A úlcera péptica é uma úlcera de forma redonda ou oval na qual o revestimento do estômago ou duodeno foi corroído pelo ácido gástrico e sucos digestivos.
As úlceras pépticas podem ser causadas por uma infecção pela bactéria Helicobacter pylori ou pelo uso de medicamentos tais como aspirina ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que enfraquecem o revestimento do estômago ou do duodeno.
O desconforto causado por úlceras vai e vem e tende a estar relacionado com as refeições (às vezes melhora após comer e às vezes piora após comer).
O diagnóstico da úlcera péptica é baseado nos sintomas de dores gástricas e nos resultados de um exame do estômago realizado pela inserção de um tubo flexível para visualização (endoscopia digestiva alta) e exames de Helicobacter pylori.
Medicamentos são administrados para reduzir a acidez do estômago e antibióticos são administrados para eliminar a bactéria Helicobacter pylori
(consulte também Introdução à gastrite e úlcera péptica).
A úlcera penetra no revestimento gástrico ou duodeno (primeiro segmento do intestino delgado). O tamanho da úlcera pode variar de vários milímetros a vários centímetros.
As úlceras podem ocorrer em qualquer idade, incluindo na infância, mas são mais comuns entre adultos de meia-idade.
Às vezes, a gastrite (inflamação do estômago) se transforma em doença ulcerativa.
Os nomes dados a úlceras específicas identificam sua localização anatômica ou as circunstâncias nas quais elas se desenvolveram.
A úlcera duodenal, o tipo mais comum de úlcera péptica, surge nos primeiros centímetros do duodeno.
As úlceras estomacais (úlceras gástricas) são menos frequentes e costumam ocorrer na parte inferior do estômago.
As úlceras marginais podem surgir após uma gastrectomia parcial na região em que o coto gástrico foi religado ao intestino.
As úlceras por estresse, como aquelas que se formam no caso de gastrite aguda por estresse, podem ser decorrentes do estresse causado por doença grave, queimaduras cutâneas ou lesões. As úlceras provocadas por estresse desenvolvem-se no estômago e no duodeno.
Causas da úlcera péptica
As úlceras se desenvolvem quando os mecanismos normais de defesa e recomposição do revestimento do estômago ou duodeno estão enfraquecidos, o que torna o tecido epitelial mais sensível ao ácido gástrico.
De longe, as duas causas mais comuns de úlceras pépticas são
Infecção por Helicobacter pylori do estômago
Tomar medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tais como aspirina, ibuprofeno, ou naproxeno
A infecção por H. pylori está presente em 50 a 70% das pessoas com úlceras duodenais e em 30 a 50% das pessoas com úlceras estomacais.
O uso de AINEs causa mais de 50% dos casos de úlceras pépticas. Entretanto, a maioria das pessoas que toma AINEs não desenvolve úlceras pépticas.
Fumantes têm mais propensão a desenvolver úlceras pépticas que os não fumantes, e as úlceras pépticas dos fumantes demoram mais para cicatrizar e provavelmente voltarão a ocorrer.
Embora o álcool aumente a produção de ácido gástrico, consumir quantidades moderadas de álcool parece não causar úlceras ou retardar a cicatrização.
O estresse pode causar úlceras. Os médicos perceberam um aumento na incidência de doença ulcerativa no Japão após um terremoto e em Nova York após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001.
Uma causa rara de úlceras pépticas é um tipo de câncer que libera um hormônio chamado gastrina, que causa produção excessiva de ácido (consulte síndrome de Zollinger-Ellison). Os sintomas de úlceras malignas são muito similares aos sintomas de úlceras benignas. Entretanto, as úlceras malignas geralmente não apresentam uma boa resposta às terapias utilizadas para tratar úlceras benignas.
Cerca de 50 a 60% das crianças que apresentam úlceras duodenais têm histórico familiar de úlcera péptica.
Sintomas da úlcera péptica
Os sintomas da úlcera péptica podem variar conforme a localização da úlcera e a idade da pessoa. Por exemplo, é possível que crianças, idosos e pessoas cujas úlceras foram causadas por AINEs, não apresentem os sintomas habituais ou não apresentem nenhum sintoma. Nessas circunstâncias, as úlceras são detectadas apenas quando surgem complicações.
