A halitose é odor desagradável do hálito frequente ou persistente.
(Ver também Avaliação do paciente odontológico.)
Fisiopatologia da halitose
A halitose quase sempre resulta da degradação de partículas alimentares da boca por bactérias anaeróbias Gram-negativas, produzindo compostos sulfúricos voláteis, como sulfureto de hidrogênio e metilmercaptano. As bactérias causadoras podem estar presentes em áreas de doença periodontal, sobretudo quando há ulceração ou necrose. Os microrganismos causadores se localizam em bolsas periodontais profundas ao redor dos dentes. Em pacientes com tecido periodontal saudável, essas bactérias podem se proliferar na porção dorsal posterior da língua.
Fatores que contribuem para o crescimento excessivo dessas bactérias causadoras do mau hálito são a redução do fluxo de saliva (p. ex., por parotídea, síndrome de Sjögren ou uso de anticolinérgicos), estagnação salivar e aumento do pH salivar.
Algumas comidas e condimentos, depois de digeridos, liberam o odor daquela substância nos pulmões; o odor exalado pode ser desagradável às outras pessoas. Por exemplo, o odor do alho é notado por outros no hálito mesmo 2 a 3 horas após seu consumo, bem após já ter deixado a boca.
Etiologia da halitose
A maioria dos casos resulta de condições bucais (1). Uma variedade de distúrbios sistêmicos e extraorais é responsável pelos demais casos (ver tabela Algumas causas de halitose).
As causas mais comuns, geralmente, são as seguintes:
Tabagismo
Alimentos ingeridos com componente volátil
Transtornos gastrointestinais raramente causam halitose, pois o esôfago está quase sempre colapsado. Mas certas doenças [p. ex., doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), divertículos esofágicos, câncer de estômago] podem causar halitose. É mito que o odor do hálito reflete o estado de digestão e função intestinal.
Outros odores do hálito
Muitas doenças sistêmicas produzem substâncias voláteis detectáveis no hálito, embora não sejam de odor necessariamente desagradável, pungente, como a halitose é tipicamente caracterizada. A CAD produz odor doce ou frutado de cetona; a insuficiência hepática produz um odor único de rato (bolorento, adocicado e/ou sulfuroso) e a insuficiência renal gera um odor de urina ou amônia.
Algumas causas de halitose
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Condições bucais | ||
Bactérias no dorso lingual | Raspado lingual malcheiroso, tecido oral saudável | Avaliação clínica |
Doença gengival ou periodontal | Doenças orais, muitas vezes incluindo sangramento e/ou exsudato purulento Aparente durante o exame Com frequência, história de má higiene oral | Avaliação clínica Consulta odontológica |
Câncer oral necrótico (raro — muitas vezes identificado antes de se tornar necrótico) | Lesão geralmente identificável durante o exame Pacientes mais idosos, com história frequente de uso de tabaco, álcool ou ambos | Biópsia, TC ou RM |
Distúrbios extraorais | ||
Corpo estranho nasal* | Frequentemente em crianças Rinorreia purulenta ou sanguinolenta Visível ao exame | Avaliação clínica Às vezes, exames de imagem |
Câncer nasofaríngeo necrótico* | Desconforto à deglutição | Avaliação clínica |
Infecção pulmonar necrótica (p. ex., abscesso pulmonar, bronquiectasia, corpo estranho) | Tosse produtiva Febres | Radiografia de tórax Culturas de escarro Às vezes, TC ou broncoscopia |
Halitose psicogênica | Mau cheiro não detectado por outros História frequente de outras queixas funcionais | Avaliação clínica |
Infecção sinusal* | Rinorreia purulenta Dor facial, cefaleia ou ambas | Avaliação clínica Às vezes, TC |
Regurgitação de alimentos não digeridos ao deitar ou curvar-se | Videoesofagograma com bário ou endoscopia gastrointestinal superior | |
Substâncias ingeridas† | ||
Bebidas alcoólicas, alho, cebola, tabaco | História de uso | Avaliação clínica Evitar por tentativas |
*Mau odor é tipicamente mais proeminente a partir do nariz do que da boca. | ||
†Em geral, diagnóstico de exclusão após o exame descartar outras causas. | ||
Referência sobre etiologia
1. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, et al: Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database Syst Rev (4):CD006701, 2008. doi: 10.1002/14651858.CD006701.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev (5):CD006701, 2016
Avaliação da halitose
História
A história da doença atual deve abordar a duração e gravidade da halitose (inclusive se outras pessoas têm notado ou reclamado do mau cheiro), adequação da higiene oral do paciente e relação entre a halitose e a ingestão de alimentos que causam mau cheiro oral (ver tabela Algumas causas de halitose).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de distúrbios causadores, incluindo rinorreia, cefaleia ou dor facial (sinusite, corpo estranho nasal); tosse produtiva e febre (infecção pulmonar); e regurgitação de alimentos não digeridos ao deitar ou curvar-se (divertículo de Zenker). Fatores predisponentes, como boca seca, olhos secos, ou ambos (síndrome de Sjögren), devem ser observados.
