ねんざとその他の軟部組織の損傷の概要

軟部組織の重大な損傷は、皮下出血（あざ）を引き起こします。

血栓の形成を予防する薬（抗凝固薬）を服用している人は、比較的軽い外傷でも大量に出血することがあります。

重度のねんざ（例、膝のねんざ）に見えるものが、自然に元の位置に戻った脱臼であることがまれにあります。このような脱臼によって動脈が損傷し、患部の腕や脚への血液供給が妨げられることがあります。血液の供給が阻害されても、損傷後の数時間は症状が現れないケースもあります。治療しなければ、そうした損傷によって腕や脚を失う可能性があります。

神経が伸ばされたり、打撲を受けたり、押しつぶされたり、断裂したりすることがあります。直接的な打撃によって、神経が打撲したり押しつぶされたりします。打撲よりも、押しつぶされた方が重い損傷につながります。神経の損傷により、損傷を受けたところより先の部位に、しびれのほか、ときにピリピリ感が生じることがあります。通常、こうした損傷は自然に治癒しますが、回復に要する期間は、損傷の重症度に応じて数週間から数カ月、または数年と様々です。断裂した神経は自然に治らないため、手術で修復する必要があるでしょう。神経の損傷は、完全には治癒しないこともあります。

例えば副子やギプスなどで関節を長期間動かないようにしておく（固定する）必要がある場合、関節が硬くなることがあります。膝、肘、肩の関節は特に損傷後に硬くなる可能性が高く、とりわけ高齢者で硬くなりがちです。

関節が硬くなるのを予防し、できるだけ正常な動きを維持するには、通常は理学療法が必要です。

重度のねんざでは、関節が不安定になることがあります。関節が不安定だと、生活に支障をきたすことがあり、変形性関節症のリスクが高まります。適切な治療を行うことが永続的な問題の予防に役立ちます。

まれに、腫れ（通常はギプスの下）はコンパートメント症候群の一因になるほど重度となることがあります。その腫れによって、付近の血管が圧迫されると、損傷した腕や脚への血流が妨げられます。その結果、組織に損傷や壊死が生じ、場合によってはその腕や脚を切断する必要が生じます。

医師は、患者（または目撃者）に何が起こったのか説明を求めます。しかし、当人がけがをしたときのことを思い出せない場合や、正確に説明できない場合もあります。損傷の発生状況が分かれば、医師が損傷の種類を判定する際の手がかりになります。例えば、当人がパチンまたはポンッなどという音がしたと報告した場合は、靱帯や腱の損傷（または骨折）が起きている可能性があります。医師は、損傷時に関節に力が加わった向きについても質問します。この情報は、どの靱帯や骨に損傷の可能性があるかを判定するために役立ちます。

医師はさらに、いつ痛み始めたかについても尋ねます。負傷した直後から痛みがある場合は、重度のねんざが起きている可能性があります。数時間から数日経った後に痛みが始まった場合は、たいてい軽度の損傷です。損傷の程度から想定される以上に痛みが強い場合や、負傷後の数時間にどんどん痛みが増してきた場合は、コンパートメント症候群が発生しているか、血流が妨げられているかもしれません。

医師はまた、過去のけがや腱が断裂するリスクを高める可能性がある薬（例えばコルチコステロイドや、シプロフロキサシンなどのフルオロキノロン系抗菌薬）の使用歴についても質問します。

身体診察では、以下の点を調べます（優先度の高い順）。

• 患部付近の血管に対する損傷の確認

• 患部付近の神経に対する損傷の確認

• 患部の診察と動きの評価

• 患部の上方と下方に位置する関節の診察

血管の損傷と血流障害の徴候がないか確認するために、医師は脈拍および皮膚の色と温度を調べます。血流が阻害されている場合（コンパートメント症候群などで起こります）、脈拍がなくなるか弱くなり、皮膚が青白く冷たくなることがあります。医師は血圧を測定します。多量の血が失われた人では通常、血圧は低下します。

