不眠症と日中の過度の眠気

不眠症の最も一般的な原因は以下のものです。

• 望ましくない睡眠習慣（午後遅くや夜間にカフェイン入り飲料を飲む、深夜に運動をする、就寝・起床時刻が不規則であるなど）

• 精神障害（特に、うつ病、不安症、物質乱用など）

• その他の病気（心疾患、肺疾患、筋肉または骨の病気、慢性痛など）

• ストレス（入院や失業、家族の死によるものなど［適応障害性不眠症］）

• また夜眠れないと次の日に疲労が残ってしまうのではないかという過度の不安（精神生理性不眠症）

寝不足の分を取り戻そうと、遅くまで寝ていたり仮眠をとったりすると、翌日の晩にさらに眠りにくくなります。

日中の過度の眠気の最も一般的な原因は以下のものです。

• 眠る機会は十分あるにもかかわらず、十分な睡眠をとれない（睡眠不足症候群）

• 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（睡眠中に頻繁に呼吸が止まる重篤な病気）

• 様々な病気、特に精神障害、脳または神経の病気（脳炎、髄膜炎、脳腫瘍、ナルコレプシーなど）、筋肉または骨の病気

• 体内の睡眠-覚醒リズムを乱す病気（時差ぼけや交代勤務障害などの概日リズム障害）

主要な精神障害のほとんどは、不眠症と日中の過度の眠気を伴います。うつ病患者の約80％には日中の過度の眠気と不眠症があり、慢性不眠症患者の約40％には精神障害、通常はうつ病や不安症があります。

痛みまたは不快感を伴うあらゆる病気、特に動きによって痛みまたは不快感が悪化する病気があると、短時間ずつ目が覚めてしまうため、睡眠が妨げられます。

薬剤を長期間使用したり、使用を中止（離脱）したりすると、不眠症や日中の過度の眠気が起こることがあります。

精神に作用する薬剤（向精神薬）の多くは、睡眠中に異常な動きを誘発し、睡眠を妨げます。不眠症の治療に一般的に用いられる鎮静薬は、易怒性や無関心をもたらし、覚醒レベルを低下させます。鎮静薬を2～3日以上使用した後に中止すると、もとの睡眠症状が突然悪化することがあります。

ときに、原因が睡眠障害である場合もあります。

中枢性または閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、多くの場合、患者が不眠症、あるいは睡眠の妨げや眠ってもすっきりしないなどの症状を訴えたときに、初めて特定されます。この病気は、別の病気（心疾患など）がある人、または特定の薬剤を使用している人に起こることもあります。中枢性または閉塞性睡眠時無呼吸症候群では、夜の間中、呼吸が浅くなり、呼吸が何度も止まります。

ナルコレプシーは、日中の過度の眠気や、通常起きている時間帯に自分では制御できない眠気が繰り返し起こることを特徴とする睡眠障害で、突然の一時的な筋力低下（情動脱力発作）を伴います。

周期性四肢運動障害では、睡眠中に何度も脚がぴくついたり蹴るように動いたりして、睡眠が中断されます。その結果、日中に眠くなります。周期性四肢運動障害の患者は一般に、睡眠中の脚の動きにも、その後に短時間目が覚めたことにも、気づいていません。

レストレスレッグス症候群は、じっと座っているときや横になっているときに、脚や（頻度は下がりますが）腕を動かさずにはいられないような衝動に駆られるため、なかなか寝つけず、途中ですぐに目が覚めてしまう病気です。通常、患者は腕や脚に虫が這うような感覚を覚えます。

以下の症状には注意が必要です。

• 運転中またはその他の危険な状況で眠り込んでしまう

• しばしば、予兆なく眠りに落ちる

• 睡眠中に呼吸が止まったり、喘ぎや息詰まりで目が覚める（ベッドパートナーの証言によるもの）

• 睡眠中に乱暴な動きをしたり、けがをしたり、他者にけがをさせる

• 睡眠時遊行症

• 常に変動する（不安定な）心疾患または肺疾患

• 筋力低下の発作（情動脱力発作）

• 最近の脳卒中

警戒すべき徴候がみられる人や、睡眠に関連する症状が日常生活に支障をきたしている人は、早めに医師の診察を受ける必要があります。

健康な人に睡眠に関連する症状が短期間（1～2週間未満）みられたものの、警戒すべき徴候がない場合、睡眠の改善に役立つ行動の修正を試してみるとよいでしょう。およそ1週間試して効果がなければ、医師の診察を受けてください。

