複数の関節の痛み

現病歴の聴取では，関節痛，関連する関節症状，および全身症状の特徴を同定すべきである。重要な関節症状の特徴には，発症の急性度（例，突然，徐々に），時間的パターン（例，日内変動，持続的vs間欠的），持続期間（例，急性vs慢性），ならびに増悪因子および緩和因子（例，安静，活動）などがある。無防備な性的接触（播種性淋菌感染症による細菌性の感染性関節炎のリスクを示唆する）およびダニによる刺咬またはライム病流行地域における居住またはそのような場所への旅行について，患者に具体的に尋ねるべきである。

システムレビュー（review of systems）は，特異的な疾患を示唆することがある関節外症状を同定するために徹底的に行うべきである（5つ以上の関節における痛みの主な原因，4つ以下の関節における痛みの主な原因，および多関節の関節痛における示唆的な所見の各表を参照）。

既往歴および家族歴の聴取では，既知の全身性炎症性疾患や関節症状を引き起こす可能性があるその他の病態を同定すべきである（5つ以上の関節における痛みの主な原因および4つ以下の関節における痛みの主な原因の各表を参照）。一部の全身性炎症性疾患は，特異的な遺伝的プロファイルをもつ家族に多くみられる。

身体診察は適度に完全であるべきであり，筋骨格系だけでなく全ての主要な器官系（例，皮膚および爪，眼，性器，粘膜表面，心臓，肺，腹部，鼻，頸部，リンパ節，および神経系）を評価する。バイタルサインを評価して，発熱がないか確認する。

頭部の診察では，眼の炎症の徴候（例，ぶどう膜炎，結膜炎）および鼻腔または口腔の病変に注意すべきである。皮膚を視診して，発疹および病変（例，斑状出血，皮膚潰瘍，乾癬局面，紫斑，頬部皮疹）がないか確認すべきである。また，リンパ節腫脹および脾腫がないかも評価する。

心肺の診察では，胸膜炎，心膜炎，または弁異常（例，雑音，心膜摩擦音，心音減弱，胸水と一致する両側肺底部の濁音）を示唆する徴候に注意すべきである。

性器診察では，あらゆる分泌物，潰瘍，または性感染症と一致するその他の所見に注意すべきである。

筋骨格系の診察では，関節組織の圧痛を関節周囲の圧痛またはその他の結合組織もしくは筋肉の圧痛から区別することから始めるべきである。関節の診察では，変形，紅斑，腫脹，または液貯留の視診から始め，その後，触診して関節液貯留，熱感，および圧痛点を確認する。他動および自動可動域を評価すべきである。関節の屈曲および/または進展でクレピタスを感じることがある。対側の健常な関節との比較が，より微妙な変化の検出に役立つことが多い。診察では，侵された関節の分布が対称的か非対称的かに注意すべきである。痛みのある関節はまた，屈曲および伸展なしに圧迫することもある。

関節周囲の構造も診察して，腱，滑液包，または靱帯の病変（滑液包の位置にある孤立した柔らかい腫脹［滑液包炎］，または腱付着部の圧痛点［腱炎］など）がないか確認すべきである。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 関節の熱感，腫脹，圧痛，および紅斑

• 関節外症状（例，発熱，振戦，発疹，悪寒，皮膚の局面または爪の点状陥凹，粘膜潰瘍，結膜炎，ぶどう膜炎，雑音，紫斑，体重減少）

最初に行う重要なことは，主に慎重な身体診察に基づき，痛みが関節，他の近接する構造（例，骨，腱，滑液包，筋肉），その両方（例，痛風の際），またはその他の構造のいずれから生じているかを判定することである。関節の片側のみ，または関節裂隙から離れた部位にある圧痛または腫脹は，関節外（例，腱または滑液包）の原因を示唆し，限局する関節裂隙の圧痛または比較的びまん性の関節病変は，関節内の原因を示唆する。屈曲および進展をさせずに関節を圧迫すると，腱炎または滑液包炎では特に痛みを生じることはないが，関節炎ではかなり強い痛みが生じる。関節の自動運動で悪化するが他動運動では悪化しない痛みは，腱炎または滑液包炎（関節外）を示していることがある；関節内の炎症は一般的に，関節の自動運動および他動運動の範囲を大きく制限する。