神経の損傷がないか確認するために、医師は皮膚の感覚が正常かどうかも評価するとともに、チクチク、ピリピリする、しびれるといった異常な感覚がないかを患者に尋ねます。異常な感覚がある場合は、神経の損傷が疑われます。

医師はそっと患部に触れ、圧痛があるかどうかや、腱や筋肉に触れた感触に異常がないかを確認します。骨折や脱臼がある場合、医師は触れることで骨が分離していることや位置がずれていることが分かることがあります。腫れやあざの有無も調べます。さらに、けがをした部位を使うことができるか、体重をかけたり動かしたりすることができるかどうかを質問します。

医師は、関節に負荷がかかるように関節をゆっくり動かし安定性を検査します（負荷試験と呼ばれます）。関節に触れた感覚が非常に不安定な場合、医師は重度の靱帯の損傷（または脱臼）を疑います。ただし、骨折の可能性がある場合は、最初にX線検査を行い、関節を動かしても安全かどうかを確認します。

けがをした関節を動かしてみることは、医師が損傷の重症度を判定するために役立ちます。例えば、ねんざ（靱帯の断裂）の重症度を調べるときに、その部分の関節をどの程度動かすことができ、動かすとどのくらい痛むかに基づいて判定することができます。靱帯が部分的に断裂している場合は、関節を動かしたときに非常に強く痛みます。一方、完全に断裂していると、それほど痛みません。完全に断裂した靱帯は、関節を動かしても伸ばされないためです。通常、関節の可動域は、靱帯が断裂していないときより断裂しているときの方が広く、靱帯が部分的に断裂しているときより完全に断裂しているときの方が広範囲です。

腱は筋肉と骨をつないでいるため、医師は腱の損傷の重症度を判定するときに、その腱がつながっている筋肉を動かしてみることがよくあります。腱が完全に断裂していると、その腱がつながっている筋肉を動かしても、骨が動かないことがあります。例えば、アキレス腱（ふくらはぎの筋肉とかかとの骨をつなぐ腱）が完全に断裂すると、その下の足を動かすことができません。部分断裂は、ときに関節が正常に動くように見えるため、特定が難しい場合があります。

診察で、痛みを伴うと特定された関節の問題が検出されなければ、損傷が別の場所にある場合があります。こうした痛みは関連痛と呼ばれます。例えば、胸骨と鎖骨の間の関節が損傷すると、肩に痛みを感じることがあります。したがって、医師は常に、痛みのある関節より上または下に位置する関節に痛みがないかを調べます。

痛みや筋肉のけいれんのために診察ができない場合は、診察を行いやすくするために、鎮痛薬や筋弛緩薬を経口または注射で投与したり、患部に局所麻酔薬を注射したりすることがあります。あるいは、けいれんが止まるまで患部を固定することもあり、通常は数日間固定した後に診察を行います。

骨折や脱臼の可能性がないか確認し、軟部組織の損傷を特定するために画像検査を行います。具体的な検査としては以下のものがあります。

• 必要であればX線検査

• MRI検査

• ときにCT検査

X線検査は必ずしも必要ではありません。X線検査では、靱帯、腱、筋肉の損傷は描出されません。X線検査では骨（と損傷した関節周囲の体液）しか撮影されません。しかし、併存している可能性がある骨折と脱臼の有無を確認するためにX線検査が行われることもあります。さらにX線検査では、ねんざなどの軟部組織の損傷が疑われるような骨の位置の異常が示されることがあります。

X線検査が必要な場合、通常は少なくとも2つの角度から撮影されます。骨折している場合、2枚のX線画像によって骨の断片がどのように存在しているのか見ることができます。

