Cuidados pós-operatórios

A maioria dos pacientes intubados é extubada antes de sair da sala de cirurgia e rapidamente limpa as secreções de suas vias respiratórias. Pacientes não devem deixar a sala de recuperação até serem capazes de limpar e proteger suas vias respíratórias (a menos que sejam encaminhados para unidade de terapia intensiva). Após a entubação, os pacientes com pulmões normais e traqueia podem apresentar tosse leve por 24h após a extubação; em fumantes e pacientes com antecedentes de bronquite, a tosse pós-extubação pode durar mais. A maioria dos pacientes que foram entubados, em especial os fumantes e pacientes com doenças pulmonares, se beneficiam de inspirometria de incentivo.

A dispneia no pós-operatório pode ser secundária à dor em decorrência de incisões torácicas ou abdominais ou por hipoxemia (ver também Dessaturação de oxigênio). Hipoxemia secundária a disfunção pulmonar costuma ser acompanhada de dispneia, taquipneia, ou ambas. Entretanto, a sedação excessiva pode causar hipoxemia, mas dispneia abrupta, taquipneia ou ambas. Assim, pacientes sedados devem ser monitorados com oximetria de pulso ou capnometria. A dispneia por hipóxia pode resultar de atelectasias ou especialmente em pacientes com história de insuficiência cardíaca ou doenças renais crônicas e sobrecarga de líquidos. A oximetria de pulso e, às vezes, a gasometria arterial devem ser utilizadas para determinar se a dispneia está associada ou não à hipóxia, algumas vezes gasometria arterial e a radiografia de tórax ajudam a diferenciar sobrecarga hídrica de atelectasias.

A dispneia por hipóxia é tratada com O2. Dispneia não associada à hipóxia pode ser tratada com ansiolíticos e analgésicos.

O controle volêmico e o monitoramento hemodinâmico são aspectos cruciais dos cuidados perioperatórios que influenciam os resultados dos pacientes após a cirurgia. O equilíbrio adequado de líquidos é essencial para manter a perfusão tecidual, o fornecimento de oxigênio e a função dos órgãos. As diretrizes mais recentes enfatizam a fluidoterapia individualizada com base nas características do paciente, fatores cirúrgicos e monitoramento hemodinâmico. O objetivo é alcançar a euvolemia e evitar hipovolemia e sobrecarga de líquidos. As diretrizes da Society of Thoracic Surgeons (STS) e da European Society of Anaesthesiology (ESA) recomendam técnicas minimamente invasivas para monitoramento hemodinâmico, como análise do contorno do pulso (p. ex., análise da forma de onda arterial) e ecocardiografia transesofágica (ETE) (1, 2). O uso de parâmetros dinâmicos também é recomendado, como variação do volume sistólico (VVS) e variação da pressão de pulso (VPP). Esses parâmetros podem ajudar a identificar a responsividade a líquidos e orientar a administração de líquidos, reduzindo o risco de complicações como lesão renal aguda e complicações respiratórias.

O risco de TVP após cirurgia é pequeno, mas devido às consequências serem graves e o risco ainda ser superior a da população em geral, recomenda-se a profilaxia. A cirurgia por si só aumenta a coagulabilidade e geralmente requer imobilização prolongada, que é outro fator de risco para trombose venosa profunda (ver Embolia pulmonar e Trombose venosa profunda). A profilaxia para TVP geralmente começa na sala de cirurgia ou mais cedo (ver tabela Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes cirúrgicos). Alternativamente, a heparina pode ser iniciada logo após a cirurgia, quando o risco de sangramento diminuiu (3). Os pacientes devem deambular ou fazer fisioterapia para facilitar a mobilização assim que isso for seguro.

O controle de dor é necessário assim que o paciente esteja consciente. O tratamento multimodal da dor é geralmente utilizado, incluindo analgésicos opioides e não opioides. Opioides, que devem ser utilizados por um período mais curto e na mais baixa dose possível, são normalmente administrados por via oral para dor moderada. Para dor intensa, ocasionalmente administra-se por IV injeção controlada pelo paciente (ver Dosagem e titulação). Se o paciente não apresentar doença renal ou história de sangramento gastrointestinal, administrar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em intervalos regulares pode reduzir a dor episódica e intensa, permitindo a redução da dosagem de opiáceos.

Para lidar com o aumento da prevalência do transtorno do uso de opioides, diretrizes consensuais para o uso de opioides no pós-operatório foram criadas por organizações médicas no Estados Unidos e um painel médico internacional.

Todos os pacientes quando retornam da anestesia ficam brevemente confusos. Opioides, administrados no pós-operatório, também podem contribuir para delirium, assim como medicamentos anticolinérgicos e altas doses de bloqueadores de H2.

Os idosos, em especial, os que apresentam demência, têm risco de delirium no período pós-operatório, o que pode retardar a alta e aumentar o risco de morte. Anticolinérgicos são administrados geralmente antes ou durante a cirurgia, para diminuir a secreção das vias respiratórias superiores, mas devem ser evitadas sempre que possível. O estado mental de pacientes idosos deve ser avaliado com frequência durante o período pós-operatório. Se o delirium ocorrer, a oxigenação deve ser avaliada e os medicamentos não essenciais devem ser suspensas.

Pacientes devem ser mobilizados quando forem capazes e devem ser corrigidos os desequilíbrios de líquidos e eletrólitos.