医師は、以下の点について質問します。

• 睡眠パターン

• 就寝時刻前後の習慣

• 薬剤の使用（レクリエーショナルドラッグ［娯楽目的で使用される薬物］を含みます）

• その他の物質の使用（アルコール［飲酒］、カフェイン、タバコ［喫煙］を含みます）

• ストレスの程度

• 病歴（睡眠の妨げとなる病気など）

• 身体活動のレベル

睡眠の妨げとなる病気には、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、喘息、心不全、甲状腺機能亢進症（甲状腺の活動が過剰になった状態）、胃食道逆流症、痛みを伴う疾患（関節リウマチなど）、尿失禁や頻尿を引き起こす病気、脳、脊髄、末梢神経の病気（特に運動障害）などがあります。

睡眠日誌をつけるよう指示されることもあります。睡眠日誌には、就寝時刻と起床時刻（夜間に覚醒した時刻を含みます）、仮眠をしたかどうか、睡眠に関する問題など、睡眠習慣を詳しく記録します。医師が不眠症の診断を検討する際は、人によって必要な睡眠時間が異なることを考慮します。

日中の過度の眠気がある場合、質問票への回答を医師から求められることがあり、これは、様々な状況で眠り込んでしまうことがどの程度あるかを調べるための質問票です。医師は、患者のベッドパートナーに対して、患者の睡眠中の異常（いびきや呼吸の停止など）について質問することもあります。

身体診察を行い、不眠症または日中の過度の眠気の原因になる病気（特に閉塞性睡眠時無呼吸症候群）がないかを調べます。

症状から、望ましくない睡眠習慣、ストレス、交代勤務障害、またはレストレスレッグス症候群（入眠直前または睡眠中に脚や腕を動かしたくなる抗いがたい衝動）が疑われる場合、検査は不要です。

医師はときに、患者を睡眠障害の専門家に紹介し、睡眠検査室での評価を依頼することがあります。患者を紹介する理由には以下のものがあります。

• 診断がはっきりしない

• 特定の病気の疑い（睡眠時無呼吸症候群、けいれん性疾患、ナルコレプシー、周期性四肢運動障害）

• 不眠症または日中の過度の眠気を是正する基本的対策（睡眠を改善するための行動修正、短期間の睡眠補助薬の使用）を行っても、症状が持続する

• 警戒すべき徴候のほか、悪夢、睡眠中の脚または腕のぴくつきなどの症状

• 睡眠補助薬への依存

睡眠検査室では、睡眠ポリグラフ検査を行うとともに、睡眠中に異常な動きがないかを一晩かけて観察します。ビデオ録画が行われる場合もあります。ときに、ほかの検査が行われることもあります。

通常、睡眠ポリグラフ検査は一晩かけて睡眠検査室で行われますが、睡眠検査室は病院や診療所にある場合もあれば、ホテルの部屋や、ベッド、浴室、モニタリング装置の備わった他の施設を用いる場合もあります。電極を頭皮や顔に貼り付け、脳の電気的活動（脳波）と眼球の動きを記録します。この電極は痛くありません。これらの記録から、睡眠段階に関する情報が得られます。心拍数（心電図検査）、筋肉の活動（筋電図検査）、呼吸を記録するため、体のほかの部位にも電極がつけられます。指または耳たぶに痛みを伴わないクリップを取り付け、血液中の酸素レベルを記録します。睡眠ポリグラフ検査では、呼吸障害（閉塞性または中枢性睡眠時無呼吸症候群など）、けいれん性疾患、ナルコレプシー、周期性四肢運動障害、睡眠中の異常な動きや行動（睡眠時随伴症）を発見できます。今では一般に、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断のために自宅で睡眠ポリグラフ検査が行われますが、他の睡眠障害の診断には適応がありません。

睡眠潜時反復検査によって、身体的な疲労と日中の過度の眠気を区別し、ナルコレプシーがないかを確認します。患者は1日睡眠検査室で過ごします。2時間おきに5回仮眠をとる機会が与えられます。暗い部屋で横になり、仮眠をとるよう指示されます。この検査の一環として、睡眠ポリグラフ検査を行うことで、睡眠に入るまでにかかる時間（睡眠潜時）を測定します。睡眠ポリグラフ検査により、眠りについた時刻を記録し、睡眠段階をモニタリングします。

覚醒維持検査は、静かな部屋に座ったまま患者がどれくらいの間起きたままでいられるかを調べる検査です。この検査は、日中の眠気の重症度を判定し、患者が日常的な活動（運転など）を安全に行えるかを判断する上で有用です。

