胃腸炎の概要

米国における胃腸炎の最も一般的な原因はウイルスであり，大半のウイルス性胃腸炎は以下によって引き起こされている。

• ノロウイルス

• ロタウイルス

その他のウイルス性胃腸炎の大半は，アストロウイルスまたは腸管アデノウイルスによって引き起こされる。

アストロウイルスは年齢層を問わず感染しうるが，通常は乳幼児に感染する。感染は温帯気候では冬の数カ月間で最も多くみられ，熱帯地域では夏の数カ月間で多くみられる。糞口感染により発生する。潜伏期間は3～4日である。

アデノウイルスは，小児のウイルス性胃腸炎で4番目に多くみられる原因である。感染は1年中発生し，夏にわずかに増加する。主に2歳未満の小児が罹患する。伝播は糞口感染のほか，呼吸器飛沫によっても起こる。潜伏期間は3～10日である。

このウイルスは小腸の絨毛上皮細胞に感染する。その結果，水および電解質が腸管内腔に漏出するほか，ときに吸収不良のために腸管内に残存する炭水化物により浸透圧性下痢が起こることで，遅れて症状が悪化することもある。下痢は水様である。炎症性の下痢（赤痢）はまれであるが，便中の白血球と赤血球または肉眼的血便がみられる。

易感染性患者では，他のウイルス（例，サイトメガロウイルス，エンテロウイルス）も胃腸炎を引き起こす可能性がある。

最も頻度の高い細菌は以下のものである：

• Campylobacter属

• Clostridioides difficile

• 大腸菌（特に血清型O157:H7）

• Salmonella属

• Shigella属

• ブドウ球菌，ブドウ球菌食中毒を引き起こす

細菌性胃腸炎はウイルス性胃腸炎と比較して頻度が低い。細菌は複数の機序によって胃腸炎を引き起こす。

腸管粘膜に付着するものの侵入はしない特定の菌種（例，コレラ菌［Vibrio cholerae］，大腸菌［E. coli］の腸管毒素原性株）は，エンテロトキシンを産生する。それらの毒素は腸管での吸収を阻害するとともに，アデニル酸シクラーゼを刺激することによって電解質および水の分泌を引き起こし，結果として水様性下痢を来す。C. difficileも同様の毒素を産生する。

一部の細菌（例，黄色ブドウ球菌［Staphylococcus aureus］，セレウス菌［Bacillus cereus］，ウェルシュ菌［Clostridium perfringens］）は汚染食品中で外毒素を産生し，これが摂取される。外毒素は細菌感染なしで胃腸炎を引き起こすことができる。これらの毒素は一般に，汚染された食物の摂取後12時間以内に急性の悪心，嘔吐，および下痢を引き起こす。症状は36時間以内に軽減する。

小腸または結腸粘膜に侵入する他の細菌（例，Shigella属，Salmonella属，Campylobacter属，C. difficile，大腸菌の一部の亜型）が粘膜への侵入を起こすことで，潰瘍，出血，タンパク質を豊富に含む体液の滲出，ならびに電解質および水の分泌が生じることもある。こうした侵入の過程と結果は，細菌のエンテロトキシン産生の有無に関係なく生じうる。その結果生じた下痢には，この侵入と炎症の証拠を見ることができ，顕微鏡で観察すると白血球と赤血球がみられ，ときに肉眼的血便もみられる。

Salmonella属およびCampylobacter属細菌は，米国では下痢性疾患の一般的な起因菌となっている。どちらも加熱調理が不十分な家禽肉から感染することが最も多く，無殺菌牛乳から感染する可能性もある。Campylobacter属細菌はときに，下痢のあるイヌまたはネコから伝播する。Salmonella属細菌は，加熱調理の不十分な卵を摂取するか，爬虫類，鳥類，または両生類に触れることで感染することがある。

Shigella属細菌も米国における下痢の起因菌としてよくみられ，通常はヒトからヒトの経路で感染するが，食品を媒介した流行も起きている。志賀赤痢菌（Shigella dysenteriae）1型は，米国ではまれであるが(1)，志賀毒素を産生し，溶血性尿毒症症候群を引き起こすことがある。