ほかに，関節に炎症が起こっているかどうかの判断が重要である。安静時および活動開始時の痛みは関節の炎症を示唆し，動かすと悪化し安静にすると軽快する痛みは機械的障害または非炎症性疾患（例，変形性関節症）を示唆する。熱感および紅斑の増大も炎症を示唆するが，これらの所見は感度が低いことが多いため，これらの所見がみられない場合でも炎症は除外されない。

長引く朝のこわばり，しばらくじっと動かないでいた後のこわばり（ゲル化現象），非外傷性の関節の腫脹，および発熱または意図しない体重減少の臨床所見は，関節を侵す全身性炎症性疾患を示唆する。びまん性で，漠然と表現され，炎症の徴候がなく筋筋膜の構造に影響を与える痛みは，線維筋痛症を示唆する。

罹患関節のパターンは診断の確定に役立つ。罹患関節の対称性も手がかりになりうる。関節リウマチでは病変が対称性である傾向があるが，非対称性の病変では，乾癬性関節炎，痛風，および反応性関節炎または腸炎性関節炎がより示唆される。

指関節の診察では以上のほかにも，関節リウマチと変形性関節症を鑑別する上で参考になる所見（関節リウマチと変形性関節症における手の特徴の相違の表を参照）や，他の疾患を示唆する所見（多関節の関節痛における示唆的な所見の表を参照）が得られることがある。

末梢関節炎がある場合の脊椎の痛みは血清反応陰性脊椎関節症（強直性脊椎炎，反応性関節炎，乾癬性関節炎，または腸炎性関節炎）を示唆するが，関節リウマチ（通常は頸椎の痛みを伴う）でも起こりうる。新たに発症した少関節炎に脊椎の痛みが加わると，同じ疾患の家族歴がある場合は，特に血清反応陰性脊椎関節症の可能性が高い。眼の充血および痛みならびに腰痛は強直性脊椎炎を示唆する。少関節炎を新たに発症した患者の尋常性乾癬の既往は乾癬性関節炎を強く示唆する。

次の検査が特に重要である：

• 関節穿刺

• 通常は赤血球沈降速度（赤沈）およびC反応性タンパク（CRP）

• 血清学的検査

• 慢性関節炎ではX線および/または超音波検査

新たな液貯留がある患者の大半で，感染症の除外および結晶の同定のために関節穿刺が必須である（関節穿刺を参照）。関節穿刺はまた，炎症性の病変と非炎症性の病変との鑑別にも役立つ。滑液の検査には，白血球数および白血球分画，グラム染色および培養，ならびに偏光を用いての結晶の顕微鏡検査などがある。滑液中に結晶を認めれば結晶誘発性関節炎が確定するが，感染の合併は除外されない。非炎症性の滑液（例，白血球数1000/μL［1 × 10⁹/L］未満）は，変形性関節症または外傷をより強く示唆する。出血性の液は関節血腫と一致する。感染性関節炎および結晶誘発性関節炎では，滑液の白血球数が非常に多い（例，50,000/μL［50 × 10⁹/L］超）ことがある。多関節炎を起こす全身性炎症性疾患では，滑液の白血球数が約1000～50,000/μL（1～50 × 10⁹/L）であることが最も多い。

病歴および診察に基づいて特定の診断が確定できない場合，追加検査が必要になる場合がある。赤沈およびC反応性タンパク（CRP）の検査は関節炎が炎症性かどうかの判定に役立つことがある。赤沈亢進およびC反応性タンパク（CRP）値の上昇は炎症を示唆するが非特異的である（特に高齢者において）。数値が炎症性の急性増悪（flare-up）の間は高く，急性増悪と急性増悪の間が正常であれば，所見はより特異的である。

全身性炎症性疾患の診断が臨床的に疑われた場合，抗核抗体，二本鎖DNA，リウマトイド因子，抗環状シトルリン化ペプチド抗体，および抗好中球細胞質抗体（ANCA）に関して行う支持的な血清学的検査が，診断を下す際に補助となることがある。特異的な検査の指示は，全身性エリテマトーデス，ANCA関連血管炎，または関節リウマチなどの具体的な診断を支持するためにのみ行うべきである。

関節炎が慢性の場合，典型的には関節損傷の徴候を検索するためにX線および/または超音波検査を行う。関節超音波検査にはX線と比較して多くの利点があり，具体的には関節周囲の滑液の良好な同定，診察中のスキャンによる腱や他の関節周囲構造の描出，関節穿刺や関節注射のためのガイドなどがある。

特異的な疾患を特定するためにその他の検査が必要になることがある（5つ以上の関節における痛みの主な原因および4つ以下の関節における痛みの主な原因の各表を参照）。