日中の過度の眠気のある患者の症状や身体診察の結果から、他の病気が疑われる場合は、心臓、肺、肝臓を評価する検査が行われることもあります。

睡眠衛生では、睡眠の改善に役立つ行動修正に重点を置きます。具体的には、ベッドで過ごす時間の制限、規則的な睡眠/覚醒スケジュールの確立、就寝前にリラックスするための行為（読書や温かい入浴など）などを行います。ベッドで過ごす時間を制限するのは、夜中に長時間目が覚めた状態でいるのを避けるためです。

認知行動療法は、睡眠障害に関する専門の訓練を受けた心理士によって行われ、不眠症が普段の活動に支障をきたしている人や、睡眠を改善するための行動修正（良好な睡眠衛生）だけでは効果がなかった人に役立つ可能性があります。認知行動療法では一般に、4～8回の個人またはグループのセッションが行われますが、インターネットや電話を介して遠隔で行うこともできます。この治療法の効果は治療終了後も長期間続きます。

療法士は、睡眠を改善するために行動を変える手助けをします。療法士の勧めにより、患者は睡眠日誌をつけます。日誌には、睡眠の質や長さを記録するほか、睡眠の妨げとなった可能性のある行動（夜遅くの食事または運動、アルコールまたはカフェインの摂取、不安、眠ろうとしているときに考えごとをやめられないなど）についても記録します。

療法士は、患者が眠れないのに眠ろうと努力してベッドで横になっている時間が少なくなるように、ベッドで過ごす時間を制限することを勧めます。

認知行動療法は、患者が自らの問題を理解し、望ましくない睡眠習慣を修正し、睡眠の助けにならない考えごと（眠れないことへの心配や次の日の予定についての心配など）をやめるのに役立ちます。認知行動療法では、リラクゼーション訓練の一環として、視覚的イメージ、段階的筋弛緩法、呼吸訓練なども活用されます。

睡眠障害が日常生活に支障をきたし、健康感が損なわれている場合は、2～3週間を限度として、必要に応じて処方薬の睡眠補助薬（睡眠薬や睡眠導入剤などとも呼ばれます）を服用するのが助けになることがあります。

睡眠補助薬として最もよく使用されているのが、鎮静薬と抗不安薬です。

ほとんどの睡眠補助薬は、問題を起こす可能性があるため、処方せんが必要です。

• 有効性の喪失：体が睡眠補助薬に慣れると、有効性が失われることがあります。これを耐性と呼びます。

• 離脱症状：睡眠補助薬を2～3日以上服用した後に突然中止すると、もともとの睡眠症状が悪化し（反跳性不眠）、不安が増大することがあります。したがって医師は、薬剤の使用を中止するとき、数週間かけて徐々に用量を減らすよう勧めます。

• 習慣性と依存の可能性：特定の睡眠補助薬を2～3日以上服用すると、それなしでは眠れないと感じるようになることがあります。薬剤の使用を中止すると、不安、神経質、短気になったり、不隠な夢を見たりすることがあります。

• 過剰摂取の可能性：旧型の一部の睡眠補助薬は、推奨用量より多く服用した場合、錯乱やせん妄を生じる、呼吸が危険なほど遅くなる、脈が弱くなる、爪と唇が青くなるなどの副作用をもたらす可能性があり、死に至ることすらあります。

• 重篤な副作用：大半の睡眠補助薬は、呼吸機能を調整している脳領域を抑制する傾向があるため、特に高齢者や呼吸器系に問題がある人では、たとえ推奨用量で服用しても危険があります。薬剤によっては、昼間の覚醒レベルが低下し、車の運転や機械操作に危険が伴うことがあります。日中の眠気を催し呼吸を抑制する薬剤（アルコール、オピオイド［麻薬］、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬など）と睡眠補助薬を併用する場合は、特に危険です。これらの複合作用は、さらに危険です。特に、睡眠補助薬を推奨用量より多く服用した場合や、アルコールと一緒に服用した場合は、まれではあるものの、寝ながら歩いたり、車を運転したりしてしまうことがあり、重度のアレルギー反応が起こることも知られています。睡眠補助薬はまた、夜間の転倒リスクを高めます。

ベンゾジアゼピン系薬剤は、最もよく使用される睡眠補助薬です。ベンゾジアゼピン系薬剤には、効果の比較的長いもの（フルラゼパムなど）とそうでないもの（テマゼパム［temazepam］、トリアゾラムなど）とがあります。医師は、高齢者には長時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤を処方しないようにします。高齢者は、体内で薬剤を代謝して体外に排出する能力が若い人ほど高くないため、これらの薬剤を服用すると、日中の眠気、話し方が不明瞭になる、転倒、ときに錯乱などの問題が起きる可能性があるからです。

