妊娠高血圧腎症は妊娠20週以降の新規発症の高血圧または既存の高血圧の悪化で，タンパク尿を伴うものである。子癇は妊娠高血圧腎症の患者における原因不明の全身痙攣である。診断は，血圧および尿タンパクの測定と，末端臓器の損傷（例，肺水腫，肝または腎機能障害）がないか評価する検査による。治療は通常，硫酸マグネシウム静注および満期での分娩または母体もしくは胎児の合併症があればそれより早期の分娩である。
妊娠高血圧腎症は妊婦の3～7％に生じる。妊娠高血圧腎症および子癇は妊娠20週以降に発生する；最大25％の症例は分娩後に発生し，最も頻繁には初めの4日間に起こるが，ときに分娩後6週間までに起こることがある。
無治療の妊娠高血圧腎症は，様々な期間にわたり存在した後，突然に子癇に進行する可能性があり，子癇となるのは妊娠高血圧腎症の患者200人当たり1人の割合である。子癇は無治療では通常死に至る。
妊娠高血圧腎症および子癇の病因
妊娠高血圧腎症の病因は不明である。
しかしながら，高リスクおよび中リスク因子が同定されている(1)。
高リスク因子としては以下のものがある：
以前の妊娠における妊娠高血圧腎症の既往
多胎妊娠
腎疾患
自己免疫疾患
1型または2型糖尿病
慢性高血圧
中リスク因子としては以下のものがある：
初回妊娠
母体年齢35歳以上
BMI（body mass index）> 30
妊娠高血圧腎症の家族歴
社会人口学的特性（アフリカ系アメリカ人，低い社会経済的地位）
既往歴に関する因子（例，過去の低出生体重児または在胎不当過小児，過去の不良な妊娠転帰，10年を超える妊娠間隔[2]）
病因論に関する参考文献
1.Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force.Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
妊娠高血圧腎症および子癇の病態生理
妊娠高血圧腎症および子癇の病態生理はあまり解明されていない。考えられる要因としては，子宮胎盤のらせん動脈の発達不良（妊娠後期の子宮胎盤血流の減少につながる），遺伝子異常，免疫学的異常，胎盤の虚血や梗塞などがある。フリーラジカルが誘発する細胞膜の脂質過酸化は，妊娠高血圧腎症に寄与している可能性がある。
合併症
胎児発育不全または胎児死亡が起こりうる。びまん性または多病巣性の血管攣縮により母体の虚血が起こり，最終的には複数の臓器，特に脳，腎臓，肝臓が損傷する。血管攣縮に寄与する可能性のある因子として，プロスタサイクリン（内皮由来の血管拡張物質）の減少，エンドセリン（内皮由来の血管収縮物質）の増加，および可溶性Flt-1（血中を循環する血管内皮増殖因子受容体）の増加などが考えられる。妊娠高血圧腎症をもつ女性は現在の妊娠で常位胎盤早期剥離のリスクがあり，これはおそらく両方の疾患が胎盤機能不全に関連していることによる。
凝固系が活性化されるが，これはおそらく内皮細胞機能障害に続発するもので，血小板活性化の原因となる。
HELLP症候群（溶血，肝機能検査値上昇，および血小板数低値）が重症の妊娠高血圧腎症または子癇の女性の10～20％に発生する；この発生頻度は全妊娠における発生頻度（1 ～ 2/1000）の約100倍である。HELLP症候群を起こした妊婦の大半で高血圧とタンパク尿がみられるが，どちらもみられない患者もいる。
妊娠高血圧腎症および子癇の症状と徴候
妊娠高血圧腎症は無症状のこともあるが，浮腫や突然の過度の体重増加（1週間で5ポンド［約2.3kg］以上）を引き起こすこともある。顔面または手の腫脹（患者の指輪が指に合わなくなる）などの就下性でない浮腫（nondependent edema）は，就下性の浮腫（dependent edema）よりも特異的である。
他の凝固障害の徴候同様，点状出血が発生することがある。
子癇は全般（強直間代）発作として発現する。
パール＆ピットフォール
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重症所見を伴う妊娠高血圧腎症は臓器損傷を引き起こす可能性があり，具体的な所見としては以下のものがある：
重度の頭痛
視覚障害
錯乱
反射亢進
心窩部痛または右上腹部痛（肝虚血や肝被膜の伸展を反映）
悪心および/または嘔吐
呼吸困難（肺水腫，急性呼吸窮迫症候群［ARDS］，または後負荷の増大に続発する心機能障害を反映）
乏尿（血漿量低下または虚血性急性尿細管壊死を反映）
脳卒中（まれ）
妊娠高血圧腎症および子癇の診断
妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に新たに発症した高血圧（血圧 ≥ 140/90mmHg）に加え，新たな原因不明のタンパク尿（> 300mg/24時間または尿タンパク/クレアチニン比 ≥ 0.3）および/または末端臓器損傷の徴候(1)
妊娠高血圧腎症における血圧の基準は以下のうち1つである：
収縮期血圧 ≥ 140mmHgまたは拡張期血圧 ≥ 90mmHg（最低4時間は空けて2回ずつ測定）
収縮期血圧 ≥ 160mmHgおよび/または拡張期血圧 ≥ 110mmHg（少なくとも1回測定）
タンパク尿は > 300mg/24時間と定義される。代わりに，タンパク尿はタンパク質/クレアチニン比 ≥ 0.3または試験紙で2+に基づいて診断される；試験紙検査は他の定量的方法が利用できない場合にのみ用いる。精度の低い検査（例，尿試験紙検査，ルーチンの尿検査）でタンパク尿が認められなくても妊娠高血圧腎症を除外しない。
タンパク尿がみられない場合，妊婦が新規発症の高血圧の診断基準を満たし，かつ以下のいずれかの末端臓器損傷の徴候の新規発症を認める場合にも妊娠高血圧腎症と診断される：
血小板減少（血小板 < 100,000/μL）
腎機能不全（血清クレアチニン > 1.1mg/dLまたは腎疾患のない女性で血清クレアチニンが倍増）
肝機能障害（アミノトランスフェラーゼが正常の2倍を超える）
肺水腫
新たに発症した頭痛（薬物療法に反応せず，他の診断では説明できないもの）
視覚症状
妊婦における他の高血圧疾患と鑑別するのに，以下のポイントが参考になる：
慢性高血圧は，高血圧が妊娠に先行する場合，妊娠20週より前から存在する場合，または分娩後6週間（通常12週間）を過ぎても持続している場合（高血圧が妊娠20週以降に初めて記録された場合であっても）に同定される。慢性高血圧は妊娠初期には生理的な血圧低下によりマスクされることがある。
妊娠高血圧症（gestational hypertension）は，タンパク尿およびその他の妊娠高血圧腎症の所見を認めない，妊娠20週以降に新たに発症する高血圧であり，分娩後12週間までに（通常6週間までに）解消する。
慢性高血圧に合併した妊娠高血圧腎症（preeclampsia superimposed on chronic hypertensio）は，血圧がベースラインより上昇している高血圧の妊婦において20週以降に原因不明のタンパク尿が新たに生じるかタンパク尿が悪化した場合，またはタンパク尿のある高血圧の妊婦において20週以降に重症所見を伴う妊娠高血圧腎症が発生した場合に診断される。慢性高血圧の女性は妊娠高血圧腎症のリスクが高く，綿密にモニタリングすべきである。
さらなる評価
妊娠高血圧腎症と診断された場合，検査には血算，血小板数，尿酸，肝機能検査，血中尿素窒素（BUN），クレアチニンの測定を含め，クレアチニンが異常であれば，クレアチニンクリアランスの測定を含める。胎児をノンストレステストまたはバイオフィジカルプロファイル（羊水量の評価を含む），および胎児体重を推測する検査を用いて評価する。
重症所見を伴う妊娠高血圧腎症
重症所見を伴う妊娠高血圧腎症（preeclampsia with severe features）は，以下のうち少なくとも1つの新規発症により軽症型と鑑別される：
4時間以上空けて2回，収縮期血圧 > 160mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg
血小板減少（血小板数100,000/μL未満）
血清アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）またはアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）> 2回正常
肝被膜伸展の症状（例，右上腹部痛または心窩部痛）
進行性の腎機能不全（血清クレアチニン > 1.1mg/dLまたは腎疾患のない女性で血清クレアチニンが倍増）
肺水腫
中枢神経系機能障害（例，霧視，暗点，精神状態の変化，アセトアミノフェンで改善しない重度の頭痛）
HELLP症候群は，末梢血塗抹標本での微小血管障害の所見（例，破砕赤血球，ヘルメット細胞），肝酵素値の上昇，および血小板数の低値から示唆される。
診断に関する参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
妊娠高血圧腎症および子癇の治療
通常，入院およびときに降圧治療