大腸菌による胃腸炎は，いくつかの亜型の菌によって引き起こされる。疫学および臨床像はそれぞれの亜型で大きく異なる：

かつては，Clostridioides difficile感染症の発生は抗菌薬投与を受ける入院患者にほぼ限定されていた。しかしながら，2000年代後半に米国で強毒型NAP1株が出現したことに伴い，現在では多数の市中感染例が発生している。現在では，おそらくC. difficileが米国で最も頻度の高い下痢の起因菌である(2)。

ほかにもいくつかの細菌が胃腸炎を引き起こすが，米国ではその大半がまれである。腸炎エルシニア（Yersinia enterocolitic）は，右下腹部に痛みを引き起こすことがあるため，胃腸炎や虫垂炎に酷似した症候群を呈する可能性がある。加熱調理が不十分な豚肉，無殺菌牛乳，または汚染された水から感染する。いくつかのVibrio属細菌（例，腸炎ビブリオ［V. parahaemolyticus］）は，加熱調理が不十分な魚介類の摂取後に下痢を引き起こす。コレラ菌（V. cholerae）は，人々に清潔な飲用水や衛生的な排泄物処理が提供されていない地域において，脱水を伴う重度の下痢をときに引き起こし，特に自然災害の発生後や難民キャンプでの流行が懸念となっている。Listeria属細菌は，まれに食物を介した胃腸炎を引き起こすが，妊婦，新生児（新生児リステリア症を参照），または高齢者に血流感染症または髄膜炎を引き起こす場合の方が多い。Aeromonas属細菌は，汚染された淡水または汽水での水泳または飲水により感染する。生貝を摂取した患者または医療などの資源が少ない熱帯地域を旅行した患者では，Plesiomonas shigelloidesによる下痢が起こることがある。

1. 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers.Accessed May 12, 2023.

2. 2.Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults.Clin Infect Dis ciab549, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab549

医療などの資源が豊富な国で最も頻度の高い寄生虫は以下のものである：

• Giardia属

• Cryptosporidium属

特定の腸管寄生虫，特にランブル鞭毛虫（Giardia intestinalisまたはG. lamblia）は，腸管粘膜に付着して悪心，嘔吐，下痢，および全身倦怠感を引き起こす。ジアルジア症は，米国および世界中のあらゆる地域で発生している。感染は慢性化する可能性があり，吸収不良症候群を引き起こすことがある。感染は通常，ヒトからヒトへの伝播（しばしば託児所で発生する）または汚染された水や食物に含まれるシスト（嚢子）の摂取によって成立する。

Cryptosporidium parvumは，水様性下痢を引き起こし，ときに腹部痙攣，悪心，および嘔吐を伴うこともある。健常者では，この疾患は自然治癒し，約2週間続く。易感染状態の患者では，病態が重症化および長期化することがあり，大量の電解質と水分が失われる。Cryptosporidiumは通常，汚染された水を介して感染する。塩素では容易に死滅せず，米国ではレクリエーション活動中に感染する水系疾患の原因で最も頻度が高く，アウトブレイクの約4分の3を占めている。

クリプトスポリジウム症と類似した症状を引き起こす他の寄生虫として，Cyclospora cayetanensis，易感染性患者でのCystoisospora (Isospora) belli，微胞子虫と呼ばれる寄生虫の一群（例，Enterocytozoon bieneusi，Encephalitozoon intestinalis）などがある。赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）（アメーバ症を参照）は，医療などの資源が少なく衛生環境が不良な地域では亜急性血性下痢症の一般的な原因であるが，米国ではまれである。アメーバ症は，潰瘍性大腸炎に類似した潰瘍性の大腸炎を引き起こすことがあり，その診断が考慮される際にはアメーバ症を除外する必要がある。

ウイルス感染症の最も一般的な症状は水様性下痢であり，粘液便や血便はまれである。ノロウイルスおよびロタウイルス感染症に特異的な症状については，ノロウイルス胃腸炎およびロタウイルス胃腸炎を参照のこと。

アデノウイルス胃腸炎の特徴は，1～2週間続く下痢である。感染した乳児および小児では，軽度の嘔吐が起こることがあり，典型的には下痢発生から1～2日後に始まる。約50％の患者で微熱がみられる。呼吸器症状がみられる場合もある。症状は一般に軽度であるが，胃腸炎の他の原因ウイルスと比較して長期間持続することがある。

