidroxitriptofano, garcínia, guaraná, goma guar, glucomano, diuréticos fitoterápicos, ma huang, piruvato, erva-de-São-João, erva-mate |
Drogas ilícitas | Álcool, anfetaminas, cocaína, opioides |
Em algumas doenças que causam perda ponderal involuntária, outros sintomas tendem a ser mais proeminentes, de tal modo que a perda ponderal geralmente não é a principal queixa. Exemplos incluem:
Doenças inflamatórias crônicas: artrite reumatoide grave, esclerose sistêmica progressiva
Doenças gastrointestinais: acalasia, doença célica, doença de Crohn, pancreatite crônica, distúrbios obstrutivos do esôfago, colite isquêmica, enteropatia diabética, úlcera péptica, colite ulcerativa (tardia)
Alguns distúrbios de má absorção: cirurgia do trato gastrointestinal e fibrose cística
Doenças cardiopulmonares crônicas: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca (estágio III ou IV), doença pulmonar restritiva
Condições de saúde mental (conhecidas e descompensadas): ansiedade, transtorno bipolar, depressão, esquizofrenia
Doenças neurológicas: esclerose lateral amiotrófica, demência, esclerose múltipla, miastenia grave, doença de Parkinson, acidente vascular encefálico
Problemas sociais: pobreza, isolamento social
Na doença renal crônica e na insuficiência cardíaca, a anasarca pode mascarar a perda ponderal corporal magra.
Avaliação da perda ponderal involuntária
O objetivo da avaliação é detectar as causas não evidentes. Como essas são inúmeras, a avaliação deve ser abrangente (1).
História
A história da doença atual inclui perguntas sobre a quantidade e o período da perda ponderal. A informação de perda ponderal pode ser imprecisa; assim, deve-se buscar evidências que a corroboram, como o registro do peso no prontuários médico em consultas anteriores, mudança do tamanho das roupas ou a confirmação de membros da família. Deve-se descrever o apetite, o consumo de alimentos, a deglutição e os padrões de movimento intestinal. Nas avaliações de retorno, os pacientes devem trazer um diário alimentar, porque as lembranças referentes à ingestão de alimentos costumam ser imprecisas. Observam-se os sinais e sintomas inespecíficos das causas potenciais, como fadiga, mal-estar, febre e sudorese noturna.
A revisão dos sistemas deve ser completa, observando os sintomas em todos os principais sistemas orgânicos.
A história clínica e social pode revelar alguma doença capaz de causar a perda ponderal. Também deve ser avaliado o uso de medicamentos controlados, medicamentos vendidos sem receita, medicamentos recreativas e fitoterápicos. A história social pode revelar alterações nas circunstâncias de vida que poderiam explicar a diminuição da ingestão de alimentos (p. ex., perda de um ente querido, perda da autonomia ou da capacidade de preparar refeições, circunstâncias financeiras, perda da rotina de comer em grupo).
Exame físico
Os sinais vitais podem revelar febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão. O peso e a altura são medidos e o índice de massa corporal (IMC) é calculado; a adição da medida da circunferência da cintura permite calcular o índice de arredondamento corporal (IAC) (2). A medida da prega cutânea do tríceps braquial e da circunferência do segmento médio do braço pode ser utilizada para estimar a massa corporal magra. As estimativas do IMC e da massa corporal magra ajudam principalmente a detectar uma tendência nas consultas de retorno.
O exame físico deve ser completo, com exame cardiovascular, pulmonar, abdominal, de cabeça e pescoço, mamas, neurológico, retal (incluindo exame toque retal e teste de sangue oculto), genital, fígado, baço, linfonodos, articulações, pele, humor e afeto.
Sinais de alerta
Febre, sudorese noturna, linfadenopatia generalizada
Dor óssea
Dispneia, tosse, hemoptise
Medo inapropriado de ganho ponderal em um adolescente ou adulto jovem
Polidipsia e poliúria
Cefaleia, claudicação mandíbular e/ou alterações visuais em um adulto mais velho
Manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia ungueal, embolia retiniana
Interpretação dos achados
A interpretação de alguns achados está listada na tabela Interpretação de achados específicos na perda ponderal involuntária. As alterações sugerem a causa da perda ponderal em cerca da metade dos pacientes ou mais, incluindo pacientes cujo diagnóstico final é de câncer.