A história clínica deve abordar duração e cargas etílica e tabágica. Na história de medicamentos concomitantes, deve-se fazer perguntas específicas sobre medicamentos que possam causar xerostomia (p. ex., os anticolinérgicos — ver tabela Algumas causas de xerostomia).
Exame físico
Sinais vitais são revisados, principalmente na presença de febre.
O nariz é avaliado quanto à presença de rinorreia e corpos estranhos.
A boca é examinada em busca de doença periodontal, infecção dental e câncer. Observam-se sinais de ressecamento aparente (p. ex., se a mucosa está seca, grudenta ou úmida; se a saliva tem aparência espumosa, pegajosa ou normal).
A faringe é examinada para sinais de infecção e câncer.
Teste olfatório
Um teste olfatório é realizado. Em geral, as causas orais da halitose resultam em cheiro de podre, pungente, enquanto as causas sistêmicas geram odor mais sutil e incomum. Idealmente, 48 horas antes do exame, o paciente deve evitar ingerir alho ou cebola, e 2 horas antes, o paciente se abstém de comer, mastigar, beber, gargarejar, enxaguar a boca ou fumar. Durante o teste, o paciente deve expirar a 10 cm do nariz do examinador, primeiramente pela boca e, em seguida, com a boca fechada. Mau cheiro percebido como pior pela boca sugere etiologia oral; mau cheiro percebido como pior pelo nariz sugere etiologia nasal ou sinusal. Mau cheiro semelhante tanto na boca como no nariz pode sugerir causa pulmonar ou sistêmica.
Se o local de origem é incerto, a porção posterior do dorso da língua deve ser raspada com uma colher. Depois de 5 segundos, a colher é deixada a 5 cm do nariz do examinador; mau cheiro sugere que o mau hálito é causado por bactérias presentes na língua.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Rinorreia ou escarro purulento
Lesões orais visíveis ou palpáveis
Interpretação dos achados
Como as causas orais são de longe as mais comuns, pode-se presumir que qualquer doença oral visível seja a causa da halitose nos pacientes sem sinais ou sintomas extraorais, e deve-se consultar um dentista. Quando outras doenças podem estar envolvidas, os achados clínicos geralmente sugerem o diagnóstico (ver tabela Algumas causas de halitose).
Em pacientes cujos sintomas parecem estar relacionados à ingestão de alguns alimentos ou bebidas e que não têm outros resultados, teste terapêutico de suspensão dessas substâncias (seguido de teste olfatório) pode esclarecer o diagnóstico.
Exames
Exames complementares não devem ser extensivamente solicitados, exceto quando a anamnese e o exame físico sugerirem doença subjacente (ver tabela Algumas causas de halitose). Há monitores portáteis para detectar enxofre, cromatografia gasosa e testes químicos para raspado lingual disponíveis, porém são mais indicados em protocolos de pesquisa ou em consultórios odontológicos especializados na avaliação e no tratamento da halitose.
Tratamento da halitose
Higiene bucal regular e cuidado odontológico
Tratamento da causa
Doenças subjacentes são tratadas.
Se a origem é oral, o paciente deve visitar um dentista para limpeza bucal profissional e tratamento de doença gengival e cáries. O tratamento domiciliar envolve melhora da higiene oral, incluindo escovação dental e uso de fio dental minuciosamente, bem como o ato de escovar o dorso da língua ou utilizar um limpador de língua. Antissépticos bucais (a maioria contendo álcool) são de benefício limitado; antissépticos bucais contendo clorexidina ou cloreto de cetilpiridínio podem atuar na redução dos níveis de bactérias da língua que contribuem para a halitose. Antissépticos bucais que contêm cloro e zinco podem neutralizar os compostos de enxofre que contribuem para a halitose.
Se o paciente tem história de abuso de álcool, enxaguantes bucais não alcoólicos devem ser utilizados. Halitose psicogênica pode exigir consulta psiquiátrica.
Fundamentos de geriatria: halitose
Os idosos têm maior probabilidade de tomar medicamentos que causam ressecamento da mucosa oral, o que dificulta a higiene oral (assim como a limitação da destreza manual e as doenças como artrite reumatoide e doença de Parkinson) e, por isso, têm halitose, mas do contrário não são mais propensos à halitose. Ainda, os tumores malignos de boca são mais comuns quanto maior a idade, e despertam preocupação maior do que em pacientes mais jovens.
Pontos-chave
A maioria dos casos de halitose resulta da degradação de partículas de alimentos por anaeróbios Gram-negativos que residem em torno dos dentes e no dorso da língua.
Distúrbios extraorais podem provocar halitose, e estão muitas vezes acompanhados de achados sugestivos.
O tratamento domiciliar inclui aprimorar a escovação, o uso do fio dental e a escovação ou raspagem da língua.
Enxaguatórios bucais promovem benefício apenas temporário.