アストロウイルスは，軽症のロタウイルス感染症に類似した症候群を引き起こす。

サイトメガロウイルスは，易感染状態の患者で血性下痢を引き起こす可能性がある。

侵襲性感染症を引き起こす細菌（例，Shigella属，Salmonella属）は，発熱，極度の疲労，および血性下痢を引き起こす可能性が高い。

大腸菌（E. coli）O157:H7感染症は通常，1～2日間続く重度の腹部痙攣と水様性下痢に始まり，続いて血性下痢がみられる。発熱はないか，あっても微熱である。

C. difficileの感染による疾患スペクトラムは，軽度の腹部痙攣と粘液性の下痢から，重度の出血性大腸炎およびショックまでに及ぶ。

エンテロトキシンを産生する細菌（例，黄色ブドウ球菌［S. aureus］，セレウス菌［B. cereus］，ウェルシュ菌［C. perfringens］）は通常，水様性下痢を引き起こす。黄色ブドウ球菌（S. aureus）と一部の菌株のセレウス菌（B. cereus）は，主に嘔吐を引き起こす。

寄生虫感染症は典型的には亜急性下痢または慢性下痢を引き起こす。大半は非血性下痢を引き起こすが，例外として赤痢アメーバ（E. histolytica）はアメーバ赤痢を引き起こす（アメーバ症を参照）。下痢が持続する場合，疲労および体重減少が一般的にみられる。

便検査では，臨床所見に加えて，患者の病歴および疫学因子（例，免疫抑制，既知のアウトブレイクへの曝露，最近の旅行，最近の抗菌薬使用）から疑われる微生物種を参考にする。（American College of Gastroenterologyの成人における急性下痢症の診断，治療，および予防に関する2016年版診療ガイドラインも参照のこと。）症例は典型的には以下のように層別化される：

• 急性の水様性下痢

• 亜急性または慢性の水様性下痢

• 急性の炎症性下痢

これらの各カテゴリーで原因微生物を同定できるマルチプレックスPCR法のプラットフォームが用いられることが増えてきている(1)。しかしながら，この検査は高価であり，カテゴリーが臨床的に識別可能であったり，病状が自然に軽快に向かったりすることが多いため，通常は下痢の種類および持続期間に応じて特定の微生物に対象を絞って検査を行う方が費用対効果は高くなる。さらに，PCR検査を行っても抗菌薬感受性試験が可能になるわけではない。

急性の水様性下痢は，おそらくウイルス性であり，下痢が持続しない限り検査の適応はない。ロタウイルスおよび腸管アデノウイルス感染症は，便中のウイルス抗原を検出する市販の迅速アッセイを用いて診断できるが，これらの検査が適応となることはまれである。

亜急性および慢性の水様性下痢では，寄生虫の検査が必要であり，典型的には便の鏡検で虫卵および虫体を検索する。便抗原検査はGiardia属，Cryptosporidia属，および赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）に対して可能であり，便の鏡検より感度が高い。

肉眼的血便を伴わない急性の炎症性下痢は，便検査で白血球を認めることにより認識できる。典型的な腸内病原体（例，Salmonella属，Shigella属，Campylobacter属，大腸菌［E. coli］）に対する便培養を行うべきである。

肉眼的血便を伴う急性の炎症性下痢がみられた場合は，直ちに大腸菌（E. coli）O157:H7の特異的な検査も行うべきであり，アウトブレイクが判明している状況では非血性の下痢でも行うべきである。同菌は標準的な便培養培地では検出されないため，特異的な培養を要請しなければならない。代替法として，便中の志賀毒素を検出する迅速酵素活性測定が可能であり，陽性であれば大腸菌（E. coli）O157:H7または他の血清型の腸管出血性大腸菌（E. coli）の感染が示唆される。（注：米国で検出されるShigella属細菌は志賀毒素を産生しない。）しかしながら，迅速酵素活性測定は培養ほど感度が良好ではない。一部の医療機関では，志賀毒素の検出にPCR検査を用いている。

肉眼的な血性下痢がある成人には，さらなる評価のために内視鏡検査（S状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査）が必要になることがある。内視鏡検査の適応には，炎症性腸疾患の既往や易感染状態（サイトメガロウイルス大腸炎が疑われる場合）などのリスクがある患者が含まれる。大腸粘膜の外観は，アメーバ赤痢，細菌性赤痢，大腸菌（E. coli）O157:H7感染の診断に役立つことがあるが，潰瘍性大腸炎でも類似の病変が生じることがある。生検と培養が診断の助けになる。