Embora muitas doenças crônicas possam causar perda ponderal, o médico não deve partir do princípio que a doença existente seja a sua a causa. Embora a doença existente seja a causa provável nos pacientes cujo quadro seja mal controlado ou esteja se deteriorando, os pacientes estáveis que de repente começam a perder peso sem a piora da doença existente podem ter desenvolvido uma nova doença (p. ex., pacientes com colite ulcerosa estável podem começar a perder peso porque desenvolveram um câncer de cólon).
Dicas e conselhos
|
Interpretação dos achados selecionados na perda ponderal involuntária
Achados | Algumas causas a considerar |
|---|---|
Fadiga | Insuficiência suprarrenal, câncer, doença renal crônica, depressão, infecção, arterite de células gigantes, síndrome nefrótica, sarcoidose |
Febre, sudorese noturna | Câncer, infecções, arterite de células gigantes |
Linfadenopatia | Infecções, câncer, sarcoidose |
Sangramento retal, dor abdominal | Câncer colorretal |
Tosse, dispneia, hemoptise | Câncer de pulmão, tuberculose, sarcoidose, pneumonias fúngicas, HIV/estágio avançado do HIV |
Hematúria | Câncer renal, de bexiga ou de próstata |
Intolerância ao calor, tremor, ansiedade, sudorese | Hipertireoidismo |
Polidipsia, poliúria | Diabetes melito ou deficiência de arginina vasopressina (anteriormente diabetes insípido central) |
Dor óssea (p. ex., sem relação a atividades, proeminente à noite) | Câncer (p. ex., mieloma múltiplo, metástases ósseas de câncer de mama, próstata ou pulmão) |
Cefaleias ou sintomas visuais e musculares em um adulto mais velho | Arterite de células gigantes |
Artralgias | Endocardite, arterite de células gigantes, hepatite crônica |
Dor abdominal, fadiga, atordoamento ortostático | Insuficiência suprarrenal |
Dor abdominal | Insuficiência suprarrenal, diabetes, infecções helmínticas, cânceres do trato gastrointestinal |
Ascite | Transtorno por uso de álcool, síndrome nefrótica, câncer (p. ex., de ovário, gastrointestinal) |
Edema | Nefropatia crônica, síndrome nefrótica |
Febre | Câncer, infecções, doenças inflamatórias |
Distúrbios do sono, perda de libido, tristeza | Infradesnível |
Exames
O rastreamento do tipo de câncer apropriado à idade (p. ex., colonoscopia, mamografia) é indicado se não tiver sido feito anteriormente. Outros exames são feitos para as doenças suspeitas de acordo com as alterações verificadas na anamnese e no exame físico. Não existem diretrizes amplamente aceitas sobre outros exames para pacientes sem essas alterações focais. Uma sugestão de conduta é fazer os seguintes exames:
Radiografia de tórax
Urinálise
Hemograma completo (HC) com contagem diferencial
Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (CRP)
Teste para HIV
Bioquímica sérica (eletrólitos, cálcio e provas de função renal e hepática)
Concentração de TSH
As alterações encontradas nestes exames serão seguidos de outros exames, conforme indicação.
Se todos os resultados dos exames forem normais e os exame físico também for normal, outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM) não são recomendados. Este tipo de exame não é muito útil e pode ser enganoso e prejudicial ao revelar resultados não relacionados fortuitos. Deve-se instruir esses pacientes como assegurar uma ingestão calórica adequada e devem ser submetidos a uma avaliação de acompanhamento depois de cerca de 1 mês com medida do peso. O encaminhamento a um nutricionista seria apropriado. Se os pacientes continuarem a perder peso, deve-se repetir toda a anamnese e o exame físico porque os pacientes podem compartilhar informações importantes não reveladas anteriormente, e novas alterações físicas sutis podem então ser detectadas. Se a perda ponderal continuar e todos os outros resultados permanecerem normais, deve-se considerar outros exames mais complexos (p. ex., TC, RM).