O sintoma mais comum da úlcera péptica é
Dor de intensidade leve a moderada na parte superior do abdômen
A dor é normalmente descrita como algo roendo, uma queimação, pontada, sensibilidade dolorosa ou como sensação de fome e normalmente é localizada na parte superior do abdômen logo abaixo do esterno. É aliviada quando há ingestão de comida ou antiácidos. A úlcera comum tende a cicatrizar e voltar a ocorrer. Portanto, a dor pode ocorrer durante dias ou semanas e, depois, diminuir ou desaparecer, retornando novamente com a volta da úlcera. Apenas metade das pessoas apresenta os sintomas característicos.
Os sintomas de úlcera duodenal tendem a seguir um padrão. As pessoas geralmente não sentem dor ao acordar, mas a dor aparece no meio da manhã. Beber leite ou comer (para neutralizar o ácido gástrico) ou o uso de antiácidos são medidas que costumam aliviar a dor, porém, esta costuma retornar após duas a três horas. Também é frequente que a dor desperte a pessoa durante a noite. Frequentemente, a dor ocorre uma ou mais vezes por dia durante uma a várias semanas e pode desaparecer sem tratamento. No entanto, a dor geralmente retorna, geralmente nos primeiros dois anos e, ocasionalmente, depois de vários anos. As pessoas geralmente desenvolvem padrões e, muitas vezes, aprendem com sua experiência a identificar quando a reincidência é provável (geralmente na primavera e no outono e durante períodos de estresse).
Diferentemente dos sintomas das úlceras duodenais, os sintomas de úlceras gástricas, marginais e por estresse não seguem nenhum padrão. Fazer uma refeição pode aliviar a dor temporariamente, porém também pode provocar dor em vez de trazer alívio. As úlceras gástricas podem causar formação de tecido cicatricial e inchaço dos tecidos (edema) que ligam o estômago ao intestino delgado, o que pode impedir a livre passagem dos alimentos para fora do estômago. Tal bloqueio pode causar distensão, náusea ou vômito após as refeições.
Complicações da úlcera péptica
É possível curar a maioria das úlceras pépticas sem complicações. No entanto, em alguns casos, as úlceras pépticas podem desenvolver complicações de possível risco à vida, como
Sangramento (hemorragia)
Penetração
Perfuração
Obstrução (bloqueio)
Câncer
Hemorragia
O sangramento (hemorragia) representa a complicação mais frequente decorrente das úlceras, mesmo quando elas são indolores (consulte Hemorragia gastrointestinal). Vômito de sangue vermelho-vivo ou de aglomerados marrom-avermelhados de sangue parcialmente digerido que se parecem com borra de café (hematêmese) ou fezes negras (melena) ou evidentemente sanguinolentas (hematoquezia) podem ser sintomas de uma úlcera hemorrágica. A presença de pequenas quantidades de sangue nas fezes talvez não seja perceptível, porém, caso seja persistente, essa perda pode ainda assim causar anemia. A perda de sangue também pode causar fraqueza, redução da pressão arterial quando a pessoa levanta, sudorese, sede e desmaios.
O sangramento também pode ser decorrente de outros distúrbios digestivos, mas os médicos iniciam sua investigação procurando a origem da hemorragia no estômago e no duodeno. Se a hemorragia não for intensa, um médico utiliza um tubo flexível para visualização (endoscópio) para realizar uma endoscopia digestiva alta. Se uma úlcera hemorrágica for identificada, é possível utilizar o endoscópio para cauterizá-la (ou seja, interromper o sangramento com calor). O médico pode também usar o endoscópio para injetar um material que provoca a coagulação da úlcera.
Se a fonte não puder ser encontrada e a hemorragia não for grave, os tratamentos incluem tomar medicamentos que inibem a produção de ácido, como bloqueadores de histamina-2 (H2) ou inibidores da bomba de prótons. A pessoa também costuma receber líquidos por via intravenosa e ficar em jejum absoluto, de modo que o trato digestivo possa descansar. Se essas medidas não forem eficazes, talvez seja necessária uma cirurgia.