MRI検査では、X線検査では通常確認できない軟部組織を撮影できます。そのため、MRI検査は腱、靱帯、軟骨、筋肉の損傷を見つけるために役立ちます。

軟部組織の損傷に伴う微細な骨折がないか確認するために、CT検査やMRI検査が行われることがあります。

軟部組織の損傷に伴う損傷の有無を調べるため、以下のようなその他の検査が行われる場合もあります。

• 損傷を受けた血管がないか調べる血管造影検査（動脈に造影剤を注射した後に行われるX線検査またはCT検査）

• 損傷した神経がないか調べる神経伝導検査

救急医療機関では、医師が即座の治療を必要とする損傷や、コンパートメント症候群などの重篤な合併症を引き起こすことがある損傷の有無を確認します。治療せずにいると、合併症が悪化し、痛みが強くなったり機能障害が起こったりする可能性が高くなります。

損傷部への血流を途絶えさせないために、動脈が細くて血流に影響を及ぼさない場合を除いて、損傷した動脈を手術で修復します。

切断された神経も手術で修復しますが、この手術は必要に応じて、負傷の数日後に延期することがあります。神経の打撲や損傷は、自然に治癒することがあります。

皮膚が破れている場合は、滅菌されたドレッシング材で傷を覆い、患者に破傷風予防のためのワクチンを接種し、感染症予防に抗菌薬を投与します。さらに、通常は局所麻酔で患部を麻痺させてから、傷を洗浄します。

深刻なけがの治療後は、必要に応じて症状の緩和と軟部組織の損傷の固定に重点が置かれます。

痛みの治療には、通常、アセトアミノフェンやオピオイド鎮痛薬を使用します。アスピリンや他の非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）は、アセトアミノフェンよりも効果が優れているわけではなく、場合によっては出血を悪化させることがあるため、通常は推奨されません。

PRICEとは、保護（protection）、安静（rest）、氷冷（ice）、圧迫（compression）、挙上（elevation）の頭文字をとった治療法です。損傷した筋肉や靱帯、腱の治療に用いられます。

保護は、元の損傷をより悪化させるけがの予防に役立ちます。一般的には、副子などの装具をつけます。

安静はそれ以上の損傷を防ぎ、治癒を早めるために役立ちます。患者は活動を控えて、患部に体重をかけず、損傷部を使用しないように過ごす必要があります。例えば、接触を伴うスポーツには参加しないようにし、必要であれば松葉杖を使用するべきです。

氷冷と圧迫は、腫れと痛みを最小限に抑えます。氷はビニール袋に入れるかタオルや布に包み、1回15～20分にわたって患部にあてます。最初の24～48時間はできるだけ頻繁に冷やします。損傷に対する圧迫は通常、弾性包帯で行います。

損傷のある腕または脚を挙上（上げておくこと）すると、損傷部から体液が排出され、腫れの軽減につながります。最初の2日間、患部のある腕や脚を心臓より高く上げておきます。

48時間が過ぎたら、定期的に1回15～20分、患部を温めるようにします（温熱パッドを使用するなど）。温めることで痛みが和らぎ、治癒が早まる場合があります。しかし、温熱や氷冷を行うことが最適かどうかは明らかになっておらず、最適な方法が人によって異なる可能性もあります。

腕や脚を動かさないようにする（固定する）と、周辺の組織に対するさらなる損傷が防がれ、痛みを軽減し治癒を助けます。損傷の両側に位置する関節が固定されます。

固定が長期に及ぶと（例えば、若い成人では数週間以上）、関節が硬くなり、こわばりが永続化することがあるほか、筋肉が短くなったり（拘縮の原因）、縮んだり（萎縮）することもあります。また、血栓が発生することもあります。こうした問題が急速に発生し、拘縮が永続化することがあります（通常は高齢者でみられる）。そのため、医師は損傷が治り次第すぐに、その部分を動かすよう高齢者に勧めます。さらに医師は、長期間動かさずにいる必要がある治療（床上安静やギプスの装着など）よりも、高齢者ができるだけ早く歩行を再開できる治療を選択する傾向があります。

固定が必要かどうかと、どの治療法を選択するかは、損傷の種類によって異なります。

腱の部分断裂が疑われる場合、または診断が確定的でない場合は、損傷した部位に副子をあてて固定し、腱の治癒を促します。重度の腱断裂は数日から数週間にわたって固定することがあり、ときにギプスを装着します。