Referências sobre avaliação
1. Gaddey HL, Holder KK. Unintentional Weight Loss in Older Adults. Am Fam Physician. 2021;104(1):34-40.
2. Zhang X, Ma N, Lin Q, et al. Body Roundness Index and All-Cause Mortality Among US Adults [published correction appears in JAMA Netw Open. 2024 Jul 1;7(7):e2426540. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.26540]. JAMA Netw Open. 2024;7(6):e2415051. Published 2024 Jun 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.15051
Tratamento da perda ponderal involuntária
Trata-se o distúrbio subjacente.
Se uma doença subjacente causar desnutrição e for difícil de tratar, suporte nutricional adicional deve ser considerado. Medidas comportamentais gerais úteis são incentivar os pacientes a comer, ajudando-os na alimentação, oferecendo lanches entre as refeições e antes de dormir, fornecendo alimentos favoritos ou de sabor forte e oferecendo apenas pequenas porções em cada sessão.
Se as medidas comportamentais forem ineficazes e a perda ponderal for extrema, a alimentação por sonda enteral pode ser experimentada se o trato gastrointestinal do paciente estiver funcionando.
As medidas de massa corporal magra devem ser seriadas.
Não foi demonstrado que estimulantes do apetite prolonguem a vida em pacientes com câncer (1).
Referência sobre tratamento
1. Childs DS, Jatoi A. A hunger for hunger: a review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med. 2019;8(1):50-58. doi:10.21037/apm.2018.05.08
Fundamentos de geriatria: perda ponderal involuntária
Mudanças comuns relacionadas à idade podem contribuir para a perda ponderal, incluindo:
Diminuição da sensibilidade a certos mediadores estimulantes do apetite (p. ex., orexinas, grelina, neuropeptídeo Y) e aumento da sensibilidade a certos mediadores inibidores (p. ex., colecistocinina, serotonina, fator de liberação de corticotropina)
Diminuição da taxa de esvaziamento gástrico (saciedade prolongada)
Diminuição da sensibilidade do paladar e do olfato
Perda de massa muscular (sarcopenia)
Nos idosos, várias doenças crônicas costumam contribuir para a perda ponderal. Problemas dentários (p. ex., periodontite) tornam-se mais comuns com o envelhecimento e podem comprometer a ingestão e digestão de nutrientes. O isolamento social tende a diminuir a ingestão de alimentos. Particularmente nos pacientes em casas de repouso, a depressão é um fator etiológico muito comum. É difícil separar a contribuição exata dos fatores específicos por causa das interações entre os fatores como depressão, perda funcional, fármacos, disfagia, demência e isolamento social.
Ao avaliar pacientes idosos com perda ponderal, uma lista de verificação dos potenciais fatores que contribuem que começam com a letra D costuma ser útil:
Dentição
Demência
Depressão
Diarreia
Doenças (p. ex., doenças renais, cardíacas ou pulmonares graves)
Fármacos
Disfunção
Disgeusia
Disfagia
Deve-se avaliar os pacientes idosos que perderam peso à procura de deficiência de vitamina D e deficiência de vitamina B12.
Alimentação enteral (com tubo) é raramente benéfica para pacientes idosos, exceto para alguns pacientes nos quais esse tipo de alimentação pode ser uma ponte de curto prazo para o retorno à ingestão normal de alimentos.
Pontos-chave
Vários fatores contribuem comumente para a perda ponderal, particularmente entre pacientes de lares de idosos.
Perda ponderal involuntária > 5% do peso corporal ou 5 kg deve ser investigada.
Os principais aspectos da avaliação são história e exame físico completos.
Exames de imagem complexos ou outros exames extensos geralmente não são recomendados, a menos que sugeridos pelos achados clínicos.
Enfatizar medidas comportamentais que incentivam a comer e tentar evitar a alimentação enteral, particularmente para os idosos.
