Transtornos depressivos

1. 1. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000 Oct;157(10):1552-62. doi: 10.1176/appi.ajp.157.10.155

2. 2. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002

Os pacientes podem parecer infelizes, com olhos lacrimejantes, testa enrugada, cantos da boca voltados para baixo, postura retraída, pouco contato visual, perda da expressão facial, pouco movimento corporal e mudanças no discurso (p. ex., voz suave, perda da prosódia, uso de palavras monossilábicas). A aparência pode ser confundida com doença de Parkinson. Em alguns pacientes, o humor deprimido é tão profundo que as lágrimas secam; eles relatam que ficam incapazes de sentir as emoções habituais e sentem que o mundo se tornou sem cor ou sem vida.

A nutrição pode estar gravemente comprometida, exigindo intervenção imediata.

Alguns pacientes depressivos negligenciam a higiene pessoal ou mesmo seus filhos, entes queridos ou animais de estimação.

Para o diagnóstico do transtorno depressivo maior, ≥ 5 (1) dos seguintes devem estar presentes quase todos os dias durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer:

• Humor deprimido durante a maior parte do dia

• Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia

• Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite

• Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia

• Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)

• Fadiga ou perda de energia

• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada

• Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão

• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio

Sintomas depressivos que persistem por ≥ 2 anos sem remissão são classificados como transtorno depressivo persistente (TDP), uma categoria que consolida os transtornos anteriormente denominados transtorno depressivo maior crônico e transtorno distímico.

Os sintomas tipicamente começam insidiosamente durante a adolescência e podem persistir por muito anos ou décadas. O número de sintomas muitas vezes oscila acima e abaixo do limiar para episódio depressivo maior.

Os pacientes afetados podem estar habitualmente melancólicos, pessimistas, sem senso de humor, passivos, letárgicos, introvertidos, hipercríticos de si mesmos e dos outros e queixosos. Pacientes com TDP também têm maior probabilidade de apresentar transtornos de ansiedade, transtorno por uso abusivo de substâncias ou transtornos de personalidade borderline (p. ex. personalidade borderline).

Para o diagnóstico do transtorno depressivo persistente (2), os pacientes devem ter tido humor deprimido na maior parte do dia por um número maior de dias do que os dias sem sintomas durante ≥ 2 anos, e ≥ 2 dos seguintes:

• Baixo apetite ou comer em excesso

• Insônia ou hipersonia

• Baixa energia ou fadiga

• Baixa autoestima

• Falta de concentração ou dificuldade em tomar decisões

• Sentimentos de desespero

O transtorno disfórico pré-menstrual envolve sintomas de humor e ansiedade claramente relacionadas ao ciclo menstrual, com início durante a fase pré-menstrual e um intervalo livre de sintomas após a menstruação. Os sintomas devem estar presentes durante a maioria dos ciclos menstruais por todo o último ano.

Manifestações são semelhantes àquelas da síndrome pré-menstrual, mas são mais graves, causando sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional. O transtorno pode começar a qualquer momento após a menarca; pode piorar com a aproximação da menopausa, mas cessa depois da menopausa. A prevalência é estimada em 3 a 8% das mulheres menstruadas (3).

Para o diagnóstico, as pacientes devem ter ≥ 5 sintomas (4) na semana antes da menstruação. Os sintomas devem começar a diminuir em alguns dias após o início da menstruação e tornam-se mínimos ou inexistentes na semana após a menstruação. Sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:

• Oscilações de humor acentuadas (p. ex., sentir-se de repente triste ou chorosa)

• Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificados

• Depressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de autodepreciação

• Ansiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da pele

Além disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:

• Interesse diminuído em atividades habituais

• Dificuldade de concentração

• Baixa energia ou fadiga

• Alteração significativa no apetite, comer em excesso ou desejos por alimentos específicos

• Hipersonia ou insônia

• Sensação de opressão ou de falta de controle

• Sintomas físicos como dor à palpação ou edma de mamas, artralgia ou mialgia, sensação de estar empanturrado e ganho de peso

O luto prolongado consiste na tristeza persistente seguinte à perda de um ente querido. Difere da depressão pelo fato de que a tristeza está relacionada com a perda específica, em vez dos sentimentos mais gerais de falha associados à depressão. Em contraposição ao luto normal, esse transtorno pode ser altamente incapacitante e requer terapia especificamente projetada para o transtorno por luto prolongado.

