肩峰下滑液包への注射は，滑液包炎の治療に役立てるため，肩峰下滑液包またはその周囲に麻酔薬および/またはコルチコステロイドを注射する処置である。
側方アプローチ（後述）が一般的に用いられ，ベッドサイドでの実施は難しくない。
肩峰下滑液包炎，棘上筋腱炎，および石灰沈着性腱炎は，その臨床症状および注射療法への反応において鑑別できないことがある。
肩峰下滑液包は骨とその上の腱との間にある。肩峰下滑液包炎は深部にあるため，目に見える腫脹または発赤を引き起こすことはまれである。しかしながら，肩峰下の評価および針のガイドを目的としたベッドサイドでの超音波検査は通常不要である。診察または超音波検査で腫脹が明らかでない限り，穿刺液の吸引は想定されない。
（滑液包炎も参照のこと。）
肩峰下滑液包への注射の適応
炎症を治療するためのコルチコステロイド注射
化膿性でない滑液包炎の症状は，しばしば安静および10～14日間の非ステロイド系抗炎症薬により効果的に治療される。しかしながら，必要な場合は，滑液包への注射による治療で速やかな軽快が得られ，保存的治療を行っても持続または再発する肩峰下滑液包炎に対して有益となることがある。
肩峰下滑液包への注射の禁忌
絶対的禁忌
関節上に位置する蜂窩織炎または皮膚潰瘍，菌血症，隣接する人工肩関節
注射する物質に対する過敏症
コルチコステロイド注射に対して，化膿性滑液包炎の疑い
相対的禁忌
認識されていない腱損傷：コルチコステロイド注射による鎮痛が正確な診断を遅らせる可能性がある。
コントロール不良の糖尿病：コルチコステロイドの便益と短期間の血糖コントロール悪化のリスクを比較検討する。
最近（過去3カ月以内に）同じ部位にコルチコステロイドを注射した（ただし，この方法を評価したエビデンスはない）
凝固障害は禁忌ではない(1)。
肩峰下滑液包への注射の合併症
合併症はまれであるが，以下のものがある：
不注意によるコルチコステロイド皮下注射に起因する，皮下脂肪の萎縮，皮膚の萎縮および瘻孔，ならびに一時的な皮膚の色素脱失
痛みを伴う局所反応（ときにpostinjection flareと呼ばれる）：コルチコステロイドのデポ剤の注射から数時間以内に発生して通常は48時間以内に終息するもので，コルチコステロイド溶液中の結晶に対する反応としての化学的な滑膜炎に起因すると考えられる
感染症
糖尿病患者では，コルチコステロイドのデポ剤注射後の高血糖
誤穿刺に起因する誤った方向へのコルチコステロイド注射による腱，神経，または血管の損傷
肩峰下滑液包への注射で使用する器具
消毒液（例，クロルヘキシジン，ポビドンヨード，イソプロピルアルコール）
滅菌ガーゼ，手袋，滅菌絆創膏
刺入部の麻酔（例，外用の冷却スプレーおよび/またはアドレナリン無添加の注射用1％リドカイン［3mLシリンジ］）
任意：治療目的の注射では，1％リドカイン（アドレナリン無添加）にコルチコステロイドのデポ剤（注射剤）（例，トリアムシノロンアセトニド，20～40mg）を混合
針を挿入したままシリンジを交換することが予想される場合は，止血鉗子
27G，1.5インチの針（吸引用ではなく，注射用）
3mL，5mL，および10mLシリンジ数本
助手がいると役に立つ。
肩峰下滑液包への注射に関するその他の留意事項
滑液包への注射では，局所麻酔薬とコルチコステロイドのデポ剤を1本のシリンジ内で混合することが多い。麻酔薬の追加は，注射により疼痛が直ちに緩和された際に，針が正しい位置に挿入されていることを確認するのに役立つ。麻酔薬を追加することで，コルチコステロイドが皮下脂肪の萎縮を引き起こすリスクおよびpostinjection flareのリスクが低下する可能性もある。
