乾癬

コルチコステロイドは，外用薬を使用するのが通常であるが，小さな病変や難治性の病変には注射薬を使用することができる。（注意：コルチコステロイドの全身投与は膿疱性乾癬の増悪または発症を促進する可能性があるため，乾癬の治療に使用してはならない。）外用コルチコステロイドは1日2回使用する。コルチコステロイドは，密封性のポリエチレン素材で一晩覆うか，テープに含有させて使用するのが最も効果的である；日中は密封ではなく，コルチコステロイドのクリームを塗布する。コルチコステロイドの力価は病変の広さに応じて選択する。

病変が消退するにつれて，局所の皮膚萎縮，線条形成，および毛細血管拡張を最小限に抑えるため，コルチコステロイドの外用頻度を減らすか，より力価の弱いものを使用すべきである。理想的には，約3週間後から1～2週間（休薬期間として）にわたって，コルチコステロイドの代わりに皮膚軟化剤，ビタミンD3誘導体，またはカルシニューリン阻害薬を使用すべきであり，この代用により，コルチコステロイドの用量を制限し，外用コルチコステロイドの有害作用（例，皮膚萎縮，毛細血管拡張，紫斑ができやすい状態，皮膚線条）のリスクを低減し，タキフィラキシー（ある薬剤を連続で投与した後にその薬剤に対する反応が減弱すること）を予防することができる。コルチコステロイドの外用は，患部が広い場合には，毎回大量（約30g）の塗布が必要になるため，費用が高くなる可能性がある。コルチコステロイドを長期間広範囲に外用すると，全身性の有害作用や乾癬の増悪を招くことがある。小さな病変，肥厚した病変，限局性の病変，および難治性の病変に対しては，力価の高いコルチコステロイドを密閉ドレッシングまたはフルランドレノリド含有テープを使用する；これらのドレッシングは，夜間貼付したままにして，翌朝交換する。コルチコステロイドの外用を中止した後にみられる再発は，しばしば他の薬剤を使用した場合より急速である。

ビタミンD3誘導体（例，カルシポトリオール［カルシポトリエン］，カルシトリオール）は，外用薬として使用されるビタミンD誘導体であり，角化細胞の正常な増殖および分化を誘導する；単独で使用することも，コルチコステロイドの外用薬と併用することもできる。患者に平日にはカルシポトリオールを，週末にはコルチコステロイドを塗布させる医師もいる。

カルシニューリン阻害薬（例，タクロリムス，ピメクロリムス）は，外用薬として使用でき，一般に良好な忍容性を示す。コルチコステロイドほど効果的ではないが，顔面および間擦部に生じた乾癬の治療においてコルチコステロイドの合併症を回避することができる。リンパ腫および皮膚がんのリスクを高めるかどうかは不明である。

タザロテンは外用レチノイドである。タザロテンは，単剤で使用する場合にはコルチコステロイドより効果的ではないが，補助的な薬剤としては有用である。

その他の補助的な外用療法としては，皮膚軟化剤，サリチル酸，コールタール，アンスラリンなどがある。

皮膚軟化剤には，皮膚軟化剤のクリーム，軟膏，ワセリン，パラフィンなどがあり，さらに水素を添加した植物油（料理油）も含まれる。これらは鱗屑を減らす効果があり，1日2回に加えて入浴直後にも塗布すると最も効果的である。鱗屑の減少や透明性の上昇のために病変の赤みが強まることがある。皮膚軟化剤は安全であり，おそらく軽症から中等症の尋常性乾癬には常に使用すべきである。

サリチル酸は，鱗屑を軟化させ，その除去を促進し，他の外用薬の吸収性を高める角質溶解剤である。頭皮用治療薬の成分として特に有用である；頭皮の鱗屑は非常に厚いことがある。

コールタール製剤は，抗炎症作用を有し，角化細胞の過剰増殖を減少させるが，その機序は不明である。軟膏または溶液は典型的には，夜間に塗布して朝に洗い落とす。コールタール製品はコルチコステロイドの外用と併用することができ，また，自然または人工のブロードバンドUVB（280～320nm）を徐々に増量しながら照射する治療と併用することもできる（ゲッケルマン療法）。シャンプーは5～10分放置してから洗い流すべきである。

