狭心症

患者毎の狭心症の特徴は予測可能であるのが通常であるため，いずれの変化（すなわち，安静時狭心症，新たに発症した狭心症，増悪していく狭心症）も重篤と考えるべきであり，とりわけ狭心症が重症（すなわち，Canadian Cardiovascular Society分類のクラス3または4）の場合は特に重要である。このような変化は不安定狭心症と呼ばれ，迅速な評価と治療が必要である。

冠動脈疾患患者（特に糖尿病患者）では，無症状の心筋虚血が生じることがある。無症候性心筋虚血はときに，負荷試験や24時間ホルター心電図検査の施行中に一過性かつ無症候性のST-T異常として明らかになることがある。核医学検査では，ときに身体的または精神的ストレスを負荷した際に無症候性の心筋虚血を記録できることがある。無症候性心筋虚血と狭心症が併存することもあるが，これらは異なる時間に発生する。予後は冠動脈疾患の重症度に依存する。

典型的な労作性症状がみられる場合は，心電図検査の適応となる。狭心症は安静により速やかに消失するため，負荷試験以外で発作中に心電図検査を施行できることはめったにない。

心電図検査が狭心症発作中に行われた場合，可逆的な以下の虚血性変化がみられる可能性が高い：

• T波とQRSベクトルの不一致

• ST低下（典型的）：

• ST上昇

• R波減高

• 心室内または脚伝導異常

• 不整脈（通常は心室性期外収縮）

典型的な狭心症の病歴を有する患者では，たとえ広範な3枝病変がある場合でも，非発作時の安静時心電図（および通常は左室機能）は約30％で正常となる。残り70％の患者の心電図では，過去の梗塞または肥大の所見か非特異的なST部分およびT波（ST-T）の異常が認められる。安静時心電図の異常のみでは，診断を確定することも除外することもできない。

負荷試験は以下を目的として必要になる：

• 診断を確定する

• 疾患の重症度を評価する

• 患者に適した運動量を判断する

• 予後予測の参考情報を得る

臨床診断あるいは暫定診断が不安定狭心症の場合，早期の負荷試験は禁忌である。

運動負荷心電図検査は，患者の安静時心電図所見が正常で，運動ができる場合に行われる。狭心症を示唆する胸部不快感がみられる男性では，負荷心電図検査の特異度は70％，感度は90％である。女性では感度は同程度であるが，特異度はより低く，55歳未満の女性では特に低い（70％未満）。しかしながら，女性は男性と比べて，冠動脈疾患がある場合に安静時心電図が異常となる可能性が高い（32％対23％）。運動負荷心電図検査は，感度は適度に高いが，重度の冠動脈疾患を（左主幹部または3枝病変でさえ）見逃すことがある。症状が典型的でない患者で負荷心電図が陰性となった場合は，通常，狭心症および冠動脈疾患は除外される；陽性の結果は冠動脈虚血を反映していることもあれば，そうでないこともあるため，さらなる検査が必要であることを意味する。

負荷心電図検査ではST変化の偽陽性がよくみられるため，安静時心電図が異常である場合には心筋イメージングによる負荷試験が行われる。運動または薬物負荷（例，ドブタミンまたはジピリダモールの注入）を選択できる。画像検査の選択肢には，負荷心エコー検査，単一光子放出型CT（SPECT）または陽電子放出断層撮影（PET）による心筋血流イメージング，負荷MRIなどがある。画像検査の選択は，各施設での利用可能性と経験に依存する。画像検査は左室機能および負荷に対する反応を調べるのに役立ち，虚血領域，梗塞領域，およびバイアビリティのある組織を同定し，リスクの高い心筋の部位および範囲を決定することができる。負荷心エコー検査では，虚血により誘発された僧帽弁逆流も検出できる。

冠動脈造影は冠動脈疾患の診断における標準検査であるが，必ずしも診断確定に必須というわけではない。その主な適応は，血行再建術（経皮的冠動脈インターベンション［PCI］または冠動脈バイパス術［CABG］）が考慮されている際に，冠動脈病変の位置を同定し，重症度を評価することである。労働上または生活習慣上の必要性（例，仕事またはスポーツ活動の中止）について助言する上で冠動脈の解剖の情報が必要である場合も，血管造影の適応となりうる。血管造影所見は冠動脈病変の血行動態上の重要性を直接的に示すものではないが，内腔の径が70％を超えて減少している場合は，その閉塞は生理学的に有意であると判定される。径の減少幅が70％未満であれば，攣縮または血栓症がない限り，狭心症は通常発生しない。