在胎期間，胎児の状態，および妊娠高血圧腎症の重症度などの因子に応じて，分娩
ときに新たな痙攣発作の予防もしくは治療，または痙攣発作の再発予防を目的とする硫酸マグネシウム
一般的アプローチ
妊娠高血圧腎症の根治的治療は分娩である。しかしながら，在胎期間，胎児発育不全，胎児ジストレス，妊娠高血圧腎症の重症度，および治療に対する反応性を鑑みて，早産のリスクとバランスを取る必要がある。
通常，以下の場合に母体を安定させた後（例，痙攣発作がコントロールされている，血圧がコントロールされつつある）の早急な分娩が適応となる：
妊娠期間が37週以上
妊娠34週以降の場合，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症
腎臓，肺，心臓，または肝臓の機能の悪化（例，HELLP症候群）
胎児のモニタリングで結果がnonreassuring
子癇
他の治療の目的は母体の健康状態をできるだけ高めることであり，これにより通常，胎児の健康も最良となる。妊娠34週より前で安全に分娩を遅らせることが可能な場合は，胎児の肺成熟を促進するために48時間コルチコステロイドを投与する。一部の安定している患者には，妊娠期間の前の段階でコルチコステロイドを投与されていなかった場合，34週以降から36週前まで（後期早産期）コルチコステロイドを投与できる。
大半の患者は入院管理とする。子癇または重症所見を伴う妊娠高血圧腎症の患者は，しばしば周産期専門施設（maternal special care unit）または集中治療室（ICU）に収容される。
重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症
重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症を有する妊娠37週未満の患者の大半では，少なくとも最初は評価のための入院が必要となる。
母体と胎児の状態がreassuringであれば外来治療が可能であり，具体的には安静（modified activityまたはmodified rest），血圧測定，検査所見のモニタリング，胎児のノンストレステスト，週1回以上の診察などを行う。
重症所見を伴う妊娠高血圧腎症の基準を満たさない限り，37週での分娩が可能である（例，誘発による）。
モニタリング
妊娠高血圧腎症の全ての入院患者について，痙攣発作の所見，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症，および性器出血の評価を頻回に行う；血圧，反射，および胎児心拍の状態（ノンストレステストまたはバイオフィジカルプロファイルを用いる）も確認する。血小板数，血清クレアチニン，および血清肝酵素を安定するまでは頻回に，その後は少なくとも週1回測定する。
外来患者は通常，産科医または母体・胎児専門医がフォローアップを行い，少なくとも週1回，入院患者と同じ検査により評価する。重症所見を伴う妊娠高血圧腎症と診断された場合または在胎期間が34週未満の場合は，より頻回に評価を行う。
硫酸マグネシウム
子癇と診断されたら，痙攣発作の再発を予防するため，速やかに硫酸マグネシウムを投与しなければならない。重症所見を伴う妊娠高血圧腎症がある場合は，痙攣発作を予防するために患者に硫酸マグネシウムを投与できる。硫酸マグネシウムは分娩後12～24時間にわたり投与する。重症所見を伴わない妊娠高血圧腎症患者に分娩前の硫酸マグネシウムの投与が常に必要か否かについては議論がある。
硫酸マグネシウム4gを20分かけて静注した後，2g/時で持続静注する。用量は患者の症状または腎機能不全の有無に基づき調節する。マグネシウム値の異常高値（例，マグネシウム値 > 10mEq/Lまたは反射反応の突然の減少），心機能障害（例，呼吸困難または胸痛），または硫酸マグネシウム治療後の低換気がみられる患者では，グルコン酸カルシウム1g静注で治療しうる。
硫酸マグネシウムの静注は，新生児に嗜眠，筋緊張低下，および一過性呼吸抑制を引き起こしうる。しかしながら，新生児の重篤な合併症はまれである。
支持療法
経口摂取を禁じられている場合，入院患者は乳酸リンゲルまたは生理食塩水を静注し，約125mL/時から始める（血行動態を維持するため）。持続する乏尿は注意深くモニタリングしながら輸液負荷を行い治療する。利尿薬は通常用いられない。肺動脈カテーテルを用いたモニタリングが必要になることはまれであり，必要になった場合は，集中治療専門医へのコンサルテーションを行った上で集中治療室（ICU）で実施する。正常血液量の無尿患者には，腎血管拡張薬または透析が必要になる場合がある。