Para diagnóstico de luto prolongado, a resposta ao luto (tipificada por saudade ou anseio persistente e/ou preocupação com o falecido) dura um ano ou mais e é persistente, pervasiva e excede as normas culturais (5). Também deve ser acompanhado por ≥ 3 dos seguintes no último mês, em um grau que causa sofrimento ou inaptidão (5):

• Sensação de perturbação da identidade (p. ex., sentir como se parte de si mesmo tivesse morrido)

• Descrença acentuada em relação à morte

• Evitar coisas que o fazem lembrar da perda

• Dor emocional intensa (p. ex., tristeza) relacionada com a morte

• Dificuldade de se envolver em aspectos da vida diária

• Entorpecimento emocional

• Sensações de falta de importância

• Solidão intensa

Algumas ferramentas de triagem úteis incluem o Inventory of Complicated Grief e o Brief Grief Questionnaire.

Grupos de sintomas com características de transtorno depressivo que não atendem todos os critérios para outros transtornos depressivos, mas que causam sofrimento ou prejuízo do funcionamento clinicamente significativo são classificados como outros transtornos depressivos (especificados ou não especificados).

Estão incluídos períodos recorrentes de disforia com ≥ 4 outros sintomas depressivos que duram < 2 semanas em pessoas que nunca atenderam os critérios para outro transtorno de humor (p. ex., depressão breve recorrente) e os períodos de depressão que duram mais tempo, mas que incluem sintomas insuficientes para o diagnóstico de outro transtorno depressivo.

O transtorno depressivo maior e o transtorno depressivo persistente podem incluir um ou mais especificadores que descrevem manifestações adicionais durante um episódio depressivo:

• Sofrimento ansioso: pacientes se sentem tensos e extraordinariamente inquietos; eles têm dificuldade de concentração porque se preocupam ou temem que algo terrível pode acontecer, ou eles sentem que podem perder o controle deles mesmos.

• Características mistas: pacientes também têm ≥ 3 sintomas de mania ou hipomaníacos (p. ex., humor elevado, grandiosidade, maior loquacidade do que o habitual, fuga de ideias, diminuição do sono). Pacientes com esse tipo de depressão têm maior risco de desenvolver transtorno bipolar.

• Melancólico: pacientes perderam o prazer em quase todas as atividades ou não respondem a estímulos geralmente agradáveis. Eles podem estar desanimados ou desesperados, sentir culpa excessiva ou inapropriada, ter despertar matutino precoce, agitação ou retardo psicomotor marcantes e anorexia ou perda ponderal significante.

• Atípico: o humor dos pacientes melhora temporariamente em resposta a eventos positivos (p. ex., visita de filhos). Eles também têm ≥ 2 dos seguintes: reação exagerada a críticas ou rejeição percebida, sentimentos de paralisia de chumbo (sensação pesada ou de peso, geralmente nas extremidades), ganho de peso ou aumento de apetite e hipersonia.

• Psicótico: pacientes têm delírios e/ou alucinações. Delírios muitas vezes envolvendo ter cometido pecados ou crimes imperdoáveis, de portar transtornos incuráveis ou vergonhosos ou de ser perseguido. Alucinações podem ser auditivas (p. ex., ouvir vozes acusatórias ou condenatórias) ou visuais. Se apenas vozes forem descritas, deve-se ter consideração especial se as vozes representam alucinações verdadeiras.

• Catatônico: pacientes têm retardo psicomotor grave, envolvem-se em atividade excessiva sem propósito e/ou se isolam; alguns pacientes fazem caretas e imitam fala (ecolalia) ou movimento (ecopraxia).

• Início no peri-parto: o início ocorre durante a gestação ou até a 4ª semana após o parto. Características psicóticas podem estar presentes; infanticídio é frequentemente associado a episódios psicóticos envolvendo alucinações de comando para matar o lactente ou delírios de que o recém-nascido está possuído.

• Padrão sazonal: os episódios ocorrem em um determinado momento do ano, na maioria das vezes no outono ou inverno.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 184-193.

2. 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 194-198.

3. 3. Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, et al: The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28 Suppl 3:1-23, 2003. doi: 10.1016/s0306-4530(03)00098-2. PMID: 12892987

4. 4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 198-201.

5. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 323-328.