Penetração
Uma úlcera pode perfurar (penetrar) a parede muscular do estômago ou duodeno (primeiro segmento do intestino delgado) e estender-se até um órgão adjacente, como o fígado ou o pâncreas. Essa penetração causa dor intensa, aguda e persistente, que pode ser sentida em outra região do corpo, além da envolvida. Por exemplo, as costas podem doer quando uma úlcera duodenal penetra no pâncreas. A dor pode aumentar quando a pessoa muda de posição.
Os médicos utilizam testes de diagnóstico por imagem, como a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) para diagnosticar as penetrações.
Se a medicação não curar a úlcera, talvez seja necessária uma cirurgia.
Perfuração
As úlceras na superfície frontal do duodeno ou, com menos frequência, no estômago, podem perfurar a parede desses órgãos, criando uma abertura (perfuração) voltada ao espaço livre no interior da cavidade abdominal. A dor resultante da perfuração é repentina, intensa e constante. A dor se propaga rapidamente por todo o abdômen. A pessoa pode sentir dor em um ou ambos os ombros. A dor é agravada pela respiração profunda ou mudança de posição, motivo pelo qual a pessoa geralmente procura permanecer parada. O abdômen fica sensível ao toque, e a sensibilidade se agrava quando o médico o pressiona profundamente e interrompe a pressão em seguida. (Na linguagem médica, essa reação recebe o nome de dor à descompressão abdominal.)
Os sintomas da perfuração podem ser mais leves em idosos, em pessoas que estão tomando corticosteroides ou imunossupressores ou em pessoas muito debilitadas. Febre indica a presença de uma infecção na cavidade abdominal. Se o quadro clínico não for tratado, pode se desenvolver choque.
Os médicos realizam radiografias ou TC para ajudar no diagnóstico.
Esse tipo de emergência (chamada de abdômen agudo) exige cirurgia imediata e administração de antibióticos pela veia.
Obstrução
O inchaço dos tecidos inflamados em torno de uma úlcera ou cicatrizes deixadas por crises de úlcera anteriores podem restringir a saída do estômago ou estreitar o duodeno. Uma pessoa com esse tipo de obstrução pode vir a vomitar repetidamente, frequentemente regurgitando grandes volumes de alimentos ingeridos horas antes. Uma sensação desconfortável de saciedade excessiva após as refeições, inchaço e falta de apetite são sintomas de obstrução. Ao longo do tempo, o vômito pode causar perda de peso, desidratação e um desequilíbrio químico (eletrolítico) no organismo.
O médico faz um diagnóstico de obstrução tomando por base os resultados das radiografias.
O tratamento da úlcera e do inchaço com medicamentos alivia a obstrução na maioria dos casos, porém, obstruções graves causadas pela formação de tecido cicatricial podem precisar de dilatação endoscópica ou cirurgia.
Câncer
As pessoas com úlceras causadas por Helicobacter pylori têm uma propensão três a seis vezes maior de desenvolver câncer de estômago no futuro. Úlceras decorrentes de outras causas não estão associadas a um maior risco de desenvolver câncer.
Diagnóstico da úlcera péptica
Endoscopia digestiva alta
O médico suspeita da existência de úlceras se a pessoa apresenta a dor gástrica característica. Às vezes, o médico simplesmente trata a úlcera de uma pessoa para verificar se os sintomas desaparecem (o chamado tratamento empírico). Se os sintomas desaparecerem, a pessoa provavelmente apresentava uma úlcera.
Podem ser necessários exames para confirmar o diagnóstico, especialmente quando os sintomas não desaparecem após algumas semanas de tratamento ou quando eles aparecem pela primeira vez em uma pessoa com mais de 45 anos de idade ou que têm outros sintomas, como perda de peso, pois câncer de estômago pode causar sintomas semelhantes. Além disso, quando úlceras graves resistem ao tratamento, especialmente se a pessoa tiver várias úlceras ou se elas estiverem localizadas em lugares incomuns, o médico pode suspeitar de um quadro clínico de base que faz com que o estômago produza excesso de ácido.