マグネシウム療法にもかかわらず痙攣が発生する場合，痙攣を止めるためジアゼパムまたはロラゼパムを静注し，収縮期血圧が140～155mmHgおよび拡張期血圧が90～105mmHgまで低下するよう，ヒドララジンまたはラベタロールを漸増しながら静注する。
分娩方法
最も効率的な分娩方法を用いるべきである。子宮頸部が熟化して迅速な経腟分娩が行えるようであれば，オキシトシンを希釈静注して陣痛を促進する；陣痛が有効であれば破水させる。頸部の熟化が不良で，迅速な経腟分娩が望めそうにない場合，帝王切開を考慮することができる。妊娠高血圧腎症および子癇の症状は，分娩前に消失しなかった場合，通常，分娩後6～12時間以内に急速に消失する。
フォローアップ
分娩後は少なくとも1～2週間毎に定期的な血圧測定を行い，患者を評価すべきである。分娩後6週間以降も血圧高値が続く場合は，患者は慢性高血圧を有する可能性があり，管理のためプライマリケア医に紹介すべきである。
治療に関する参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
予防
ランダム化試験を対象としたメタアナリシスにより，特定の危険因子を有する女性における低用量アスピリン療法は，重症の妊娠高血圧腎症および胎児発育不全の発生率を低下させることが示されている(1, 2)。
低用量アスピリン（81mg/日）は，妊娠高血圧腎症の高リスク因子（過去の妊娠における妊娠高血圧腎症の既往，多胎妊娠，腎疾患，自己免疫疾患，1型または2型糖尿病，慢性高血圧）を有する患者に推奨される。中リスク因子（最初の妊娠，母体年齢35歳以上，BMI［body mass index］> 30，妊娠高血圧腎症の家族歴，アフリカ系アメリカ人や低い社会経済的地位などの社会人口学的特性，既往歴に関する因子［低出生体重児または在胎不当過小児，過去の不良な妊娠転帰，10年を超える妊娠間隔など］）を2つ以上有する患者にも推奨される[3]）。
アスピリンによる予防は，妊娠12～28週（理想的には16週より前）に開始し，分娩まで継続すべきである。
予防に関する参考文献
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017.doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2.Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017.doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222.Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
要点
妊娠高血圧腎症は妊娠20週以降に新たに発症する，タンパク尿を伴う高血圧であり，子癇は妊娠高血圧腎症患者における原因不明の全身痙攣である；妊娠高血圧腎症の症例の25％が分娩後に発生する。
妊娠高血圧腎症は，新たに発症したタンパク尿および/または末端臓器損傷の存在により，慢性高血圧および妊娠高血圧症と鑑別される。
妊娠高血圧腎症が重大な臓器機能障害（例，腎機能不全，肝機能障害，肺水腫，視覚症状）を引き起こしている場合は，たとえタンパク尿がなくても重症である。
HELLP症候群（溶血，肝酵素値の上昇，血小板数低値）は，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症または子癇を有する女性の10～20％に発生する関連疾患である。
通常，病院の周産期専門施設（maternal special care unit）で，母体および胎児を評価し，綿密にモニタリングするが，ときに外来でのモニタリングも可能である。
通常は妊娠37週以降になれば分娩の適応となるが，重症所見を伴う妊娠高血圧腎症と診断した場合は34週までに分娩を行い，HELLP症候群または子癇と診断した場合は直ちに分娩を行う。
痙攣発作の再発を予防するため，子癇は直ちに硫酸マグネシウムで治療する；重症所見を伴う妊娠高血圧腎症の女性では痙攣発作の予防として硫酸マグネシウムを考慮するが，軽症の妊娠高血圧腎症の女性では通常考慮しない。
痙攣発作の予防として硫酸マグネシウムを投与する場合は，分娩後12～24時間継続する。
妊娠高血圧腎症のリスクを低減するため，特定の危険因子を有する妊婦には低用量アスピリンの投与を12～28週（理想的には16週より前）から開始する。
