Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados para detectar e diagnosticar doença hepatocelular difusa (p. ex., hepatites e cirrose).
Ultrassonografia
Tradicionalmente realizada de forma transabdominal e após período de jejum, permite a avaliação estrutural do fígado, mas não fornece dados funcionais. É a técnica mais barata, segura e sensível para avaliar a árvore biliar, principalmente a vesícula biliar. É o procedimento de escolha para
Triagem de alterações na árvore biliar
Avaliação do trato hepatobiliar em pacientes com dor no hipocôndrio direito
Diferenciação de causas intra e extra-hepáticas de icterícia.
Exames à procura de massas hepáticas
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Os rins, o pâncreas e os vasos sanguíneos também são frequentemente visibilizados durante uma ultrassonografia do sistema hepatobiliar. A ultrassonografia pode medir o tamanho do baço, assim auxilia no diagnóstico de esplenomegalia, o que sugere a presença de hipertensão portal.
A ultrassonografia pode ser difícil em pacientes com gás intestinal ou obesidade e é operador-dependente. Ultrassonografia endoscópica pode fornecer melhor resolução para anormalidades hepatobiliares. A ultrassonografia endoscópica incorpora um transdutor de ultrassonografia na ponta de um endoscópio rígido, permitindo uma grande resolução de imagem, mesmo quando grande quantidade de gás intestinal está presente.
Cálculos biliares geram imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior e que são móveis com a gravidade. A ultrassonografia transabdominal é extremamente precisa (sensibilidade > 95%) para cálculos biliares > 2 mm de diâmetro (1). A ultrassonografia endoscópica pode detectar cálculos de até 0,5 mm (microlitíase) na vesícula biliar ou nos ductos biliares. Ambas as técnicas também são capazes de detectar o barro biliar (uma mistura de bile com materiais particulados) como uma imagem de hiperecogenicidade discretamente aumentada, sem sombra acústica posterior, que se encontra no interior da vesícula, em sua porção pendente pela gravidade.
Em geral, os achados de colecistite incluem
Um espessamento da parede vesicular (> 3 mm)
Líquido pericolecístico
Cálculos impactados no infundíbulo da vesícula
Sensibilidade quando a vesícula é apalpada com uma sonda de ultrassonografia (sinal de Murphy ultrassonográfico)
Obstrução extra-hepática é indicada pela presença de dilatação dos ductos biliares. Nas ultrassonografias abdominal e endoscópica, os ductos biliares correspondem a estruturas tubulares não produtoras de eco. O diâmetro do ducto comum é normalmente < 6 mm; este valor pode aumentar ligeiramente com a idade e atingir 10 mm em pacientes após colecistectomia. Dilatação desse ducto é patognomônica de obstrução biliar extra-hepática em contextos clínicos compatíveis. A ultrassonografia pode não diagnosticar obstruções recentes ou intermitentes sem dilatação de vias biliares. A ultrassonografia transabdominal pode não revelar o nível ou a causa da obstrução biliar (por exemplo, a sensibilidade para cálculos no ducto comum pode ser tão baixa quanto 40%) (2). Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica é mais eficaz.
As lesões hepáticas focais> 1 cm de diâmetro podem, geralmente, ser detectadas por ultrassonografia transabdominal. De maneira geral, cistos são anecogênicos; lesões sólidas (p. ex., tumores e abscessos) tendem a ser levemente hiperecogênicas. Carcinomas aparecem como massas sólidas não específicas. A ultrassonografia tem sido utilizada como triagem de carcinomas hepatocelulares em pacientes com risco aumentado (p. ex., hepatite B crônica, cirrose ou hemocromatose). A habilidade de localizar lesões focais permite a realização de aspirações ou biópsias guiadas por ultrassonografia.
Podem-se detectar transtornos difusos (p. ex., cirrose e esteatose hepática) por ultrassonografia.
Elastografia pelo ultrassom pode medir o “endurecimento” do fígado como um índice de fibrose. Nesse procedimento, o transdutor emite uma vibração que induz uma onda elástica de cisalhamento. Mede-se a velocidade com a qual a onda se propaga pelo fígado; a rigidez do fígado acelera essa propagação. A elastografia costuma ser utilizada em associação com os exames de sangue para avaliar a fibrose hepática, particularmente nos pacientes com hepatite C crônica e doença do fígado gorduroso não alcoólica.