Os transtornos depressivos devem ser distinguidos da desmoralização e do desolamento. Outros transtornos psiquiátricos (p. ex., transtornos de ansiedade) podem mimetizar ou obscurecer o diagnóstico de depressão. Algumas vezes, há mais de um transtorno. O transtorno de depressão maior (transtorno unipolar) deve ser distinguido do transtorno bipolar.

Em pacientes idosos, a depressão pode se manifestar como demência da depressão (anteriormente chamada pseudodemência), que provoca muitos dos sinais e sintomas de demência, como retardo psicomotor e diminuição da concentração. Entretanto, demência inicial pode causar depressão. Em geral, quando o diagnóstico é incerto, o tratamento do transtorno depressivo deve ser tentado.

Diferenciar transtornos depressivos crônicos, tais como a distimia, dos transtornos por abuso de substâncias pode ser difícil, particularmente porque eles podem coexistir e um pode contribuir para o outro.

Doenças clínicas gerais também devem ser excluídas como causa de sintomas depressivos. O hipotireoidismo frequentemente provoca sintomas de depressão e é comum, principalmente entre idosos. A doença de Parkinson, em particular, pode se manifestar com sintomas que mimetizam a depressão (p. ex., perda de energia, falta de expressividade, pobreza de movimentos). Exame neurológico completo é necessário para excluir o transtorno.

Vários questionários breves estão disponíveis para triagem da depressão. Eles ajudam a identificar alguns sintomas depressivos, mas não podem ser utilizados isoladamente para o diagnóstico. Mas muitas dessas ferramentas são úteis para identificar pessoas em risco que precisam de avaliação mais detalhada. Algumas das ferramentas de triagem mais amplamente utilizadas são o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e o Beck Depression Inventory (BDI).

Nenhum achado laboratorial é patognomônico para transtornos depressivos. Entretanto, são necessários exames laboratoriais para excluir condições físicas que podem causar depressão (ver tabela Algumas causas da depressão). Os exames são hemograma completo, níveis de hormônio tireoestimulante e níveis de eletrólitos, vitamina B12 e folato de rotina; em idosos, níveis de testosterona. Algumas vezes, testes para uso de drogas ilícitas são apropriados.

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

Até que melhora clara comece, um médico pode precisar ver o paciente semanalmente ou a cada duas semanas a fim de fornecer suporte e educação, além de monitorar o progresso. Ligações telefônicas podem complementar as visitas ao consultório.

Pacientes e seus entes queridos podem estar preocupados ou constrangidos com a ideia de ter uma doença mental. O médico pode ajudar explicando que a depressão é um transtorno médico sério causado por distúrbios biológicos que requer tratamento específico e que o prognóstico com tratamento é bom. Pacientes e seus entes queridos devem ser assegurados de que a depressão não reflete falha de caráter (p. ex., preguiça, fraqueza). Contar aos pacientes que o caminho para a recuperação muitas vezes oscila, os ajuda a colocar os sentimentos de desesperança em perspectiva e melhorar a adesão.

Incentivar os pacientes a gradualmente aumentar atividades simples (p. ex., caminhar, exercitar-se regularmente) e elevar interações sociais deve ser balanceado com o reconhecimento do seu desejo de evitar atividades. O médico pode sugerir que os pacientes evitem se culpar e deve explicar que pensamentos obscuros são parte do transtorno e desaparecerão.

Inúmeros estudos randomizados mostraram que a psicoterapia, particularmente a terapia comportamental cognitiva e terapia interpessoal, é eficaz em pacientes com transtorno depressivo maior, tanto para tratar os sintomas agudos como para diminuir a probabilidade de recaída (2). Pacientes com depressão leve tendem a apresentar resultados melhores do que aqueles com depressão mais grave, mas a magnitude da melhoria é maior em pacientes com depressão mais grave.

Várias classes de medicamentos podem ser utilizadas para tratar depressão:

• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina

• Moduladores da serotonina (bloqueadores 5-HT₂)

• Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina

• Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina

• Antidepressivos heterocíclicos (AHCs)

• Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

• Antidepressivo melatonérgico

• Cetamina e escetamina

A escolha do medicamento pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo específico. De outra maneira, os ISRSs costumam ser os medicamentos de escolha inicial. Embora os diferentes ISRSs sejam igualmente eficazes nos casos típicos, certas propriedades os tornam menos ou mais apropriados para certos pacientes (ver tabela Antidepressivos).