血管内超音波検査では冠動脈構造の画像が得られる。カテーテル先端に取り付けられた超音波プローブを血管造影時に冠動脈に挿入する。この検査からは，冠動脈の解剖に関する情報が他の検査より多く得られ，病変の性質が不明の場合，または疾患の見かけの重症度が症状の重症度と一致しない場合に適応となる。血管形成術と併用することにより，ステントの至適な留置を確実にする一助となる。

圧または流量センサー付きのガイドワイヤーを使用すれば，狭窄部の血流量を推定することができる。血流量は冠血流予備量比（FFR）として表されるが，これは正常な最大血流量に対する狭窄部の最大血流量の比である。これらの血流量の測定は，重症度に疑問のある病変（40～70％狭窄）がある患者で，血管形成またはCABGの必要性を評価する場合に最も有用である。FFRは1.0が正常とされ，0.75～0.8未満は心筋虚血との関連がみられる。FFRが0.8を上回る病変では，ステント留置術が有益となる可能性がやや低くなる。

安静時の画像検査により冠動脈を評価できる。

電子線CTでは，冠動脈プラーク内のカルシウムの量を検出できる。カルシウムスコアは，その後の冠動脈イベントのリスクとおおまかに比例する。しかしながら，有意な狭窄がない状況でカルシウムが存在する場合もあることから，カルシウムスコアは血管形成術またはCABGの必要性とは良好な相関を示さない。このため，American Heart Associationは，電子線CTによるスクリーニングは特定の患者集団のみに実施するべきであって，病歴および臨床データと組み合わせて死亡または非致死的心筋梗塞のリスクを推定する場合に最も有用になると推奨している(1)。そのような患者集団としては，動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の10年リスクの推定値が中程度（10～20％）である無症状の患者や，負荷試験の結果が不確かで症状を呈する患者などが考えられる。電子線CTは，救急診療部を受診し，非定型の症状がみられ，トロポニン値が正常で，血行動態的に有意な冠動脈疾患の可能性が低い患者において，有意な冠動脈疾患を除外する上で特に有用である。このような患者には外来診療として非侵襲的検査を施行することが可能である。

マルチスライスCTによる冠動脈造影は，冠動脈狭窄を正確に同定することが可能であり，いくつかの長所がある。この検査は非侵襲的で，冠動脈狭窄を高い精度で除外することが可能であり，ステントやバイパスグラフトの開存性を確認でき，心臓および冠静脈の解剖的構造を示すことができ，石灰化および非石灰化プラークの量を評価することができる。全ての有意な病変を併せた冠血流予備量比（FFR）の推定と病変毎の虚血の推定も可能である(2)。しかしながら，放射線被曝量が有意であり，心拍数65/分を超える患者，不整な心拍を呈する患者，妊娠中の女性には適していない。また，患者が検査中3～4回にわたり15～20秒間の息止めを行えなければならない。

マルチスライスCTによる冠動脈造影の適応は拡大を続けており，以下のものが含まれる：

• 症状のない高リスク患者，非典型的もしくは典型的な狭心症がみられるが運動負荷試験の結果が確定的でないか実施が不可能である患者，または心臓以外の大手術を施行する必要がある患者

• 侵襲的な冠動脈造影で主要冠動脈またはグラフトの位置を同定できなかった患者

心臓MRIは，多くの心臓および大血管異常を評価する上で貴重な手段である。いくつかの手法により冠動脈疾患の評価に使用でき，これにより冠動脈狭窄の直接的な視覚化，冠動脈血流量の評価，心筋灌流および代謝の評価，負荷時の壁運動異常の評価，梗塞心筋と生存心筋の比較評価などを行える。

心臓MRIの適応としては，心臓の構造および機能の評価や心筋バイアビリティの評価などがある。心臓MRI，特に負荷心筋パーフュージョンMRIおよび心筋血流定量解析は，冠動脈疾患が既知または疑われる患者における診断およびリスク評価にも適応となる場合がある。

1. 1.Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography.J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010.doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

2. 2.Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation 144:e368–e454, 2021.https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