Retenção urinária e obstipação são comuns após a cirurgia. As causas incluem

• Anticolinérgicos

• Opioides

• Imobilidade

• Menor ingestão oral

Deve-se monitorar o débito urinário. Geralmente é necessário cateterismo reto para pacientes com bexiga distendida e que relatam desconforto, ou que não urinaram durante 6 a 8 horas após a cirurgia. Após a cirurgia, muitos pacientes permanecem com um catéter vesical de demora até que possam caminhar. No entanto, deve-se remover o catéter de demora o mais rápido possível para diminuir o risco de infecção.

A retenção urinária crônica é tratada de modo mais adequado evitando-se os medicamentos causadores e mantendo o paciente sentado o máximo possível.

A obstipação é comum e geralmente secundária a anestésicos, cirurgia intestinal, imobilidade no pós-operatório e opioides. Trata-se a obstipação intestinal minimizando o uso de opioides e outros medicamentos para obstipação, iniciando a deambulação pós-operatória precocemente e, se o paciente não foi submetido a uma cirurgia gastrointestinal, pela administração de laxantes estimuladores (p. ex., bissacodila, sene, cáscara).

O cirurgião deve individualizar o tratamento de cada ferida, mas os curativos estéreis colocados na sala cirúrgica, geralmente, permanecem por 24 a 48 horas, a menos que se desenvolvam sinais de infecção (p. ex., dor crescente, eritema, drenagem). Depois que o curativo cirúrgico for removido, o local deve ser verificado duas vezes ao dia em busca de sinais de infecção. Se ocorrerem, são necessários exploração da ferida e drenagem de abscessos, antibióticos sistêmicos ou ambos. Os antibióticos tópicos geralmente não têm utilidade.

Suturas, grampos cutâneos e outros métodos de fechamento geralmente permanecem no local por 7 dias ou mais, dependendo do local e do paciente. Os ferimentos de face e pescoço podem cicatrizar superficialmente em 3 dias; ferimentos nos membros inferiores podem levar semanas para cicatrizar de forma similar.

Um tubo de drenagem, se presente, deve ser monitorado para verificar a quantidade e a qualidade de líquido coletado. Entretanto, deve-se remover os tubos de drenagem o mais rápido possível porque podem funcionar como um local de infecção e podem não manifestar sinais de efeitos adversos, como sangramento ou extravasamento anastomótico.

Uma causa comum de febre pós-operatória é a resposta inflamatória ou hipermetabólica à cirurgia. Outras causas incluem pneumonia, infecção do trato urinário (ITU), infecção da ferida e tromboembolia venosa (trombose venosa profunda [TVP] ou embolia pulmonar [EP]). Outras possibilidades são febre induzida por fármacos e infecções de dispositivos implantáveis e drenos. As causas comuns da febre durante os dias ou as semanas após a cirurgia são:

• Infecção da ferida operatória

• Água (p. ex., infecções do trato urinário)

• Vento (p. ex., atelectasia ou pneumonia)

• Andar (p. ex., TVP)

• Fármacos suspeitos (p. ex., febre medicamentosa)

• Aparelhos (p. ex., dispositivos implantáveis, drenos)

O cuidado otimizado no pós-operatório (p. ex., deambulação precoce e remoção da sonda vesical, cuidado e drenagem rigorosos da ferida) pode diminuir o risco de tromboembolia, infecção do trato urinário e infecção da ferida. A espirometria de incentivo e a tosse cinética periódica podem ajudar a reduzir o riso de pneumonia e devem ser encorajadas por até 10 vezes, uma vez a cada hora.

Os pacientes devem ser incentivados a sentar-se na cama, transferir-se para uma cadeira, levantar-se e exercitar-se contanto que e tão logo seja seguro para sua condição cirúrgica e médica. Fisioterapia ou reabilitação mais extensa pode ser necessária para alguns pacientes, dependendo do procedimento e seu estado de desempenho pré-operatório.

Perda de massa muscular (sarcopenia) e de força ocorrem em todos os pacientes que necessitam de repouso prolongado no leito. Com o repouso completo no leito, os adultos jovens perdem cerca de 1% da massa muscular/dia, mas os idosos perdem até 5% por dia, em razão das concentrações do hormônio de crescimento diminuir com a idade. Evitar a sarcopenia é essencial para a recuperação. Deficiências nutricionais também podem contribuir para a sarcopenia. Assim, a ingestão nutricional de pacientes com repouso acamado deve ser melhorada. Deve-se incentivar a alimentação por via oral, e pode ser necessária alimentação por sonda ou, raramente, nutrição parenteral.

Antes de alta do hospital ou de outra unidade cirúrgica, os pacientes devem estar livres de dor intensa e devem ser capazes de pensar claramente, respirar normalmente, beber, andar e urinar.

Se sedativos (opiáceos, benzodiazepinas) forem utilizados durante um procedimento em paciente ambulatorial, o paciente não deve deixar o hospital desacompanhado. Mesmo após o efeito de o anestésico ter desaparecido, os pacientes têm probabilidade de estar fracos e apresentar efeitos residuais sutis que desaconselham a dirigir. Muitos pacientes necessitam de opioides para a dor. Pacientes idosos podem ficar desorientados temporariamente em razão da associação dos efeitos da anestesia e do estresse cirúrgico.

1. 1. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.11.078

2. 2. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al: Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med (Lond). 2015;4:3. Publicado em 10 de abril de 2015. doi:10.1186/s13741-015-0014-z

3. 3. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM: Parenteral anticoagulants: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 141(5):1369, 2012. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest 144(2):721, 2013. Dosage error in article text]. Chest 141(2 Suppl):e24S-e43S, 2012. doi:10.1378/chest.11-2291