A eletroconvulsoterapia (ECT) envolve a indução elétrica de uma convulsão sob condições controladas. Seu mecanismo de ação é incerto, mas a produção de atividade convulsiva parece ser essencial para seus efeitos antidepressivos. A ECT moderna, administrada sob sedação profunda/anestesia geral, costuma ser bem tolerada, mas podem ocorrer confusão mental e comprometimento da memória agudos. Parte disso melhora e desaparece em 6 meses depois do tratamento com ECT, mas a amnésia retrógrada pode persistir a longo prazo. Isso é particularmente verdadeiro para as memórias dos vários meses anteriores à ECT. Pacientes com déficits cognitivos de base, aqueles que recebem tratamentos bilaterais, pacientes idosos e pacientes em uso de lítio têm maior risco de confusão mental e comprometimento da memória.

Os seguintes são muitas vezes tratados com ECT se os medicamentos forem ineficazes:

• Depressão suicida grave

• Depressão com agitação ou retardo psicomotor

• Depressão delirante

• Depressão durante a gestação

Pacientes que pararam de comer podem precisar de ECT para prevenir a morte. A ECT é especialmente eficaz para depressão psicótica.

Em geral, a resposta a 6 a 10 sessões de ECT é dramática e pode salvar vidas (3). A recaída após a ECT é comum e os medicamentos geralmente são mantidos após a interrupção da ECT.

A fototerapia é mais conhecida por seus efeitos na depressão sazonal, mas parecer ser igualmente eficaz para depressão não sazonal (4).

O tratamento pode ser fornecido em casa com uma unidade de luz especial que fornece 2.500 a 10.000 lux a uma distância de 30 a 60 cm na frente da qual os pacientes se sentam por 30 a 60 minutos/dia (mais tempo com uma fonte de luz menos intensa).

Para pacientes que vão dormir tarde da noite e acordam tarde de manhã, a fototerapia é mais eficaz pela manhã, algumas vezes complementada com exposições de 5 a 10 minutos entre 15:00 e 19:00. Para pacientes que dormem e levantam cedo, a fototerapia é mais eficaz entre 15 h e 19 h.

Psicoestimulantes (p. ex., dextroanfetamina, metilfenidato) são utilizados algumas vezes, frequentemente, com antidepressivos. Alguns estudos controlados apoiam seu uso nos transtornos depressivos (5).

Ervas medicinais são utilizadas por alguns pacientes. A erva-de-são-joão pode ser eficaz para tratar depressão leve, embora os dados sejam contraditórios. A erva-de-são-joão pode interagir com outros antidepressivos e outros medicamentos. Alguns estudos randomizados de suplementação com ômega-3, utilizada como potencialização ou monoterapia, sugeriram que o ácido eicosapentaenoico 1 a 2 g uma vez ao dia possui efeitos antidepressivos úteis (6).

A estimulação do nervo vago envolve a estimulação intermitente do nervo vago por meio de gerador de pulso implantado. Pode ser útil para a depressão refratária a outros tratamentos, mas costuma levar 3 a 6 meses para ser eficaz.

O uso de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) para o tratamento agudo do transtorno depressivo maior tem suporte substancial de estudos randomizados (7). EMTr de baixa frequência pode ser aplicada ao córtex pré-frontal dorsolateral direito (CPDL), e EMTr de alta frequência pode ser aplicada ao CPDL esquerdo. Os efeitos adversos mais comuns são dores de cabeça e desconforto no couro cabeludo; ambos ocorrem mais frequentemente quando EMTr de alta frequência em vez de baixa freqüência é utilizada.

Estimulação cerebral profunda utilizando eletrodos implantáveis que visam o cingulado subgenual ou a parte ventral interna da cápsula anterior/estriado ventral teve resultados promissores em uma série de casos não controlados (8). Ensaios randomizados estão em realização.

Grupos de suporte (p. ex., a Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas experiências e sentimentos comuns.

1. 1. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051

2. 2. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al: The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026

3. 3. Jaffe R: The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2nd ed. Acessado em 11 de agosto de 2023.

4. 4. Dong C, Shi H, Liu P, et al: A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686

5. 5. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723

6. 6. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al: Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001

7. 7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al: Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512

8. 8. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152