多発神経障害

ミエリン機能障害による（脱髄性）多発神経障害は，莢膜を有する細菌（例，Campylobacter属），ウイルス（例，腸内ウイルス，インフルエンザウイルス，HIV），またはワクチン（例，インフルエンザワクチン）によって誘発される免疫応答に起因する場合が最も多い。おそらく，これらの因子に含まれる抗原が末梢神経系内の抗原と交差反応を起こし，それが免疫応答（細胞性，液性，またはその両方）を誘導することで，種々の程度のミエリン機能障害をもたらすのではないかと考えられている。

急性例（例，ギラン-バレー症候群）では，急速に進行する筋力低下，および呼吸不全が生じることがある。慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー（CIDP）では，症状が数カ月から数年かけて再発または進行することがある。

通常，ミエリン機能障害は大径線維性の感覚障害（錯感覚），萎縮の程度から予想される以上に有意な筋力低下，および反射の著明な減弱をもたらす。体幹の筋組織および脳神経が侵されることもある。脱髄は典型的には1つの神経全体にわたって生じ，近位症状および遠位症状が生じる。左右の非対称性がみられることもあり，上半身が下半身より先に侵されることもあれば，その逆のこともある。筋肉量および筋緊張は比較的正常に保たれる。

慢性動脈硬化性虚血，血管炎，感染症，および凝固亢進状態により，血管から神経への血液供給が遮断され，神経梗塞が起こることがある。

通常は，小径線維性の感覚機能障害および運動機能障害が最初に起こる。典型例では疼痛のほか，しばしば灼熱感を伴う感覚障害がみられる。温痛覚が障害される。

神経栄養血管の障害（例，血管炎または感染症によって引き起こされる）は，多発性単神経障害として発症することがあるが，多くの神経が両側性に侵されると，多発神経障害のように見えることがある。疾患の初期には異常が非対称性を示す傾向があり，まれに四肢の近位3分の1または体幹の筋が侵されることもある。脳神経の障害はまれであるが，例外的に糖尿病では第3脳神経（動眼神経）や，やや頻度は低くなるが第6脳神経（外転神経）がよく侵される。後に神経病変が融合すると，症状と徴候が対称性に見えることがある。

自律神経失調および皮膚の変化（例，皮膚の萎縮や光沢）がときに生じる。

筋力低下は萎縮に比例する傾向にあり，反射が完全に失われることはまれである。

軸索障害は遠位部に生じる傾向があり，対称性のこともあれば，非対称性のこともある。

対称性の軸索障害は，中毒・代謝性疾患に起因することが最も多い。一般的な原因としては以下のものがある：

• 糖尿病

• 慢性腎機能不全

• 化学療法薬の有害作用（例，ビンカアルカロイド系）

軸索障害は，栄養欠乏（最も多いのはチアミン，ビタミンB6，ビタミンB12，またはビタミンE），ビタミンB6の過剰摂取，または過度の飲酒により生じることもある。より頻度が低い代謝性の原因としては，甲状腺機能低下症，ポルフィリン症，サルコイドーシス，アミロイドーシスなどがある。その他の原因としては，特定の感染症（例，ライム病），薬物（例，亜酸化窒素），特定の化学物質（Agent Orange，n-ヘキサン）または重金属（例，鉛，ヒ素，水銀）への曝露などがある。

小細胞肺癌に合併する腫瘍随伴症候群では，脊髄後根神経節とその感覚性神経軸索の喪失によって亜急性感覚性ニューロパチーが生じる。

原発性軸索機能障害は，大径または小径線維あるいは両線維の機能障害による症状で始まることがある。その結果生じる神経障害は通常，遠位部に対称性に，手袋靴下型の分布を示す；下肢が等しく侵された後，障害は上肢へと及び，遠位部から近位部へと対称性に進行する。

非対称性の軸索障害は，感染随伴性障害または血管疾患により生じることがある。

臨床所見とは無関係に，神経障害の病型を分類するために筋電図および神経伝導検査が必要であり，可能性のある原因に応じて実施すべき臨床検査を個別に決定する上で役に立つ。少なくとも両下肢の筋電図検査を施行し，非対称性の有無および軸索が完全に喪失されているかどうかを評価すべきである。