その他の有用な睡眠補助薬として、ベンゾジアゼピン系薬剤ではありませんが、ベンゾジアゼピン系薬剤と同じ脳領域に作用を及ぼすものがあります。これらの薬剤（エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデム）は大部分のベンゾジアゼピン系薬剤より作用時間が短く、日中の眠気が生じにくくなっています。ゾルピデムには長時間作用型（徐放性）や、超短時間作用型（低用量）の剤形もあります。

ラメルテオンは新しい睡眠補助薬で、作用時間の短い上記の薬剤と同じ長所があります。それに加えて、効果を失わず、離脱症状も起こさずに、ベンゾジアゼピン系薬剤より長い期間使用することができます。習慣性がなく、過剰摂取の傾向もないようです。しかし、多くの人では効果がありません。ラメルテオンは、メラトニン（睡眠を促すホルモン）と同じ脳領域に作用しますが、そのためメラトニン受容体作動薬と呼ばれています。

比較的新しい3つの薬剤（ダリドレキサント、レンボレキサント、スボレキサント）が不眠症の治療に使用できます。これらは入眠を促し、睡眠を維持するのに役立ちます。これらの薬剤は、睡眠のコントロールに関与する脳内のオレキシン受容体を遮断します。そのため、オレキシン受容体遮断薬（拮抗薬）と呼ばれています。1日1回、就寝直前に服用します。ただし、これらの薬剤は不眠症の治療に非常に効果的というわけではありません。最もよくみられる副作用は眠気です。

処方せんなしで購入できる（市販薬の）睡眠補助薬には、抗ヒスタミン薬（ドキシラミン［doxylamine］やジフェンヒドラミンなど）を含有するものがあります。しかし、抗ヒスタミン薬を含有する薬剤を不眠症の治療に使用するべきではありません。抗ヒスタミン薬により、日中の眠気のほか、ときに神経過敏、興奮、排尿困難、転倒、錯乱などの重大な副作用がみられることがあり、特に高齢者で多くみられます。

メラトニンは、睡眠を促し、睡眠-覚醒リズムを調整するホルモンです。これを不眠症の治療に使用することができます。就寝時刻と起床時刻が常に遅い（例えば、午前3時に寝て、午前10時以降に起きるなど）こと（睡眠相後退症候群）による問題には、効果的な可能性があります。効果を得るためには、体が本来このホルモンを分泌する時間帯（ほとんどの人では夕方早く）にメラトニンを服用する必要があります。不眠症に対するメラトニンの使用については意見が割れていますが、副作用がほとんどないため安全に使用できます。副作用には、頭痛、めまい、吐き気、眠気などがあります。メラトニンは短期間（長くても2～3週間）の使用では効果が得られる可能性がありますが、長期にわたり使用した場合の効果は分かっていません。また、メラトニン製剤は規制の対象になっていないため、純度や成分を確認することができません。メラトニンは医師の監督下で使用するべきです。

マリファナ（大麻）には、以下のような多くの化学物質が含まれています。

• CBD（カンナビジオール）：眠気を引き起こすが、多幸感はもたらさない

• THC（テトラヒドロカンナビノール）：多幸感をもたらし、痛みや吐き気を軽減し、睡眠段階に影響を及ぼす

• CBN（カンナビノール）：眠気を引き起こし、痛みを緩和し、食欲を増進させる

ドロナビノール（dronabinol）は、がんに対する化学療法に関連した吐き気と嘔吐の軽減や、エイズ患者の食欲増進を目的として使用される合成物質です。

このほかにも、スカルキャップやセイヨウカノコソウなど多数の薬用ハーブや栄養補助食品が健康食品として販売されていますが、睡眠に対する効果と副作用はよく分かっていません。

一部の抗うつ薬（パロキセチン、トラゾドン、トリミプラミン）は、うつ病の治療時よりも低用量で使用すると、不眠を緩和し、早朝覚醒を予防する効果があります。これらの薬剤は、うつ病でない人が、他の睡眠薬の副作用に耐えられないというまれなケースで使用されることがあります。しかし、日中の眠気などの副作用があり、特に高齢者では問題となることがあります。

ドキセピンは、高用量では抗うつ薬として用いられますが、低用量で使用した場合、睡眠薬として効果的な場合があります。