抗菌薬の最近の使用歴またはC. difficile感染の他の危険因子（例，炎症性腸疾患，プロトンポンプ阻害薬の使用）を有する患者には，C. difficile毒素の便検査を行うべきであるが，現在ではC. difficile感染症の約25％は危険因子が同定されない患者で発生していることから，有意な病状を呈する患者には，たとえこれらの危険因子がなくとも，検査を行うべきである。C. difficile感染症の診断には，これまでA型およびB型毒素に対する酵素免疫測定法が用いられていた。しかしながら，いずれかのC. difficile毒素遺伝子またはその調節因子を標的とした核酸増幅検査は，より感度が高いことが示されており，現在では大半の症例で第1選択の診断検査となっている。

重篤感のある患者では，水分および酸塩基平衡の状態を評価するため，血清電解質，血中尿素窒素（BUN），およびクレアチニンを測定すべきである。

血算は特異度が低いが，好酸球増多から寄生虫感染症が示唆される場合がある。

大腸菌（E. coli）O157:H7感染患者では，症状の出現から約1週間後に腎機能検査および血算を施行すべきであり，これにより早期発症の溶血性尿毒症症候群を検出する。

1. 1.Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020.doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

1. 1.Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders.Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020.doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

抗菌薬の経験的治療は，一般には推奨されないが，旅行者下痢症の一部の症例とShigella属またはCampylobacter属細菌の感染が強く疑われる場合（例，既知の症例との接触がある）は除く。（同専門家委員会の旅行者下痢症の予防および治療に関する2017年版ガイドラインも参照のこと。）その他の場合には，便培養の結果が判明するまで抗菌薬を投与すべきではなく，特に小児は大腸菌（E. coli）O157:H7感染率が高く，投与すべきではない（抗菌薬は大腸菌［E. coli］O157:H7感染患者の溶血性尿毒症症候群のリスクを増加させる）。

細菌性胃腸炎が確認されている症例では，常に抗菌薬が必要とは限らない。抗菌薬はSalmonella属細菌には役に立たず，便中への排菌期間を延長させることがある。例外として，易感染性患者，新生児，およびサルモネラ（Salmonella）菌血症患者が挙げられる。抗菌薬は，中毒性胃腸炎（例，黄色ブドウ球菌［S. aureus］，セレウス菌［B. cereus］，ウェルシュ菌［C. perfringens］）にも無効である。抗菌薬のむやみな使用は薬剤耐性菌の出現を助長し，有害作用のリスクを高め，C. difficile感染症の可能性を高める。しかしながら，特定の感染症には抗菌薬が必要である（感染性胃腸炎に対する経口抗菌薬の抜粋の表を参照）。

C. difficile大腸炎の初期管理には，可能であれば原因の抗菌薬を中止することがある。C. difficile大腸炎の治療で選択すべき薬剤はバンコマイシンであり，メトロニダゾールより優れている。残念ながら，バンコマイシンの投与を受けた患者の約20％で再発が起きる。フィダキソマイシンは，バンコマイシンやメトロニダゾールより再発率がやや低い可能性がある。Infectious Diseases Society of America（IDSA）およびSociety for Healthcare Epidemiology of America（SHEA）の2021年版ガイドラインでは，C. difficile感染症の新規および再発症例に対する望ましい第1選択薬としてフィダキソマイシンが推奨されている(1)。

多くの医療施設がC. difficile大腸炎を複数回再発した患者に対して便微生物移植を行っている。この治療は安全かつ効果的であることが一般に示されているが，治療の質の管理，特に感染伝播に関して依然として問題が残されている（C. difficile関連下痢症の再発例の治療を参照）(2)。C. difficile感染症を再発した患者には，最新の便細菌叢移植療法を行うことができる(3)。

易感染状態にある患者のクリプトスポリジウム症には，ニタゾキサニド（nitazoxanide）の反復投与が役立つことがある。ジアルジア症の治療はメトロニダゾールまたはニタゾキサニド（nitazoxanide）による。

1. 1.Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab549

2. 2.Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection.J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020.doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

3. 3.Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023.doi: 10.14309/ajg.0000000000002195