Ultrassonografia por Doppler
Consiste em uma técnica não invasiva que permite a avaliação da direção do fluxo sanguíneo e a permeabilidade de vasos sanguíneos hepáticos, particularmente da veia porta. Suas indicações clínicas podem ser
Detectar hipertensão portal (p. ex., indicada por fluxo colateral significativo e pela direção do fluxo, diâmetro da veia porta aumentado para > 13 a 15 mm)
Avaliar a patência das derivações hepáticas (p. ex., derivação portocava cirúrgica, trans-hepática percutânea)
Avaliar a patência da veia porta antes do transplante de fígado e diagnosticar a trombose de artéria hepática após transplante de fígado
Avaliação da patência da veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
Diagnosticar estruturas vasculares não usuais (p. ex., a transformação cavernomatosa da veia porta)
Avaliar vascularização tumoral antes de um procedimento cirúrgico
Tomografia computadorizada (TC)
Frequentemente usa-se a TC para identificar massas hepáticas, sobretudo pequenas metástases, com especificidade ~ 80% (3). A tomografia computadorizada (TC) com injeção de contraste intravenoso é muito precisa para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos, bem como para diferenciá-los de outros tipos de massas abdominais. Nem a obesidade nem a presença de gás no interior de alças intestinais prejudica a imagem tomográfica. A TC pode detectar a esteatose hepática e o aumento da densidade hepática causada pela infiltração por ferro. Essa técnica é menos sensível que a ultrassonografia para o diagnóstico de obstruções biliares, mas frequentemente permite melhor avaliação do pâncreas.
Ressonância magnética (RM)
RM é utilizada para visualizar os vasos sanguíneos (sem a administração de contraste) e tecidos hepáticos. A ressonância magnética (RM) é superior à TC e à ultrassonografia no diagnóstico de lesões hepáticas difusas (p. ex., esteatose e hemocromatose) e na definição de lesões focais (p. ex., tumores hepáticos, hemangiomas). A RM também pode mostrar o fluxo sanguíneo e, portanto, complementa a ultrassonografia por Doppler e angiografia por TC no diagnóstico de anormalidades vasculares e no mapeamento vascular antes do transplante de fígado.
A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é mais sensível que a ultrassonografia e a TC na detecção de anormalidade no ducto biliar comum, principalmente na detecção de cálculos biliares no colédoco. Suas imagens do sistema biliar e ductos pancreáticos são comparáveis às obtidas com a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a colangiografia percutânea trans-hepática, que são mais invasivas. A CPRM é, portanto, um instrumento útil para triagem, quando da suspeita de litíase biliar, antes da realização de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com fins terapêuticos (p. ex., para obtenção de imagem e retirada de cálculos simultâneas) e suplantou amplamente o uso de exames de HIDA (ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético). CPRM é o teste de triagem de escolha para colangite esclerosante primária.
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Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) combina uma endoscopia através da segunda porção do duodeno, com a imagem por contraste da árvore biliar e dos ductos pancreáticos. O endoscópio é introduzido até a porção descendente do duodeno e então a papila de Vater é canulada para injeção de contraste dentro dos ductos biliares e pancreáticos.
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A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) oferece imagens detalhadas de grande parte do trato gastrointestinal superior e da área periampolar, vias biliares e pâncreas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também pode ser utilizado para obtenção de tecido de biópsia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o melhor teste para o diagnóstico de câncer ampular. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é tão preciso quanto a ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de cálculos no ducto comum. Por ser invasivo, o colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é mais utilizado para o tratamento (incluindo o diagnóstico e tratamento simultâneo) do que para o diagnóstico por si só. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) é o procedimento de escolha para o tratamento de lesões obstrutivas biliares e pancreáticas, e para
Implantes de stent em estrituras (inflamatórias ou malignas)
Esfincterotomia (p. ex., para estenose papilar, também chamada disfunção do músculo esfíncter da ampola hepatopancreática)
A morbidade de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) diagnóstica, em que apenas se injeta contraste na árvore biliar, é de cerca de 1%. Adicionar esfincterotomia faz a taxa de morbidade subir para 4 a 9% (principalmente por pancreatite e sangramento). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) associada à manometria da ampola hepatopancreática pode causar pancreatite em até 25% dos casos.
Colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH)
Envolve a punção do fígado com uma agulha sob fluoroscopia ou guiada por ultrassonografia, para se canular o sistema biliar intra-hepático periférico acima do ducto biliar comum, por onde o contraste é injetado.
A colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH) é altamente diagnóstica para doenças biliares e pode ser terapêutica em muitos casos (p. ex., para a descompressão do sistema biliar e para a colocação de próteses). Entretanto, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é preferencialmente realizada, uma vez que a CPTH tem maior taxa de complicações (sepsia, sangramento, fístulas biliares).
Colangiografia cirúrgica
Um contraste radiopaco é injetado durante uma laparotomia para visualizar o sistema dos ductos biliares.
É indicada em casos em que a icterícia persiste e nenhum exame de imagem menos invasivo consegue fornecer dados diagnósticos suficientes, levando à suspeita de litíase de ducto biliar comum. Pode então ser seguida de exploração do ducto biliar comum para remoção de cálculos. Dificuldades técnicas têm limitado seu uso, principalmente durante colecistectomias laparoscópicas.
Cintilografia biliar
Com a crescente disponibilidade da CPRM, a utilidade da varredura HIDA diminuiu significativamente. A cintigrafia é feita após o paciente jejuar. Neste procedimento, componentes iminodiacéticos marcados com tecnécio (p. ex., ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético [HIDA ou DISIDA]) são administrados por via intravenosa e captados pelo fígado, excretados na bile e então adentram a vesícula biliar.
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Na colecistite aguda calculosa, que geralmente é causada pela impactação de um cálculo biliar no ducto cístico, a vesícula não é visibilizada pelo exame. Essa não visualização é um diagnóstico bastante preciso (exceto para resultados falso-positivos em alguns pacientes gravemente enfermos). Entretanto, a cintilografia biliar raramente é necessária clinicamente para diagnosticar colecistite aguda.
Na suspeita de colecistite acalculosa, a vesícula é escaneada antes e depois da administração de colecistocinina (que provoca a contração da vesícula). A redução na contagem cintigráfica indica a fração de ejeção da vesícula biliar. Esvaziamento reduzido, medido como a fração de ejeção, sugere colecistite acalculosa.
A cintilografia biliar também é capaz de detectar fístulas biliares (p. ex., após cirurgias ou traumas) e alterações anatômicas (p. ex., em cistos congênitos de colédoco, anastomoses colédoco-entéricas — biliodigestórias). Após colecistectomia, a cintilografia biliar pode quantificar o fluxo biliar; o fluxo biliar ajuda a identificar estenose papilar (disfunção do músculo esfíncter da ampola hepatopancreática).
Entretanto, nas doenças hepáticas colestáticas agudas ou crônicas, a cintilografia biliar não é precisa como teste diagnóstico. Isso ocorre porque com a colestase os hepatócitos excretam quantidades menores do radiomarcador na bile.
Cintilografia hepática
Ultrassonografia e TC têm sido amplamente suplantadas pela cintilografia, a qual vem sendo utilizada para diagnosticar doenças hepáticas difusas e massas hepáticas. A cintilografia mostra a distribuição de um traço radioativo injetado, geralmente tecnécio (um coloide sulfuroso de 99mTC), o qual se distribui de forma uniforme no fígado normal. Lesões hepáticas > 4 cm (p. ex., cistos, abscessos, tumores, metástases) aparecem nesse exame como falhas de captação. Doenças hepáticas difusas (p. ex., a cirrose e a hepatite) diminuem a captação hepática do traçador, resultando em maior captação pelo baço e pela medula óssea. Na obstrução de veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), a captação hepática diminui como um todo, excetuado-se o lobo caudado, que drena diretamente para a veia cava inferior.
Radiografia simples do abdome
Radiografias simples geralmente não são úteis para o diagnóstico de doenças hepatobiliares. Elas não são sensíveis para cálculos biliares, a menos que estejam calcificados e sejam grandes. Podem detectar as calcificações de uma vesícula em porcelana. Raramente, pode ser útil em pacientes graves, ao revelar ar no interior da árvore biliar, sugerindo colangite enfisematosa.
Referências
1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980. doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554
2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548
3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936