Para ajudar no diagnóstico de úlceras e determinação de sua causa, o médico realiza uma endoscopia digestiva alta (um procedimento realizado com a utilização de um tubo flexível para visualização chamado endoscópio).
Durante a endoscopia, o médico pode realizar uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) para determinar se uma úlcera gástrica é cancerosa e para ajudar a identificar a presença da bactéria Helicobacter pylori. O endoscópio também pode ser usado para estancar hemorragias ativas e diminuir a tendência a hemorragias recorrentes causadas por úlceras.
Exames de sangue para medir os níveis de gastrina são realizados em pessoas que podem apresentar a síndrome de Zollinger-Ellison.
Tratamento da úlcera péptica
Antibióticos
Medicamentos inibidores da produção de ácido
Antiácidos
Às vezes, cirurgia
Uma vez que a infecção pela bactéria H. pylori é uma das principais causas de úlceras, quando a infecção por H. pylori é diagnosticada, a pessoa recebe um tratamento com dois antibióticos em conjunto com subsalicilato de bismuto e um inibidor da bomba de prótons (terapia quádrupla). Vários antibióticos diferentes podem ser usados, incluindo amoxicilina, claritromicina, metronidazol e tetraciclina. Alguns tratamentos incluem dois antibióticos e um inibidor da bomba de prótons sem subsalicilato de bismuto (a denominada terapia tripla).
Os medicamentos inibidores da produção de ácido bloqueiam a produção do ácido gástrico. Os medicamentos inibidores da produção de ácido mais frequentemente usados incluem inibidores da bomba de prótons e bloqueadores de histamina-2 (H2) (consulte também Medicamentos para o tratamento do ácido gástrico). A cicatrização das úlceras ocorre em menos tempo e em uma porcentagem maior de pessoas que usam inibidores da bomba de prótons em comparação aos bloqueadores de H2 e, portanto, se tem uma preferência por eles em comparação aos bloqueadores de H2 no tratamento de úlceras.
Antiácidos, como líquidos ou comprimidos contendo carbonato de cálcio ou substâncias similares, neutralizam o ácido gástrico, mas não bloqueiam a sua produção.
A neutralização ou redução do ácido gástrico promove a cicatrização de úlceras pépticas, independentemente da sua causa. Na maioria das pessoas, o tratamento é mantido por quatro a oito semanas. Embora dietas leves possam ajudar a reduzir o ácido, não há evidência de que tais dietas acelerem a cicatrização das úlceras ou evitem que elas retornem. No entanto, é recomendável que as pessoas evitem alimentos que aparentemente causam dor e agravam a sensação de inchaço. Também é importante eliminar possíveis substâncias que irritam o estômago, como AINEs, álcool e nicotina.
Atualmente, uma cirurgia para úlcera raramente é necessária, pois os medicamentos são muito eficientes na cicatrização das úlceras pépticas e a endoscopia é eficiente em parar um sangramento ativo. A cirurgia é utilizada principalmente para tratar de complicações de uma úlcera péptica, como
Uma perfuração
Uma obstrução que não responde à medicação ou que ocorre novamente
Dois ou mais episódios importantes de úlceras hemorrágicas
Uma úlcera gástrica com suspeita de ser cancerosa
Recorrências graves e frequentes de úlceras pépticas
Diferentes procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para o tratamento dessas complicações. Cirurgia também pode ser realizada para reduzir a produção de ácido e garantir que o estômago possa drenar adequadamente. Entretanto, as úlceras podem reaparecer após a cirurgia e os procedimentos podem, cada qual, causar seus problemas, como perda de peso, má digestão, evacuações frequentes (síndrome de dumping) e anemia.
Prognóstico da úlcera péptica
Se o tratamento da infecção por Helicobacter pylori for bem-sucedido, for bem-sucedido, apenas 10% das pessoas terão úlcera péptica novamente. No entanto, a úlcera péptica retorna em 50% das pessoas infectadas quando a infecção por Helicobacter pylori não é erradicada.