狭心症治療の主な目標は以下の通りである：

• 急性症状を緩和する

• 虚血を予防または低減する

• 将来的な虚血イベントの発生を予防する

（冠動脈疾患に対する薬剤の表も参照のこと。）

急性発作中の症状緩和には，ニトログリセリンの舌下投与が最も効果的な薬物療法である。

ニトログリセリンは強力な平滑筋弛緩薬であり，血管拡張薬である。その主な作用部位は，末梢血管系（特に静脈系ないし容量血管系）と冠血管にある。重度の動脈硬化を来した血管でも，アテロームのない部分は拡張する可能性がある。ニトログリセリンは収縮期血圧を下げ，全身の静脈を拡張させるため，心筋酸素需要の主要な決定因子である心筋壁張力を低下させる。急性発作に対して，または労作前の予防用としてニトログリセリンを舌下投与する。通常は，劇的な軽快が1.5～3分以内にみられ，約5分で完全に軽快し，その状態が最大30分まで持続する。症状の軽快が不十分な場合は，4～5分毎に3回まで反復投与することができる。狭心症発作時に速やかに使用できるようにするため，ニトログリセリンの錠剤またはエアゾルスプレーを患者に常時携帯させるべきである。薬効が失われないようにするため，錠剤は遮光ガラス製の密閉容器に保存させるべきである。この薬剤はすぐに劣化するため，頻回に少量ずつ入手させるべきである。

虚血の予防には，以下の種類の薬剤が使用される：

• 抗血小板薬：冠動脈疾患と診断されているか冠動脈疾患の発生リスクが高い全ての患者

• β遮断薬：大半の患者（禁忌があるか耐えられない場合を除く）

• 長時間作用型硝酸薬：必要であれば

• カルシウム拮抗薬：必要であれば

抗血小板薬は血小板凝集を阻害する。アスピリンは血小板と不可逆的に結合し，さらにシクロオキシゲナーゼおよび血小板凝集を阻害する。その他の抗血小板薬（例，クロピドグレル，プラスグレル，チカグレロル）はアデノシン二リン酸による血小板凝集を阻害する。これらの薬剤は虚血イベント（心筋梗塞，突然死）のリスクを低減できるが，アスピリンと併用する場合に最も効果的となる。一方の薬剤に耐えられない患者には，もう一方を単剤で投与すべきである。

β遮断薬は症状を制限し，他の薬剤よりも梗塞および突然死の予防に優れている。β遮断薬は，心臓の交感神経刺激を遮断し，収縮期血圧，心拍数，収縮性，および心拍出量を低下させ，それにより心筋酸素需要を減少させ，運動耐容能を増大させる。β遮断薬は心室細動閾値も上昇させる。これらの薬剤には，大半の患者がよく耐えられる。多くのβ遮断薬が使用可能でかつ効果的である。用量は，徐脈または有害作用により制限されるまで，必要に応じて漸増する。β遮断薬に耐えられない患者には，陰性変時作用をもつカルシウム拮抗薬（例，ジルチアゼム，ベラパミル）を使用する。β遮断薬に耐えられない可能性が高い患者（例，喘息患者）には，おそらく投与前後に薬剤性気管支攣縮を検出する肺機能検査を施行することで，心選択性β遮断薬（例，ビソプロロール）を試験的に投与することができる。

β遮断薬を最大用量まで増量しても症状が持続する場合は，長時間作用型硝酸薬（経口または経皮）を使用する。狭心症発作が発生する時間帯を予測できる場合は，それをカバーするように硝酸薬を使用させる。経口の硝酸薬には，二硝酸イソソルビド（硝酸イソソルビド）と一硝酸イソソルビド（二硝酸イソソルビドの活性代謝物）などがある。これらは1～2時間以内に効果を発揮し，4～6時間持続する。一硝酸イソソルビドの徐放性製剤は有効性が1日中維持されるようである。経皮投与については，主に軟膏は不便で汚れの原因となるという理由から，ニトログリセリン軟膏は大部分がニトログリセリンの経皮パッチに取って代わられている。パッチからはニトログリセリンが徐々に放出されるため，作用が長時間持続する；運動耐容量はパッチ貼付から4時間で改善され，18～24時間後には低下する。硝酸薬は耐性が生じることがあり，特に血漿中濃度が一定に保たれる場合に生じやすい。心筋梗塞のリスクは早朝に最も高くなるため，午後や夕方早めによく狭心症を発症する患者でない限り，これらの時間帯は硝酸薬を休薬とするのが妥当である。ニトログリセリンの場合は，休薬時間は8～10時間で十分のようである。イソソルビドでは12時間の休薬が必要になることがある。一硝酸イソソルビドの徐放性製剤は，1日1回投与であれば，耐性は生じないようである。