アンスラリンは，増殖抑制作用と抗炎症作用を有する外用薬である。その作用機序は不明である。有効量は0.1％クリームまたは軟膏であるが，患者が耐えられれば1％まで増量する。アンスラリンは皮膚刺激を生じることがあり，間擦部には注意して使用すべきであり，また着色性もある。刺激と着色は，塗布後20～30分でアンスラリンを洗い落とすことで回避できる。リポソーム封入製剤を使用することでも，アンスラリンの欠点を一部回避できる場合がある。

紫外線療法は，典型的には病変が広範囲に及んだ乾癬患者に使用される。作用機序は不明であるが，UVBはDNA合成を減少させ，全身性に軽度の免疫抑制を誘導する可能性がある。ソラレンと紫外線A波照射の併用療法（PUVA療法）では，光感受性物質であるmethoxypsoralenを内服させた後，波長の長い（330～360nm）UVAを照射する。PUVA療法には増殖抑制効果があり，さらに角化細胞の分化を正常化するのにも役立つ。光の照射量は少量から始め，患者が耐えられる程度に応じて増量する。薬剤の用量やUVAの照射量が多すぎると，重度の熱傷を生じることがある。

この治療法は外用療法ほど汚れが生じず，数カ月続く寛解をもたらすこともあるが，治療を繰り返せば紫外線による皮膚がんや黒色腫の発生率が高まる可能性がある。レチノイドの内服を併用すれば（いわゆるRe-PUVA療法），必要な紫外線の量が減少する。ソラレンを用いないナローバンドUVB（311～312nm）療法は，PUVA療法と同程度の有効性を示す。エキシマレーザー療法は，波長308nmのレーザーを限局性の乾癬局面に照射する光線療法の一種である。

メトトレキサートの内服は，生活に支障を来している重症乾癬，特に外用薬や紫外線療法（ナローバンドUVB療法またはPUVA療法）に反応しない重度の乾癬性関節炎や広範な乾癬性紅皮症または膿疱性乾癬に対して効果的な治療法である。メトトレキサートは，表皮細胞の急速な増殖を阻害すると考えられる。血液，腎臓，および肝臓の機能をモニタリングすべきである。メトトレキサート療法は，様々なレジメンがあるため，乾癬に対する使用経験が豊富な医師のみが行うべきである。

シクロスポリンは重症乾癬に使用することができる。シクロスポリンの使用は数カ月間（まれに最長1年）のコースに限定し，他の治療法と交代で使用すべきである。腎臓に影響を及ぼすほか，免疫系にも長期的な影響を及ぼす可能性があるため，より多く使用することはできない。

ミコフェノール酸モフェチルは，メトトレキサートやシクロスポリンで反応がみられない患者や，上記の薬剤で毒性が生じた患者において代替となる選択肢である。

その他の免疫抑制薬（例，ヒドロキシカルバミド，6-チオグアニン）は安全域が狭いため，難治性の重症乾癬のみに使用される。

レチノイドの全身投与（例，アシトレチン（acitretin），イソトレチノイン）は，尋常性乾癬，膿疱性乾癬（イソトレチノインの方が望ましい場合もある），角質増殖性の掌蹠乾癬の重症例および難治例に効果的となりうる。アシトレチン（acitretin）には催奇形性があり，体内に長期間とどまるため，女性が使用する場合は避妊が必須であり，女性患者には治療終了後少なくとも2年間は妊娠しないよう警告すべきである。イソトレチノインでも避妊は必要であるが，イソトレチノインは体内に1カ月以上とどまらない。長期の治療では，びまん性特発性骨増殖症（DISH）を来すことがある。