神経伝導検査は，主に肢遠位部にある太い有髄線維を評価するため，ミエリン機能障害が近位部にある患者（例，ギラン-バレー症候群の初期）および小径線維の機能障害が主体の患者では，F波の反応が延長することを除き，正常なことがある。こうした症例では，主症状に応じて感覚神経または自律神経の定量的検査を専門検査施設で行うか，あるいは皮膚パンチ生検を行うことがある。

全例で行うベースラインの臨床検査として以下のものがある：

• 血算

• 電解質

• 腎機能検査

• 迅速血漿レアギン試験

• 空腹時血漿血糖値，糖化ヘモグロビン（HbA1C）値，ときにブドウ糖負荷試験の2時間値の測定

• ビタミンB12および葉酸濃度

• 甲状腺刺激ホルモン（TSH）値

医師によっては血清タンパク質電気泳動を含めることもあり，特に糖尿病では説明できない疼痛を伴う感覚神経障害がある場合にその傾向が強い。その他の検査の必要性は，多発神経障害の亜型（太い線維か細い線維か）に応じて判断する。電気診断検査と臨床所見による鑑別で結論が出ない場合は，全ての亜型に対する検査が必要になることがある。

ミエリン機能障害による急性神経障害の患者に対するアプローチは，ギラン-バレー症候群患者の場合と同じであり，努力肺活量を測定し，初期呼吸不全の有無を確認する。急性または慢性のミエリン機能障害では，肝炎およびHIVを含む感染症ならびに免疫機能不全の検査，さらに血清タンパク質電気泳動を行う。腰椎穿刺も施行すべきである；自己免疫応答によるミエリン機能障害は，しばしばタンパク細胞解離を引き起こす：すなわち，髄液タンパク質が増加する（> 45mg％）一方で，白血球数は正常値を示す（≤ 5/μL）。

神経栄養血管の障害または非対称性の軸索性多発神経障害には，凝固亢進状態および感染随伴性または自己免疫性血管炎の検査を行うべきである（特に臨床所見から示唆される場合）；最低限行うべき項目として以下が挙げられる：

• 赤血球沈降速度

• 血清タンパク質電気泳動

• リウマトイド因子，抗核抗体，および血清クレアチンキナーゼ（CK）の測定

急速発症により筋損傷が生じている場合には，CKの上昇がみられることがある。

疑われる原因に応じて，その他の検査を行う：

• 凝固検査（例，プロテインC，プロテインS，アンチトロンビンIII，抗カルジオリピン抗体，およびホモシステイン濃度）は，病歴または家族歴から凝固亢進状態が示唆される場合にのみ行うべきである。

• サルコイドーシス，C型肝炎，または多発血管炎性肉芽腫症（かつてはウェゲナー肉芽腫症として知られていた）に対する検査は，症状と徴候からこれらの疾患が示唆される場合にのみ行うべきである。

• 原因を同定できない場合には，神経生検および筋生検を行うべきである。

通常は，1本の障害された腓腹神経を生検する。生検を行う腓腹神経に隣接する筋，あるいは四頭筋，上腕二頭筋，または三角筋のいずれかを生検することもある。生検を行う筋は，中等度の筋力低下が認められ，針筋電図検査を行ったことのない筋とする（針のアーチファクトによる誤解を避けるため）。特に神経障害がある程度対称性である場合，対側の同じ筋に筋電図異常があれば，生検で異常が発見される頻度がより高くなる。神経生検は対称性および非対称性多発神経障害で有用であるが，非対称性軸索障害では特に有用性が高い。

初期の検査で遠位部の対称性軸索障害の原因を同定できなかった場合には，重金属の有無を調べるため血中濃度を測定するか，24時間蓄尿を行うことがある。毛髪または爪を調べて重金属が原因であることを確認することもある。

その他の原因に対する検査が必要であるかどうかは，病歴および身体所見による。