硝酸薬の使用にもかかわらず症状が持続する場合や患者が硝酸薬に耐えられない場合は，カルシウム拮抗薬を使用することができる。カルシウム拮抗薬は，高血圧または冠攣縮もみられる場合に特に有用である。カルシウム拮抗薬は種類によって作用が異なる。ジヒドロピリジン系薬剤（例，ニフェジピン，アムロジピン，フェロジピン）は変時作用がなく，陰性変力作用には大きな差がみられる。短時間作用型のジヒドロピリジン系薬剤は，反射性頻脈を引き起こすことがあり，冠動脈疾患患者では死亡率の上昇と関連しており，安定狭心症の治療に単剤で使用してはならない。ジヒドロピリジン系薬剤の長時間作用型製剤は頻拍作用がより少なく，β遮断薬との併用で最もよく使用されている。長時間作用型ジヒドロピリジン系薬剤の中では，アムロジピンが最も陰性変力作用が弱く，左室収縮機能障害のある患者に使用できる。他の種類のカルシウム拮抗薬であるジルチアゼムとベラパミルは，陰性変時作用と陰性変力作用を有する。これらの薬剤は，β遮断薬に耐えられない患者や左室収縮機能が正常な喘息患者に単剤で使用できるが，左室収縮機能障害のある患者では心血管死亡率を上昇させる可能性がある。

ラノラジン（ranolazine）は，慢性狭心症の治療に使用可能なナトリウムチャネル遮断薬である。ラノラジン（ranolazine）はQTc延長を引き起こす可能性もあるため，他の狭心症治療薬による至適な治療を行っても症状が持続する患者のみに使用されるのが通常である。めまい，頭痛，便秘，および悪心が最も頻度の高い有害作用である。

イバブラジンは洞結節抑制薬であり，洞結節細胞にある特定の条件下で活性化されるチャネル（Ifチャネル）において内向きナトリウム/カリウム電流を阻害するため，収縮力を低下させることなく，心拍数を減少させる。β遮断薬を使用できない正常洞調律の慢性安定狭心症患者で対症療法として使用するか，β遮断薬のみではコントロール不良で心拍数が60/分を超えている患者でβ遮断薬と併用する。

薬物療法を行っても狭心症が持続し，生活の質が悪化している場合，または（血管造影で認めた）器質的病変から死亡リスクの上昇が想定される場合は，PCI（例，血管形成術，ステント留置術）またはCABGによる血行再建を考慮すべきである。PCIかCABGかの選択は，器質的病変の範囲および部位，外科医および医療施設の経験，そしてある程度は患者の希望に依存する(1)。

PCIは通常，解剖学的に適した状態にある1枝または2枝病変に対して選択されるが，3枝病変への施行例も増加してきている。長い病変や分岐部に近い病変はPCIに適さないことが多い。しかしながら，ステント技術の改善に伴い，より複雑な症例にもPCIが使用されるようになってきている。

CABGは選択された狭心症患者では非常に効果的である。糖尿病の患者とバイパス術が適した多枝病変がある患者では，PCIよりCABGの方が優れている。理想的な適応は，局所病変を有する重度の狭心症患者と，糖尿病患者である。約85％の患者で症状の完全な消失または劇的な軽快が得られる。運動負荷試験では，グラフトの開存と運動耐容能の改善との間に正の相関がみられるが，運動耐容能はときにグラフトが閉塞しても改善を維持することがある。

左主幹部病変を有する患者，3枝病変で左室機能が低下した患者，および2枝病変を有する一部の患者は，CABGにより生存期間が延長する。しかしながら，軽度または中等度の狭心症（CCSクラス1または2）患者と心室機能が良好な3枝病変の患者では，CABGによる生存期間の延長はごくわずかのようである。保護されていない（すなわち，左前下行枝または左回旋枝へのグラフトを行っていない）左主幹部狭窄に対してPCIが選択されることが増えてきており，1年時点での成績はCABDと同程度である。左前下行枝近位部病変を有する糖尿病患者ではPCIよりもCABGの方が長期成績が良好となることが，いくつかの研究で示されている。1枝病変の患者では，薬物療法，PCI，およびCABGのいずれでも成績は同様であるが，例外として左主幹部病変と左前下行枝近位部病変があり，これらには血行再建術が優れているようである。

1. 1.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006