免疫調節薬（生物学的製剤ー免疫療法薬を参照）には腫瘍壊死因子（TNF）α阻害薬（エタネルセプト，アダリムマブ，インフリキシマブ，セルトリズマブ［胎盤を通過しない］）が含まれる。TNF-α阻害薬は乾癬を消失させるが，その安全性プロファイルについて現在も研究段階にある。エファリズマブ（efalizumab）については，進行性多巣性白質脳症のリスクを高めるため，米国では入手できなくなっている。ウステキヌマブは，IL-12およびIL-23を標的とするヒトモノクローナル抗体であり，中等症から重症の乾癬に使用できる。IL-23阻害薬としては，チルドラキズマブ，リサンキズマブ，グセルクマブなどがある。IL-17阻害薬（セクキヌマブ，イキセキズマブ，ブロダルマブ）は，中等度から重度の乾癬に対して現在用いられている。トファシチニブ（JAK阻害薬）は，乾癬性関節炎の患者に使用できるが，皮膚に限局した乾癬に対しては承認されていない。アプレミラスト（ホスホジエステラーゼ4阻害薬）は，乾癬に対して唯一使用可能な経口薬であるが，初期の市販後調査のデータによると，TNF-α阻害薬ほど効果的ではないことが示唆されている。汎発性膿疱性乾癬に対するIL-36阻害薬など，乾癬治療のための新薬がいくつか開発段階にある（National Psoriasis Foundationによる開発中薬剤の一覧も参照）。

具体的な薬剤や併用療法を選択する際には，常に治療の有害作用を念頭に置いて，患者と密に協力することが必要である。単一の理想的な併用療法や薬剤の投与順序があるわけではないが，治療はできるだけ単純な形に留めるべきである。単独療法の方が好ましいが，普通に行われているのは併用療法である。乾癬に対する初回治療としては，コルチコステロイドやビタミンD3誘導体の外用などがある（単剤または併用のいずれか）。

ローテーション療法とは，長期連用による有害作用を軽減し，疾患が治療抵抗性となるのを回避することを目的として，1～2年で別の治療法に変更する方法である。連続療法とは，迅速なコントロールを得るためにまず強力な薬剤（例，シクロスポリン）を使用し，次いでより安全性の高い薬剤に変更する方法である。免疫調節薬は，メトトレキサートやナローバンドUVBよりも病変の消失ないしほぼ消失を得られる頻度が高い。

軽度の尋常性乾癬は，皮膚軟化剤，角質溶解剤，タール，コルチコステロイドの外用，ビタミンD3誘導体，またはアンスラリンの単独または併用により治療できる。適度の日光曝露は有益であるが，サンバーンにより増悪を来すことがある。

中等度から重度の尋常性乾癬は，外用薬と光線療法または全身投与薬剤との併用により治療すべきである。免疫抑制薬は，迅速に短期間のコントロールを得たい場合（例，他の治療法の中止を可能にする）と最重症例に使用する。免疫調節薬は，他の薬剤に反応しない中等度から重度の患者に使用する。

頭皮の局面は治療が難しいことで有名であるが，その理由は，全身療法に抵抗性で，頭髪により外用薬の塗布と鱗屑の除去が妨げられ，皮膚に紫外線が当たらなくなるからである。鉱油中で10％に調製したサリチル酸の懸濁液を就寝時に手または歯ブラシで頭皮に擦り込み，シャワーキャップで覆って（透浸力を高め，汚れを防ぐ目的），翌朝にタール（または他の）シャンプーで洗い落とす方法もある。日中は，より美容的に優れているコルチコステロイド溶液を頭皮に塗布することができる。これらの治療は，望まれる臨床的反応が得られるまで続ける。

治療抵抗性の皮膚または頭皮の斑状病変には，生理食塩水で病変の大きさと重症度に応じて2.5または5mg/mLに希釈したトリアムシノロンアセトニド懸濁液を病変内に浅く局所注射することで，反応が得られることがある。注射すると局所に皮膚萎縮が生じることがあるが，これは通常可逆的である。

各病型の乾癬に必要とされる特殊な治療については上述の通りである。

乾癬性関節炎については，関節破壊を予防するために全身療法で治療することが重要であり，メトトレキサートまたはTNF-α阻害薬が効果的となりうる。