病歴または身体診察から化膿性滑液包炎の可能性が示唆される場合（例，著明な局所の熱感，発赤，腫脹）は，コルチコステロイド注射は控え，超音波ガイド下での穿刺吸引を考慮する。
局所麻酔薬の注射後直ちに鎮痛が得られれば，針が正しい位置に挿入されたこと，および肩峰下滑液包が痛みの発生源であることを確認するのに役立つ。
肩峰下滑液包炎と棘上筋腱障害は常に臨床的に鑑別できるとは限らず，腱障害は石灰沈着性である場合があり，ときに滑液包へと広がる（石灰性腱炎，あるいは石灰沈着性腱炎ともいう）。
注射療法はこれらの疾患のいずれにも効果的となりうるが，腱障害に対しては注射の経路が異なることがある。
長期にわたる慢性肩関節痛がある患者，または症状が持続する場合は，ほかに考えられる痛みの原因（例，肩甲上腕関節の変形性関節症，骨折）を同定するため，注射の前に肩関節X線を考慮する。
肩峰下滑液包への注射における重要な解剖
肩峰下滑液包は棘上筋腱のすぐ上外側，烏口肩峰アーチの下にある。
腱または筋肉に注入すると抵抗を感じ，これは避けるべきである；滑液包（またはときに腱鞘）への注入が望ましく，これは抵抗を受けない。
肩関節の解剖（前面）
肩峰下滑液包への注射での体位
患者に座位をとらせ，前腕を大腿部に置く。座位によって上腕骨が重力に引かれ，肩峰下腔が広くなる。
血管迷走神経発作を回避するため，処置を行う場所が患者に見えないように，患者の頭部を回転させる。
肩峰下滑液包への注射のステップ-バイ-ステップの手順
処置部位の準備
皮膚に刺入部の印をつける。
消毒液で刺入部の準備を行う。
刺入部が蒼白になるまで冷却スプレーを噴霧するか，皮膚に局所麻酔薬（1mL以下）を注入して膨疹を作るか，その両方を行う。
滑液包への注射
手袋を着用する。
側方刺入アプローチ：針を肩峰外側縁の下，上腕骨頭の上に刺入する。
後方刺入アプローチ：針を肩峰後外側角の2～3cm下に刺入し，10度上方を狙い前方の烏口突起へと向ける。
針が肩峰に触れた場合は，針を約1mm引き戻す。
血管内への刺入の可能性を排除するため，注入前にプランジャーを愛護的に引く。
ゆっくりと麻酔薬/コルチコステロイドの混合液を注入し，針を抜去する。
注入に抵抗を感じる場合は，針先が棘上筋腱内にある可能性がある。注入を中止し，針を部分的に引き抜いてから，注入しても抵抗を感じなくなるまで，より上方へと再度進める。
適切な位置に麻酔薬を注入すると，痛みが直ちに軽減する。
絆創膏または滅菌ドレッシング材を貼付する。
肩峰下滑液包への注射のアフターケア
運動制限を処方するが，肩関節を固定してはならない（凍結肩［癒着性関節包炎とも呼ばれる］を回避するため）。
痛みが治まるまで，氷，および禁忌でない場合は経口非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）を使用するよう助言する。
患者に対して，痛みが数時間後に継続的かつ進行性に増強する場合，または48時間を超えて持続する場合は，感染症を除外する再評価のために再受診するよう指示する。
24時間後に愛護的な関節可動域訓練を開始し，2週間後にその強度を上げる。
肩峰下滑液包への注射の注意点とよくあるエラー
腱の損傷を避けるため，抵抗に逆らってコルチコステロイドを注入してはならない。
肩峰下滑液包への注射のアドバイスとこつ
側方アプローチを用いる場合，肩峰下腔へ至る間隙を広げるために，患者の指を診察台のクッションに掛けるようにし，肩の筋肉を弛緩させ，対側にもたれさせる。
参考文献
1.Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants.Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