軽度のねんざは、固定したとしても短期間です。たいていは、損傷した部位をできるだけ早くから動かすことが最適な治療法です。中等度のねんざは、多くの場合、つり包帯か副子で数日間固定します。重度のねんざや腱断裂は、数日から数週間にわたって固定することがあり、ときにギプスを装着します。ただし、重度のねんざの多くは、手術で修復しなければなりませんが、必ずしも固定するとは限りません。

ギプスは、通常、数週間にわたって固定しなければならない損傷に対して使用します。

ギプスで固定するときは、医師が患部を布で巻き、次に軟らかい綿素材のパッドをあてて、皮膚を圧迫や摩擦から保護します。この上に、石膏を付着させた綿包帯やグラスファイバーテープを濡らして巻き、このような包帯やテープは乾くと硬くなります。石膏はよく固まり、皮膚との間でこすれにくいため、骨片同士が分離している骨折の固定によく用いられます。グラスファイバー製のギプスは、より強く軽量で長持ちします。患部の腫れは1週間程度で引きます。その後、患部にぴったりと合うよう、石膏のギプスをグラスファイバーのギプスに交換することがあります。

ギプスを装着した患者は、その取り扱いについての特別な指示を受けます。ギプスを正しく取り扱わないと、問題が起こることがあります。例えば、ギプスを濡らし、その下の保護パッドまで湿らせてしまうと、完全に乾かないことがあります。その結果、皮膚がふやけて破れ、潰瘍ができることがあります。また、石膏ギプスは濡れると崩壊することがあり、そうなると患部の保護や固定ができなくなります。ほかにも、ギプスをなるべく心臓と同じ高さかそれより高く上げておくようにとの指示があります（特に最初の24～48時間に重要）。加えて、定期的に手の指を曲げ伸ばししたり、足の指を動かしたりする必要があります。これらの対策は、患部の腕や脚から血液を流し出す効果があり、腫れの予防につながります。

まれに、ギプスによって痛み、圧迫感、しびれが発生し、これらは持続するか徐々に悪化していくことがあります。そのような症状は、すぐに医師に伝えてください。 これらの症状は、床ずれ（褥瘡［じょくそう］）やコンパートメント症候群によって発生することがあります。その場合、病院でギプスを交換してもらうことが必要かもしれません。

市販のギプスカバー

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Image courtesy of Danielle Campagne, MD.

副子は一部のねんざなどの損傷を固定するために使用する固定具で、特に数日以内の固定に用いられます。副子をあてた状態で氷冷を行うことが可能で、ギプスを使用した場合よりも患部を動かすことができます。

副子は、石膏、グラスファイバー、またはアルミでできた細長い板で、弾性包帯やテープで固定して使用します。この器具は腕や脚の周囲を覆い尽くさないため、腫れが生じても膨らむ余地があります。そのため、副子を使用してもコンパートメント症候群の発生リスクは高まりません。いずれギプスを装着する損傷でも、最初に大体の腫れが引くまで副子で固定することがあります。

つり包帯は、それ自体がある程度のサポートになります。つり包帯は完全な固定が好ましくない場合に役立ちます。例えば、肩を完全に固定すると、場合によっては数日以内に、肩関節の周りの組織が硬くなり、肩を動かせなくなることがあります（凍結肩）。つり包帯は肩と肘の動きを制限しますが、手は動かすことができます。

固定帯は1枚の布または帯で、腕が外側に動かないよう、つり包帯と一緒に使用されます（特に夜間）。固定帯は患部を覆い、背中にも回して巻きます。

関節固定に用いられる一般的な技術

3度（非常に重度）のねんざや腱断裂の多くは、手術で修復する必要があります。

関節鏡視下手術が行われることもあります。この手術では、鉛筆ほどの太さの管状の機器を小さい切開口から関節に挿入します。主に膝の靱帯（膝のねんざ）や板状の軟骨（半月板）を修復するために行います。